AFICS : Association de Femmes pour l'Information après Cancer du Sein
Association loi 1901 – 11, rue de la Cossonnerie – 75001 PARIS
BULLETIN D’ADHESION (adhésion annuelle)
NOM : ___________________________ PRENOM :________________________
ADRESSE :___________________________________________________________
CODE POSTAL :_______________VILLE :_________________________________
TEL :______________________ PORTABLE : _______________________
MAIL :____________________________________________
PROFESSION :_____________________________________
Pour les médecins : N° d’inscription à l’Ordre des médecins : ______________
Envoyez le bulletin d’adhésion rempli, accompagné de votre règlement :
Par chèque à l’ordre de l’AFICS, adressé au siège :
AFICS, 11 rue de la Cossonnerie 75001 PARIS
Montant de votre versement : _____________________________
Fait à : __________________
Le _______/_______/_______
Signature :
L’AFICS est une association reconnue d’intérêt général, à réception de votre règlement vous recevrez
une attestation fiscale