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Bulletin sur le droit de la santé
Juin 2006 Fasken Martineau DuMoulin S.E.N.C.R.L., s.r.l.
L’après Chaoulli… le projet de loi no 33 ouvre la porte aux cliniques privées
et à l’assurance privée au Québec
Sylvie Bourdeau, Montréal
Le gouvernement du Québec a présenté, le 15 juin
2006, son projet de loi fort attendu sur le système de
santé québécois : le projet de loi no 33, intitulé la Loi
modifiant la Loi sur les services de santé et les
services sociaux et d’autres dispositions législatives.
Ce projet de loi fait suite à une importante
polémique sur le système de santé au Québec.
Essentiellement, le projet de loi reprend les grandes
lignes du document de consultation publié en février
2006 par le gouvernement du Québec, intitulé
Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de
qualité. Le gouvernement réitère son engagement
visant à solidifier le système de santé public, tout en
permettant à l’assurance privée d’y jouer un rôle
complémentaire limité. L’objectif premier du
gouvernement demeure donc l’amélioration du
système de santé québécois, afin de garantir un accès
aux services reposant sur les besoins des gens et non
sur leur capacité de payer.
L’historique du projet de loi
Ce projet de loi fait suite à une importante décision
rendue par la Cour suprême du Canada en juin
2005 : l’arrêt Chaoulli1. Dans cette décision, les
quatre juges majoritaires ont décidé que
l'interdiction de souscrire à une assurance maladie
privée menace directement le droit à la vie et à la
1 Chaoulli c. Québec (Procureur général), [2005] 1
R.C.S. 791.
sécurité des patients, allant ainsi à l’encontre de la
Charte québécoise des droits et des libertés de la
personne2. Selon eux, les délais inhérents aux listes
d'attente dans le système public augmentent la
souffrance de certains patients, peuvent rendre leurs
blessures irrémédiables, voire entraîner leur mort. La
Cour suprême a donc invalidé deux dispositions de
lois québécoises, soit l’article 11 de la Loi sur
l’assurance hospitalisation3 et l’article 15 de la Loi
sur l’assurance maladie4 qui interdisaient la
souscription à de telles assurances privées. Selon
madame la juge Deschamps, la prohibition de l’offre
de soins par des intervenants privés n’est pas
nécessaire pour garantir l’intégrité du système public
et ne constitue pas une mesure minimale justifiant
l’atteinte aux droits.
De surcroît, trois des quatre juges majoritaires ont
statué que ces dispositions violent également les
droits à la vie et à la sécurité garantis par la Charte
canadienne des droits et libertés5.
Afin de répondre à cette décision, le 16 février 2006,
le Premier ministre du Québec et le ministre de la
Santé et des Services sociaux ont déposé un
2 Charte des droits et libertés de la personne, L.R.Q.,
c. C-12, art. 1.
3 Loi sur l’assurance hospitalisation, L.R.Q. c. A-28.
4 Loi sur l’assurance maladie, L.R.Q. c. A-29.
5 Charte canadienne des droits et libertés, partie I de la
Loi constitutionnelle de 1982, constituant l’annexe B
de la Loi de 1982 sur le Canada (R.-U.), 1982, c. 11,
art. 7.

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document de consultation intitulé Garantir l’accès :
un défi d’équité, d’efficience et de qualité. C’est
suite aux consultations publiques qui ont eu lieu au
printemps 2006, auxquelles ont participé près de
140 groupes ou individus, qu’a été rédigé le projet
de loi 33.
L’objectif du projet de loi : l’amélioration
de l’accès aux soins
Tel qu’il était prévu dans le document de
consultation, le projet de loi instaure un mécanisme
de garantie d’accès à certains soins spécialisés. Il
vise à la fois la création de mécanismes de gestion
centralisés et la garantie que les usagers recevront
des services médicaux spécialisés à l’intérieur de
certains délais.
La gestion des listes d’attente
Quant à l’aspect des mécanismes de gestion, le
projet de loi prévoit l’obligation pour chaque centre
hospitalier de mettre en place un mécanisme central
de gestion de l’accès aux services spécialisés de ses
divers départements cliniques. Ainsi, chaque centre
hospitalier aura la responsabilité de gérer ses propres
listes d’attente. Le mécanisme central de gestion
devra notamment préciser les règles à suivre pour
inscrire un patient sur la liste d’accès aux services
spécialisés de tout département, de même que les
modalités de détermination et de communication au
patient de la date prévisible où il recevra les soins.
