PLAN Le WISC-4 dans le bilan neuropsychologi que Dyspraxie TDA/H COMMENT SE FAIT L’ÉVALUATION COGNITIVE? -Observation (présentation, comportement, discours) - Avoir recueilli un minimum de données des parents, enseignants, orthophonistes…) (sur éventuel déficit sensoriel, langue maternelle, TC ds enfce, niveau socioculturel, etc… -Tests validés et étalonnés d’efficience globale et tests de secteurs cognitifs spécifiques. ÉDITIONS FRANÇAISES DES ÉCHELLES DE WESCHLER Weschler –Bellevue Intelligence scale, 1954 WISC, 1958 WISC-R, 1981 WAIS, 1968 WPPSI, 1972 WAIS-R, 1989 WPPSI-R, 1995 WISC- 3, 1996 WAIS-3, 2000 WISC-4, 2005 (6 ans à 16 ans 11 mois WAIS -4, 2011 (16 ans à 79 ans 11 mois) WPPSI-3, 2004 (2,5 à 7 ans) ÉCHELLE D’INTELLIGENCE DE WECHSLER POUR ENFANTS WISC-4 Échelles indépendantes : 1/ICV (Indice de Compréhension Verbale) 2/IRP (Indice de Raisonnement Perceptif) 3/IMT (Indice de Mémoire de Travail) 4/IVT (Indice de Vitesse de Traitement) 5/Note globale : QIT (Quotient Intellectuel Total) ARCHITECTURE DU WISC-4 ICV IRP Similitudes Vocabulaire Compréhension Information Raisonnement verbal* IMT Mémoire des chiffres Séquence Lettres-Chiffres* Arithmétique Cubes Identification de concepts* Matrices* Complément d’images QIT IVT Code Symboles Barrage* ÉCHELLE D’INTELLIGENCE DE WECHSLER POUR ENFANTS WISC-4 Conditions d’administration et de cotation strictement standardisées. Exemples avant chaque situation pour s’assurer de la bonne compréhension des consignes. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) ICV Similitudes Vocabulaire Compréhension Information (facultatif) Raisonnement verbal (facultatif) L’indice de Compréhension Verbale (ICV) peut être rapproché de l’ancien QIV du WISC-3. = une mesure de l’intelligence cristallisée, = un bon prédicteur de la réussite scolaire et des apprentissages. = très sensible au milieu socio-culturel de l’enfant évalué. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) Similitudes : trouver en quoi 2 mots sont semblables. Ex: En quoi la pomme et la banane se ressemblent? Cotation sur 0, 1 ou 2 points: 2 points sont attribués pour toute réponse indiquant que se sont des fruits; 1 point: ce sont des aliments, de la nourriture, ça se mange, ça s’épluche, peau, pelure, poussent sur les arbres, nutritif, c’est bon pour la santé… 0 point= ça se croque, c’est jaune, ect…. Ex: En quoi la réalité et le rêve se ressemblent? 2 points= ce sont des états de conscience, des niveaux d’éveil, de vigilance, des états mentaux, des façons de percevoir le monde, l’environnement 1 point= les 2 passent dans le cerveau, la tête, l’esprit O point= les 2 sont imaginaires, ce sont 2 univers, c’est réel et irréel… Evalue: Capacités de raisonnement verbal, de pensée catégorielle, compréhension auditive, mémoire et faculté de distinguer les éléments essentiels et ceux qui ne le sont pas. Échec si DI, TSDL. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) Vocabulaire : lire un mot à l’enfant qui doit le définir Ex: Qu’est ce qu’un parapluie ? 2 points: si idée de pluie et de protection: on le tient au-dessus de la tête quand il pleut, cela te protège de la pluie… 1 point: cela empêche d’être mouillé, ça sert quand il pleut, on le met au-dessus de la tête. O point = on peut le tenir Ex= Que veut dire prolixe? 2 points= bavard, qui parle trop longtemps 1 point= abondant, trog long 0 point= qui donne bcp de détails, qui écrit bcp… Evalue= expression orale, mémoire à long terme. Echec si TSDL, DI Réussite avec note de 19/19 chez certains TED PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) Compréhension : répondre oralement à des questions visant à trouver une solution à des problèmes courants ou des concepts sociaux. EX=Pourquoi faut il se brosser les dents? - 2 points= pour l’hygiène, préventions caries et autres pbs dentaires, amélioration de leur apparence - 1 point= pour ne pas aller souvent chez le dentiste, pour ne pas se faire enlever les dents… - 0 point= pr ne pas avoir de pbs, parce qu’on doit le faire, parce qu’on a les dents sales… Ex=Que dois tu faire si tu trouves le portefeuille ou le porte-monnaie de quelqu’un dans un magasin? 