Sclérose en plaques et hormones sexuelles

Puberté
Le rôle de la puberté dans la survenue
ou l’aggravation d’une SEP reste mal
connu. Les études épidémiologiques
portant sur les SEP de début précoce
sont peu nombreuses, mais elles ten-
dent à montrer une augmentation de la
proportion de femmes au moment de
la puberté (plus de deux femmes pour
un homme), alors que le sex-ratio est
autour de 1 dans l’enfance (1-3).
Aucune corrélation n’a été mise en
évidence entre l’âge de la puberté et
l’âge de début de la maladie (2). Reste
à préciser le rôle joué par la puberté et,
notamment, les modifications hormo-
nales, dans la survenue de la SEP.
Cycle menstruel
Seules quelques observations isolées
avaient jusqu’alors rapporté des varia-
tions de l’activité clinique au cours du
cycle menstruel. Récemment, une
étude rétrospective a été réalisée sur
56 patientes porteuses de SEP rémit-
tentes et ayant un cycle menstruel
régulier. Elle montre que 42 % des
patientes ont présenté des poussées
pendant la période prémenstruelle.
Quarante-cinq pour cent de la totalité
des poussées présentées pendant les
deux ans de l’étude sont survenues au
cours de la période prémenstruelle (4).
Il n’y a pas de différence entre le
groupe de femmes prenant une contra-
ception orale et les autres. Ces don-
nées suggèrent que la période pré-
menstruelle peut favoriser la survenue
de poussées en rapport avec la chute
d’estradiol et de progestérone et
l’activation des cytokines Th1 pro-
inflammatoires. Elles sont corrobo-
rées par une étude IRM réalisée chez
30 femmes montrant une augmenta-
tion de la taille des lésions corrélée
aux taux bas de progestérone (5).
Cependant, ces données rétrospectives,
obtenues sur un petit nombre de
patientes, n’apportent pas d’argu-
ments suffisamment forts pour per-
mettre de conclure à une influence du
cycle menstruel sur l’évolution de la
maladie.
Contraception orale
Deux études portant sur des milliers
de femmes n’ont pas observé d’aug-
mentation de l’incidence de SEP chez
les femmes ayant pris ou prenant la
pilule par rapport à celles ne l’utilisant
pas (6, 7). Une étude a rapporté un
effet plutôt bénéfique de la contracep-
tion orale, les utilisatrices ayant ten-
dance à faire moins de SEP (8). Poser
a, par ailleurs, rapporté que les
patientes atteintes de SEP, traitées par
contraceptifs oraux, avaient tendance
à être moins handicapées (9). Les
arguments scientifiques sont encore
insuffisants pour retenir un effet pro-
tecteur des contraceptifs oraux, mais
on peut tout au moins retenir leur
caractère non délétère sur la maladie.
Les indications et les modalités de
prescription de la pilule chez les
patientes porteuses de SEP restent
donc les mêmes que chez toute femme
et ne nécessitent pas de précautions
particulières.
Stimulation hormonale
Aucune étude n’est disponible à
l’heure actuelle sur l’effet des stimula-
tions hormonales dans le cas de la pro-
création assistée chez la femme por-
teuse de SEP. Récemment, Moreau a
rapporté trois observations de pous-
sées survenues après stimulation ova-
rienne par clomifène (Clomid®) chez
a sclérose en plaques (SEP) est la
première maladie neurologique
cause de handicap chez l’adulte
jeune. Elle touche préférentiellement
les femmes (60 à 70 % des cas) au
cours de leur période d’activité géni-
tale. Le rôle potentiel des hormones
sexuelles sur le système immunitaire
conduit à se poser la question de l’in-
teraction entre les différentes périodes
de la vie génitale et l’activité de la SEP.
Diverses études in vitro et in vivo ont
montré une influence des hormones
sexuelles sur l’évolution de la maladie.
Les hormones sexuelles, que ce soient
les estrogènes ou la progestérone,
exerceraient un effet bénéfique en
modulant le profil immunitaire des
patients. Elles diminueraient l’activa-
tion des lymphocytes T de type Th1,
responsables de la sécrétion d’interleu-
kines pro-inflammatoires (IFNγ, IL2,
TNFβ) et augmenteraient la réponse
anti-inflammatoire de type Th2 (IL-4,
IL-5, IL-10, IL-13). Elles pourraient éga-
lement jouer un rôle sur la remyélinisa-
tion, en favorisant son initialisation et
en ayant un effet trophique sur la
gaine de myéline. Les estrogènes,
même à doses faibles, améliorent l’en-
céphalite allergique expérimentale.
L
* F. Durand-Dubief travaille dans le service
de neurologie du Pr C. Confavreux à
l’hôpital neurologique et neurochirurgical
Pierre-Wertheimer de Lyon.
Sclérose en plaques
96
Sclérose en plaques et
hormones sexuelles
F. Durand-Dubief*
Sclérose en plaques
.../...
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 4, mai 2003