Ce mécanisme devra être instauré après consultation
des chefs de départements cliniques visés et du
conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de
l’établissement. Chaque centre hospitalier devra
également désigner une personne responsable qui
verra à ce que chaque chef de département clinique
visé s’assure, au sein de son département, du bon
fonctionnement du mécanisme de gestion des listes
d’attente. En outre, un rapport devra être fait par le
directeur général au conseil d’administration de
l’établissement, lors de chaque séance régulière, sur
l’efficacité du mécanisme central de gestion des
listes d’attente et, entre autres, quant au temps
d’attente pour les patients entre le moment de leur
inscription sur la liste d’attente et celui de
l’obtention des soins qu’il requiert.
Les délais
En regard du deuxième aspect, soit la garantie de
recevoir des services spécialisés à l’intérieur de
certains délais, le ministre de la Santé et des Services
sociaux pourra, s’il estime que le temps d’attente
pour obtenir un service médical spécialisé dans une
région ou dans l’ensemble du Québec est
déraisonnable ou sur le point de le devenir, prendre
des mesures nécessaires pour que soient mis en place
des mécanismes particuliers d’accès aux soins à
l’intérieur d’un délai jugé raisonnable. Il devra, au
préalable, avoir obtenu l’autorisation du
gouvernement. Ces mesures que pourra prescrire le
ministre pourront inclure l’obligation pour un
établissement de modifier les modalités de
fonctionnement du mécanisme de gestion des listes
d’attente dont nous avons traité précédemment, ou
encore la nécessité pour les agences de revoir les
corridors de services disponibles au patient de
manière à faciliter l’accès au traitement spécialisé en
question.
Finalement, dans le cas où un patient ne pourra
obtenir de l’établissement dans le délai raisonnable
établi par le ministre, les soins qu’il requiert, le
responsable du mécanisme de gestion des listes
d’attente d’un centre hospitalier devra en aviser le
directeur des services professionnels qui, à son tour,
devra proposer une offre alternative de soins au
patient dans le réseau. Le ministre pourra aussi
assumer le coût de tout service obtenu
conformément à ses directives dans un centre
médical spécialisé (dont nous traitons ci-après) ou
même à l’extérieur du Québec.
Fait intéressant, le délai de six mois mis de l’avant
lors de la consultation publique en référence aux

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chirurgies électives ciblées en orthopédie et
ophtalmologie ne figure pas de façon expresse dans
le nouveau projet de loi. Le tout est maintenant
laissé à la discrétion du ministre, qui devra toutefois
tenir compte des standards d’accès généralement
reconnus lors de son évaluation.
Le centre médical spécialisé
Le projet de loi prévoit aussi la création d’un régime
juridique d’exercice d’activités médicales dans un
centre médical spécialisé. Cependant, les services
que pourra dispenser un tel centre sont limités. En
effet, le projet de loi définit le centre médical
spécialisé comme étant un endroit, à l’extérieur d’un
établissement hospitalier, où peuvent être dispensés
tous les services médicaux nécessaires pour effectuer
soit une arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou
du genou, une extraction de la cataracte avec
implantation d’une lentille intra-oculaire ou tout
autre traitement spécialisé déterminé par règlement
du ministre, après consultation auprès du Collège
des médecins. Tel que nous le verrons plus loin,
cette énumération limitative correspond aux services
spécialisés couverts par l’ouverture qui est faite à
l’assurance privée en matière de santé.
Lorsque le ministre voudra enrichir cette liste et y
ajouter un autre traitement spécialisé, il devra entre
autres tenir compte des risques associés au
traitement, de l’importance du personnel et de
l’équipement nécessaire pour le dispenser, du type
d’anesthésie utilisée en plus de la durée
d’hébergement habituellement requise.
Un centre médical spécialisé ne pourra être exploité
que selon deux options : (i) soit que les médecins qui
y exerceront seront exclusivement des médecins
soumis à l’application du régime public d’assurance
maladie ou (ii) soit que les médecins qui y
travailleront seront exclusivement des médecins non
participants au régime public6. Ainsi, un centre
médical spécialisé ne pourra être exploité en partie
par l’intermédiaire de médecins soumis au régime
public et par d’autres, non participants.