2 points= essayer de retrouver son propriétaire pour le lui rendre, soit en regardant à qui il appartient, soit en le donnant à une personne du magasin (à la police, aux objets trouvés…) 1 point= je demande à tous les gens, je le rends… 0 point= je le garde PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) COMPRÉHENSION Ex= quels sont les inconvénients liés à l’évolution rapide de la science et de la technologie? 2 points= donnez 2 idées=les changements rapides créent un vide entre les connaissances actuelles et les nouvelles technologies / le besoin constant de mettre à jour l’équipement personnel est coûteux et peu rentable. 1 point = 1 seule idée 0 point = cela évolue trop vite, plus ça avance, plus c’est cher, la technologie ou le changement c’est mauvais… Evalue= Adaptation aux contraintes sociales, lié au sens moral, à l’éducation parentale. Echec si TED, TSDL, DI PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) Information (facultatif) -Combien un chien a-t-il de pattes ? -Quel jour vient juste après jeudi ? -Qui était Charles Darwin ? Connaissances de culture générale Explore l’intérêt pour l’environnement, l’investissement scolaire, la mémoire épisodique à long terme, l’organisation temporelle. Échouée lorsque TSDL, dyslexie, enfant peu stimulé. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE COMPRÉHENSION VERBALE (ICV) RAISONNEMENT VERBAL (FACULTATIF) L’enfant doit nommer l’objet ou le concept correspondant à des devinettes composées de un à trois indices Ex= ça a un long manche et on l’utilise pour laver le sol, qu’est ce que c’est ? C’est construit par les peuples, et ça ne peut pas être changé et ça a déjà eu lieu, qu’est ce que c’est ? Capacités de manipulation des concepts verbaux Echec si TSDL PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF (IRP) IRP Cubes Identification de concepts Matrices Complètement d’images•(facultatif) IRP: évalue le raisonnement fluide dans des tâches présentées visuellement faisant appel à des processus de manipulation d’abstraction, de règle, de généralisation et de relation logique PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF (IRP) Cubes dessins bicolores que l’enfant doit reproduire à l’aide de cubes. principe de bonification avec le temps Evalue praxies visuo-constructives Échec quand DI, Dyspraxie, troubles spatiaux PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF (IRP) Identification de concepts L’enfant doit choisir des images sur deux ou trois rangées afin qu’elles constituent un groupe s’articulant autour d’un concept commun Aptitude au raisonnement catégoriel et abstrait Echec quand TSDL, DI PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF (IRP) Matrices L’enfant doit compléter et sélectionner la partie manquante d’une matrice parmi cinq possibilités Raisonnement non verbal et déduction logique indépendant de la culture et du langage, aucune manipulation PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE RAISONNEMENT PERCEPTIF (IRP) Complètement d’images (facultatif) désigner le détail manquant sur une image Evalue la perception et représentation mentale visuelle Echec ds psychose, agnosie PRÉSENTATION DES SOUS TESTS Indice de Mémoire de Travail (IMT) -mémoire des chiffres -séquence lettres-chiffres -arithmétique (facultatif) La mémoire de travail est une composante essentielle