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AVONEX
1ER RECTO

des patientes dont la maladie n’était
pas active cliniquement depuis plu-
sieurs mois ou années. Le clomiphène,
de par son activité antiestrogénique,
pourrait entraîner une libération de
cytokines pro-inflammatoires, à
l’image des phénomènes constatés
dans le post-partum (10). Ces observa-
tions restent toutefois isolées et ne
permettent pas pour le moment de tirer
des conclusions plus générales sur la
stimulation ovarienne dans la SEP.
Grossesse
L’influence de la grossesse sur le cours
évolutif de la SEP a longtemps été
sujet à controverse. Les séries de cas
publiées étaient plutôt en faveur d’un
effet délétère de la grossesse. L’étude
européenne PRIMS a permis de
mettre un terme au débat. Deux cent
cinquante-quatre patientes porteuses
de SEP ont été suivies de façon pros-
pective pendant 296 grossesses et
l’année qui suivait l’accouchement.
Une diminution du taux de poussée a
été observée pendant la grossesse et
particulièrement au cours du troisième
trimestre (0,2 poussée/an/femme) par
rapport à l’année précédant la gros-
sesse (0,7 poussée/an/femme). Il sem-
blait ensuite exister un effet “rebond”
dans les trois premiers mois du post-
partum (1,2 poussée/an/femme), puis
un retour à la fréquence de poussées
d’avant grossesse. Par ailleurs, la pro-
gression du handicap n’a pas été
influencée par les fluctuations d’acti-
vité de la maladie (11) (figure). Ces
constatations cliniques ont été corro-
borées par la disparition de l’activité
IRM pendant cette période (12). La
diminution du taux de poussée pen-
dant cette période est telle qu’aucun
traitement, à ce jour, n’égale cet effet.
Une étude vient d’être rapportée sur
l’usage d’estriol (hormone sécrétée
par l’unité fœto-placentaire pendant la
grossesse), administré à des doses
comparables à celles de la grossesse
(8 mg par jour), pendant 6 mois chez
12 patientes porteuses de SEP. Une
diminution significative des taux
d’IFNγ, ainsi que du volume et du
nombre de lésions prenant le gadoli-
nium lors du suivi IRM mensuel a été
observée (13). Cela pourrait être envi-
sagé comme une nouvelle stratégie
thérapeutique dans l’avenir.
Ménopause
Aucune donnée n’est actuellement
disponible concernant la ménopause et
les traitements hormonaux substitutifs
dans la SEP. Toutefois, l’apparente
innocuité des contraceptifs oraux sur
la maladie et l’effet plutôt bénéfique
des hormones sexuelles, notamment
au cours de la grossesse, nous confor-
tent dans leur utilisation en postméno-
pause. Ce d’autant plus que les
patientes présentent le plus souvent un
risque élevé d’ostéoporose du fait des
cures de corticoïdes administrées à
répétition.
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Sclérose en plaques
98
Figure. Taux de poussée par femme et par an pour chaque trimestre avant, pendant et
après la grossesse (d’après [11]).
Taux de poussée
par femme et par an
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
avant la grossesse pendant la grossesse après la grossesse
Accouchement
Trimestres
Sclérose en plaques
.../...
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 4, mai 2003