Dans le cas où le centre médical spécialisé n’agit
que par l’intermédiaire de médecins
non-participants, tous les services préopératoires et
postopératoires normalement associés à la chirurgie
ou au traitement doivent être offerts, de même que
tous les services de réadaptation et de soutien à
domicile.
Le ministre pourra également, s’il estime que la
qualité ou la suffisance de services médicaux offerts
au Québec serait affectée par une augmentation du
nombre de professionnels non participants,
suspendre la possibilité pour certains de devenir des
médecins non participants. Une telle suspension ne
pourra excéder deux ans, mais pourra être prolongée
pour une même période. Le gouvernement espère
ainsi limiter les déplacements de médecins du
secteur public au secteur privé. Le projet prévoit
également, en vue de répondre à certaines situations
délicates auxquelles le ministre actuel a dû répondre,
qu’une autorisation du ministre sera nécessaire pour
qu’un établissement public ou privé conventionné
puisse louer des installations à des professionnels
non participants ou pour leur en permettre
l’utilisation. Aucune disposition législative ne
confère actuellement de pouvoir au ministre à cet
égard.
6 Un médecin non participant au régime public est
celui qui exerce sa profession en dehors du régime de
santé public et dont les patients assument
personnellement le paiement des honoraires. Il est
interdit à un médecin de participer au régime de santé
public et d’être un médecin non participant pour une
autre partie.

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Le permis
L’exploitant d’un centre médical spécialisé devra
être titulaire d’un permis, valide pour une durée de
cinq ans et renouvelable, délivré par le ministre, en
conformité à la Loi sur les services de santé et les
services sociaux7. Dans un délai de trois ans à
compter de la délivrance de ce permis, l’exploitant
du centre médical spécialisé devra également obtenir
l’agrément des services qui sont dispensés dans le
centre auprès d’un organisme reconnu par le
ministre.
Qui peut exploiter un centre médical
spécialisé?
Le projet de loi sous étude restreint l’accès à la
qualité « d’exploitant » d’un centre médical
spécialisé à un médecin membre du Collège des
médecins du Québec. Si l’exploitant est une
personne morale ou une société, plus de 50 % des
droits de vote rattachés aux actions ou aux parts
devront être détenus par des médecins membres de
cet ordre professionnel. Un producteur ou
distributeur d’un bien ou d’un service relié au
domaine de la santé et des services sociaux (autre
qu’un médecin membre du Collège des médecins du
Québec) ne peut détenir des actions du capital-
actions d’une personne morale exploitant un centre
médical spécialisé ou des parts d’une société
exploitant un tel centre, si ce bien ou service peut
être requis par la clientèle du centre avant la
dispensation d’un service médical, lors de sa
dispensation ou à la suite de celle-ci. Ceci vise à
éviter tout conflit d’intérêt.
Le centre médical spécialisé devra se doter d’un
directeur médical, qui devra être un médecin. Le
directeur médical sera entre autres responsable
d’assurer l’organisation des services médicaux
7 Loi sur les services de santé et les services sociaux,
L.R.Q. c. S-4.2, art. 437.
dispensés, de la qualité et la sécurité des services
médicaux qui y seront dispensés, de même que de
prendre toute autre mesure nécessaire au bon
fonctionnement du centre.
Finalement, les affaires du centre devront être
administrées par un conseil d’administration ou de
gestion interne composé en majorité de médecins
membres.
Ainsi, nous devons déduire des restrictions énoncées
à la présente que ces centres médicaux pourront
recourir à des sources de financement externe, en
autant que le contrôle de l’administration courante
du centre médical soit détenu par des médecins.
Nous pouvons facilement anticiper que des
conventions entre actionnaires ou de sociétés
sophistiquées et bien structurées seront donc
requises pour protéger adéquatement de tels
investissements par les investisseurs externes qui
fourniront dans bien des cas, une portion importante,
voire même la quasi-totalité du financement requis,
tout en laissant cependant le contrôle auprès de leurs
partenaires.
Les cliniques associées
Lors des travaux de la commission Clair en 2000,
une idée intéressante a émergé des débats : la
création de cliniques associées. Cette idée a gagné
du terrain lorsque le gouvernement l’a inscrite dans
son plan de modernisation de l’État à partir de 2004.
Puis, elle a été réaffirmée dans le document de
consultation publié en février 2006 et fait maintenant
partie intégrante du nouveau projet de loi.