du raisonnement fluide et autre processus cognitifs supérieurs La mémoire de travail est fortement lié à la réussite et à l’apprentissage PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE MÉMOIRE DE TRAVAIL (IMT) Mémoire de chiffres : répéter des chiffres en l’endroit et à l’ envers.ex: 3 4 7 Évalue la MCT auditivo-verbale, la MDT, l’attention. Sensible à l’émotivité Echec si dyslexie, TSDL, tr MDT, déficit d’attention Séquence Lettres-Chiffres : L’enfant doit restituer une séquence de chiffres et de lettres en commençant par les chiffres en ordre croissant puis les lettres en ordre alphabétique; ex 8 C 3 A= 3 8 A C Évalue la MDT, MCT, attention Echec si dyslexie, TSDL, tr MDT, déficit d’attention PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE MÉMOIRE DE TRAVAIL (IMT) Arithmétique (facultatif): problèmes à résoudre mentalement Manipulation des concepts opératoires, calcul mental, MCT, MDT Echec si tr d’attention, si enfants émotifs (pression du temps), dyslexie, TSDL Ex1= combien font 2 gâteaux et 3 gâteaux? (5) Ex2= 6 personnes peuvent laver 40 voitures en 4 jours. Combien de personnes faudrait il pour laver 40 voitures en une demi-journée? (48) PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE VITESSE DE TRAITEMENT (IVT) La vitesse de traitement est liée de manière dynamique aux aptitudes mentales Interactions dynamiques entre la MDT, la VT, le raisonnement et l’apprentissage IVT code symboles barrages (facultatif) PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE VITESSE DE TRAITEMENT (IVT) Code : copier des symboles associés à des chiffres Évalue la vitesse d’apprentissage, la vitesse de traitement et l’attention soutenue, MCT, compétences grapho-motrice, coordination visuo-motrice. Épreuve en temps limité Echec hyperactivité, dyspraxie, dyslexie visuelle.. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE VITESSE DE TRAITEMENT (IVT) Symboles : rechercher un symbole cible dans un groupe de dessins Évalue la discrimination visuelle, l’attention sélective et la vitesse de traitement, MCT visuelle. Épreuve en temps limité. Echec si déficit d’attention, tr visuo-attentionnel, dyslexie visuelle. PRÉSENTATION DES SOUS TESTS INDICE DE VITESSE DE TRAITEMENT (IVT) Barrage :facultatif l’enfant voit un arrangement d’images présentées en ordre aléatoire, puis en ordre structuré, et doit barrer les images cibles. - Epreuves en temps limité - Evalue l’attention visuelle sélective et la vitesse de traitement de l’information - Echec si troubles attentionnels WISC-4 INTERPRÉTATION Les notes standardisées (notes standards) du WISC s'étendent de 1 à 19 avec pour moyenne 10 et écart-type 3. => Le QI (ou score composite : IVT, IRP, IMT, IVT) est également une note standardisée, mais avec une moyenne fixée à 100 et un écart type à 15. WISC - 4 INTERPRÉTATION QI à tendance à être stable au cours du temps sauf si TA, dépression, tumeur…. Effet du niveau socio-économique. QIT n’a de sens que si pas de dissociation ICV, IRP, IVT, IMT (si différence >12 points entre les indices, on ne calcule plus le QIT). WISC-4 INTERPRÉTATION WISC-4: CONCLUSION Point de départ du bilan neuropsychologique. Synthèse du WISC-4 qui va permettre de tester des hypothèses diagnostiques (est ce un THADA, dyslexie, dyspraxie ?…) avec d’autres tests neuropsychologiques (NEPSY, CMS, K-ABC2, TEACH…) Le TDAH (trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité) LE TDAH EN QUELQUES CHIFFRES Prévalence de 2 à 17% selon les études (3 & 5% selon l’ICD1O ; 5 & 9% selon le DSM-IV TR) La prévalence baisse avec l’âge (> 14 ans) Sex-ratio : 4G / 1f Coût socio économique équivalent à celui de l’asthme (Chan, 2002) Problème de santé publique à part entière LE DIAGNOSTIC POSITIF DE TDAH 1- HYPERACTIVITE Remue souvent les mains ou ses pieds, se tortille sur sa chaise Se lève en classe ou dans d ’autres situations Court fréquemment ou grimpe de partout dans des circonstances où cela est inapproprié (impatience motrice) Est souvent exagérément bruyant dans les jeux Est souvent « sur la brèche » ou agit comme s ’il était monté sur « ressort » Parle souvent trop LE DIAGNOSTIC POSITIF DE TDAH 2- IMPULSIVITE Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n ’est pas encore entièrement posée A souvent du mal à attendre son tour, Interrompt souvent les autres ou impose sa présence LE DIAGNOSTIC POSITIF DE TDAH 3- INATTENTION Ne prête pas attention aux détails, « fautes d’étourderie » Ne parvient pas à soutenir son attention dans les tâches scolaires ou ludiques N ’écoute pas ce qu’on lui dit N ’arrive pas à se conformer aux directives d ’autrui A du mal à organiser son travail ou ses activités Évite souvent ou fait à contre-coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Perd souvent ses affaires Facilement distrait par les stimuli externes Nombreux oublis ATTENTION! Aucun de ces symptômes n’a de caractère pathognomonique en soi. C’est la notion de regroupement, d’intensité et de persistance qui vient signer le caractère morbide. Le tableau clinique reste largement tributaire de l’âge de développement, du sexe et du: contexte socio-culturel & éducatif (tolérance) de la charge attentionnelle et du besoin de contrôle de soi imposé par la situation CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DSM – IV TDA/H Critères diagnostic du TDAH < 7 ans durée > 6 mois gêne fonctionnelle significative dans plus de 2 situations (maison – école) Diagnostic différentiel trouble de l’humeur et/ou anxieux trouble envahissant du développement retard mental FORMES CLINIQUES TDA/H Approche dimensionnelle Forme inattention prédominante (30%) Forme hyperactivité – impulsivité prédominante (10%) Forme mixte (60%) DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE: TDA/H Importance de l ’anamnèse (+++) depuis combien de temps & où ? • Echelles d ’évaluation de comportement échelles de Conners (parents / enseignants) ECHELLE DE CONNERS Trois formes Version parents à 48 items Version enseignant à 27 items Formes abrégées parents et enseignants à 10 items Score > 15 Leurs intérêts Grille de lecture écologique Quantification des difficultés de comportement Leurs limites Moins bonne quantification de la dimension «inattention» ECHELLE DE CONNERS Forme abrégée à 10 items Accès de colère, comportement explosif et imprévisible Changements d’humeur rapides et marqués Pleure souvent et facilement Ses remarques doivent être immédiatement satisfaites, facilement frustré Inattentif, facilement distrait Perturbe les autres enfants Toujours remuant Ne finit pas ce qu’il commence, attention de courte durée Nerveux, impulsif Agité ou très actif Enormément=3 Beaucoup=2 un petit peu=1 pas du tout=0 Si score >15 = hyperactivité TESTS COMPLÉMENTAIRES Ils viennent étayer le diagnostic mais aucun ne suffit à le confirmer Tests projectifs (Rorschach, CAT, TAT…) Test psychométrique (QI) WISC - IV : - chute en vitesse de traitement (ex: code, symboles, barrage) et - en mémoire de Travail (ex= mémoire des chiffres, séquence lettres-chiffres, arithmétique) Tests neuropsychologiques – évaluation de l’attention (tests de barrage autres que WISC-4) – évaluation des fonctions exécutives (Stroop, Wisconsin, Trail Making Test, etc…) EVOLUTION ET PRONOSTIC Si TDAH non diagnostiqué - difficultés d ’apprentissage & échec scolaire - sentiment de rejet & troubles de l ’humeur - marginalisation & abus de substance - troubles des conduites Si TDAH diagnostiqué diminution du risque d’abus de substance et de troubles des