Le but de ces cliniques est d’améliorer l’accès aux
services médicaux en donnant un nouvel outil au
système public de santé. Le projet de loi énonce que
le ministre aura la possibilité de permettre, suite à la
proposition d’une agence qui a elle-même consulté
la table régionale des chefs de département de
médecine spécialisée, que tout établissement qui
exploite un centre hospitalier puisse s’associer à une

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clinique médicale pour y faire dispenser certains
services médicaux spécialisés. Ces cliniques
médicales peuvent consister autant en des cabinets
privés de professionnels, qu’en des centres médicaux
spécialisés où exercent exclusivement des médecins
rattachés au régime public de santé. L’avantage de
cette innovation est la complémentarité entre le privé
et le public sans frais pour les patients.
Avant d’accepter l’association proposée, le ministre
devra être convaincu qu’elle est de nature à
améliorer l’accessibilité aux services médicaux
spécialisés et qu’elle n’affectera pas la capacité de
production du réseau public de santé, surtout en ce
qui a trait à la disponibilité de la main-d’œuvre.
Suite à l’acceptation par le ministre, l’établissement
exploitant le centre hospitalier devra conclure une
entente avec la clinique médicale stipulant
notamment la nature des services qui y seront
rendus, le nombre minimal et maximal de services
qui pourront y être dispensés sur certaines périodes,
de même que leur répartition trimestrielle pour
assurer la disponibilité convenue de ceux-ci, le
montant unitaire versé par l’agence pour couvrir les
frais reliés à chaque service médical spécialisé
dispensé dans la clinique et l’existence de
mécanismes de surveillance permettant d’assurer la
qualité et la sécurité des services médicaux. Une
telle entente sera d’une durée de cinq ans. Les
parties ne pourront mettre fin à l’entente avant la fin
de son terme, ni la modifier ou la renouveler. Elle
pourra cependant être renouvelée avec l’autorisation
du ministre.
Les services médicaux spécialisés prévus dans une
entente ne pourront être dispensés uniquement
qu’aux usagés qui sont dirigés vers la clinique par
l’établissement partie à cette entente, fermant ainsi la
porte à ce que chaque clinique associée puisse offrir
concurremment des services à toute autre personne
prête à assumer elle-même le coût des services. Les
médecins qui exerceront au sein de telles cliniques
associées devront tous être soumis à l’application du
régime d’assurance maladie pour les fins prévues à
l’entente. De plus, ces médecins doivent
préalablement être autorisés à exercer leur
profession dans un centre hospitalier exploité par un
établissement auquel la clinique est associée,
satisfaire entièrement aux besoins du centre
hospitalier et se conformer à leurs obligations
rattachées aux privilèges dont ils bénéficient auprès
du centre hospitalier à titre de médecin. On
remarque que toute entente avec une clinique
associée ne devrait se réaliser que si les médecins
spécialistes offrant les services de spécialité visés
par les activités de la clinique y accordent leur appui.
L’assurance santé privée maintenant
disponible aux Québécois
Dernier volet important de ce projet de loi :
l’ouverture faite à l’assurance privée et ce, afin de
répondre à la décision de la Cour suprême dans
l’affaire Chaoulli. Il ne faut pas en être surpris
puisque le gouvernement avait déjà annoncé son
intention de répondre aux préoccupations du plus
haut tribunal au pays en renforçant le système public
de santé tout en ouvrant la porte, mais de façon
limitée, à l’assurance privée. C’est exactement cette
direction que prend le projet de loi, qui limite pour
l’instant les possibilités de recourir au domaine privé
uniquement pour trois procédures chirurgicales
électives : hanche, genou et cataracte. Ainsi, pour
ces trois interventions, l’offre de services serait
dupliquée et permettrait de déplacer une partie de la
demande et des coûts du secteur public au secteur
privé. Québec maintient donc son engagement visant
à maintenir l’interdiction du recours à l’assurance
privée s’il n’y a pas d’abord une garantie d’accès
aux traitements en question dans le système public.
Cependant, lors du dépôt du document de
consultation intitulé Garantir l’accès : un défi
d’équité, d’efficience et de qualité en février 2006, le
gouvernement proposait de déterminer par simple
voie réglementaire l’éventail des situations
permettant de recourir à l’assurance privée. Or, cette