conduites amélioration de l’estime de soi et de la socialisation Pronostic fonction de la qualité et de la précocité de la prise en charge fonction de la sévérité du trouble et des manifestations associées PRISES EN CHARGE Multimodale et pluridisciplinaire Buts : réduire l ’hyperactivité/impulsivité améliorer le fonctionnement relationnel et scolaire - renforcer l ’estime de soi Cinq axes aides psychothérapeutiques aides rééducatives aides psychopédagogiques guidance parentale aide médicamenteuse CONCLUSION TDAH – Un trouble fréquent – Reconnu par la communauté médicale & scientifique internationale • Importance du diagnostic précoce et de la prise en charge Pluridisciplinaire • Place centrale du médecin – repérage, – suivi thérapeutique – l’information des familles Dyspraxie DYSPRAXIE: DÉFINITIONS La Dyspraxie est un trouble neurologique aussi fréquent que la Dyslexie mais beaucoup moins dépisté Contrairement à un trouble moteur qui est un handicap visible, la Dyspraxie est un handicap caché C’est un ensemble d’anomalies touchant les fonctions de planification et d’automatisation des gestes volontaires Il n’y a : -ni insuffisance d’apprentissage -ni déficit mental, -ni trouble moteur, -l’enfant est motivé et non opposant Le diagnostic ne peut être posé avant l’âge de 5 ans. Pour être diagnostiqué dyspraxique, il faut avoir été confronté à l’apprentissage de praxies. Il n’y a pas de dyspraxie type, chaque enfant peut être affecté à des niveaux différents LES PRAXIES « UNE BIBLIOTHÈQUE DE GESTES TOUT PRÊTS » L’automatisation des praxies représente une économie d’énergie, ce qui permet de faire une autre tâche en même temps. L’élève dyspraxique conçoit bien les gestes mais n’arrive pas à les organiser ni à les réaliser de façon harmonieuse. = Discordance entre l’acte voulu et l’acte réalisé dyspraxie LA DYSPRAXIE Les bilans permettent de faire la différence entre un trouble et une maladresse. Au WISC-IV: IRP<ICV (différence >12 points) Les subtests les plus chutés sont: IVT=code•barrage•symboles IRP= cubes LA DYSPRAXIE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Figure de REY -temps copie -précision -type planification LA DYSPRAXIE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE NEPSY COPIE DE FIGURES LA DYSPRAXIE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE NEPSY (FLÈCHES) LA DYSPRAXIE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE NEPSY PRÉCISION VISUO-MOTRICE LA DYSPRAXIE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE NEPSY (TAPPING) LA DYSPRAXIE Vie quotidienne Les enfants dyspraxiques sont gênés dans la pratique de certains gestes de la vie courante : - éplucher, - couper, - se laver, - s’habiller, - écrire, - lacer les chaussures LA DYSPRAXIE Les enfants dyspraxiques n’aiment pas jouer - aux cubes, - puzzles, - légos, - méccanos, - autres jeux de constructions qui les mettent en difficultés. La réalisation de dessins spontanés est pauvre et malhabile. dyspraxie LA DYSPRAXIE DIFFICULTÉS EN ÉCRITURE Tâche praxique par définition, l’écriture est une activité particulièrement problématique Tenue de l’outil scripteur Crispation fréquente Repérage dans l’espace plan Repérage dans les lignes Gérer le dessin des lettres est un tâche qui absorbe toute l’ attention de l’enfant et lui laisse peu de disponibilités pour gérer d’autres informations plus conceptuelles comme écouter, orthographier… dyspraxie La dysgraphie… dyspraxie Ecriture irrégulière, variable, crispation, illisibilité La dysgraphie est le premier signe d’appel de la dyspraxie Parfois écriture soignée mais au prix d’une lenteur inhabituelle LA DYSPRAXIE La flûte, en musique, va également , représenter une difficulté supplémentaire, à cause du trouble praxique, Il faut envisager aussi des adaptations concernant l’enseignement de la techno, Prévoir des aménagements pour la piscine en cas de dyspraxie de l’habillage. dyspraxie LA DYSPRAXIE Des difficultés en mathématiques apparaissent : - dénombrement (les objets sont comptés souvent plusieurs fois), - poser les opérations (difficultés d’organisation spatiale et de représentation du nombre : dizaine et unité), - difficultés en géométrie qui demande des compétences graphiques, spatiales, une utilisation des outils spécifiques. LA DYSPRAXIE Des difficultés en lecture apparaissent : - difficultés à retrouver une information dans un texte. - fatigabilité visuelle trop importante. - trouble de l’organisation du regard. - confusion des lettres visuellement proches à cause de leurs formes et de leurs orientations : p / q / b / d, h / n, f/t - inversion de lettres: n a /a n, o u / o n LA DYSPRAXIE Stratégie visuelle perturbée : Sauts de lignes Petits mots oubliés ou transformés Pierre joue avec son chien dans le jardin Pierre joue son chien du jardin Trop d’informations sur une même page tue l’information... LA DYSPRAXIE Les difficultés en orthographe sont liées aux difficultés d’organisation et stratégie du regard. La constitution d’un lexique orthographique est laborieuse =>fautes d’usages. Cependant les enfants respectent l’aspect phonologique du mot. LA DYSPRAXIE AERER LES PRESENTATIONS Comme au primaire la prise de notes doit être limitée : Intensifier l’usage des photocopies de qualité, scanner et aérer les textes ... Disposer d’un ordinateur portable pénalisante. si l’écriture est trop dyspraxie Exemple de difficultés observées Déficience du balayage visuel Du fait de ses troubles neuro-visuels L’élève n’a pas vu la deuxième colonne : La consigne lui semble suivie. dyspraxie LA DYSPRAXIE PRIVILÉGIER UNE PRÉSENTATION AÉRÉE ET UN REPÉRAGE COULEURS LA DYSPRAXIE Utiliser des cahiers aux lignes horizontales plutôt que des classeurs Préférer des agendas aux cahiers de textes. Tolérer les réalisations malhabiles de découpages, schémas, cartes, collages, dessin et travaux manuels. Intensifier l’utilisation de l’ordinateur portable (l’enfant sera lisible de l’enseignant et de lui-même). L’installer face au tableau sans obstacle visuel. LA DYSPRAXIE Etre plus exigeant à l’oral qu’à l’écrit sur l’apprentissage des leçons . Pour les Maths s’appuyer sur des descriptions verbales précises Prévoir des exercices à trous, voire éliminer la prise de notes, user de photocopies de cours. Evaluer la matière et non l’orthographe. DYSLEXIE, DYSPRAXIE, TDAH, DYSPHASIE EN RÉSUMÉ Pour tous ces enfants… DYSLEXIE, DYSPRAXIE, TDAH, DYSPHASIE POURQUOI LE DIAGNOSTIC EST IMPORTANT Il permet d’éviter les mauvaises interprétations - Il peut quant il veut !… - Il n’apprend pas ses leçons… - manque de maturité… - enfant trop lent… - paresseux… - perturbe la classe… - bouge tout le temps… - n’écoute pas les consignes… - rêveur… - pas motivé… - ne répond pas aux questions… – enfant déficient… Il explique à l’enfant et aux parents la source des difficultés et contribue à les déculpabiliser Il contribue à aider l’enfant à ne pas se dévaloriser et à reprendre confiance en lui Il permet d’instaurer un suivi personnalisé et pluri professionnel de l’enfant DYSLEXIE, DYSPRAXIE, TDAH, DYSPHASIE Il n’y a pas de bilan type car les enfants « DYS » sont tous différents, d’où l’intérêt d’un bilan adapté à chacun Une fois le diagnostic posé.. L’élève doit bénéficier d’un dispositif d’adaptations pédagogiques dans le cadre : d’un PAI ou d’un PPS (Projet Personnalisé de Scolarisation) à chaque étape de sa scolarité. L’Enseignant Référent, au sein de l’équipe éducative, est le rapporteur du projet auprès de la M.D.P.H. (Maison Départementale des Personnes Handicapées)