Le retard au diagnostic et au traitement du patient rhumatisant

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ARTICLE ORIGINAL
Le retard au diagnostic et au traitement du patient
rhumatisant : Quels déterminants ? Enquête transversale
aux secteurs publique et privé à Marrakech
The delay in diagnosis and treatment of rheumatic patients : what determinents ?
a cross-sectional survey among the public and private sectors in Marrakech
Ahlam Belkhou, Hind Cherquaoui, Selma EL Hassani
Service de Rhumatologie, Hôpital Ibn Tofaïl CHU Mohammed VI, Marrakech - Maroc
Rev Mar Rhum 2012; 20:38-41
Résumé
Introduction : Les pathologies rhumatismales
représentent un problème de santé publique.
Tout retard à la consultation rhumatologique peut
inuencer négativement leur diagnostic, traitement et
pronostic. Le but de cette étude est de déterminer les
raisons pour lesquelles le patient rhumatisant tarde sa
consultation spécialisée auprès du rhumatologue.
Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude
transversale sur 1000 patients rhumatisants colligés
au niveau des consultations de rhumatologie publique
et privée de la région de Marrakech.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 49 ans
avec une prédominance féminine. La plupart des
patients étaient citadins, n’avaient aucun niveau
d’instruction, sans profession et sans couverture
sanitaire. La symptomatologie clinique des nouveaux
patients était dominée par la douleur, principal motif
de consultation. L’arthrose était le chef de l des
pathologies des anciens malades. Les patients avaient
opté pour d’autres modes de traitements avant de
s’adresser au rhumatologue : un traitement traditionnel,
la phytothérapie, ou le recours à la médecine moderne.
La majorité des patients (71 %) était retardataire à la
consultation en rhumatologie, et avait expliqué son
retard par la négligence des médecins consultés en
premier lieu, ainsi que la pauvreté. L’ignorance de la
spécialité et les problèmes de rendez-vous étaient
placés en second lieu. En troisième lieu, existent des
patients qui croyaient à la médecine traditionnelle
beaucoup plus qu’à la médecine scientique. Les
autres n’étaient pas conscients de la maladie, ou non
disponibles pour la consultation.
Conclusion : Plusieurs facteurs inuencent le
retard à la consultation spécialisée, reste à faire de
grands eorts pour diminuer ce retard.
Mots clés : Retard, Diagnostic, Consultation,
Maladies rhumatismales, Déterminants
Abstract
Introduction : The rheumatic diseases represent a
public health problem. Any delay in rheumatology
consultation may negatively inuence their
diagnosis, their treatment and their prognosis. The
purpose of this study is to determine the reasons
why the patient with rheumatic diseases delays his
specialized consultation with the rheumatologist.
Methods : We conducted a cross-sectional study
on 1000 rheumatic patients collected in the public
and private consultations of rheumatology in the
area of Marrakech.
Results : The average patient age was 49 years
with female predominance. Most patients were
city dwellers, had no education, were unemployed
and without health mutual. The clinical symptoms
of the new patients were dominated by pain,
which was the main reason for consultation.
Osteoarthritis was the most frequent pathology
in the former patients. Patients opted for other
treatment methods before addressing to the
rheumatologist: the traditional treatment, the
herbal medicine, or the use of modern medicine.
Most patients (71%) were latecomers to the
consultation in rheumatology, and had explained
their delay by the negligence of doctors consulted
rst, and poverty. Ignorance of the specialty and
the problems of appointment were placed second.
In third place, there were patients who believed in
traditional medicine much more than scientic
medicine. Others were not aware of the disease,
or not available for consultation.
Conclusion : Several factors inuence the delay
to specialist consultation; still have to make great
eorts to reduce this delay.
Key words : Delay, Consultation, Rheumatic
diseases, Determinants
Correspondance à adresser à : Ahlam Belkhou
Email : [email protected]
La pathologie rhumatismale représente un problème de santé
publique. Chaque année, elle est source de millions de journées de
travail perdues, de milliers de mises en invalidité. Le vieillissement
de la population ne peut qu’aggraver cette situation. Le diagnostic
précoce des maladies rhumatismales constitue un défi important.
Tout retard à la consultation du patient rhumatisant au-delà de
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www.smr.ma

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trois mois à partir des premiers symptômes, aboutit aux retards
diagnostique et thérapeutique, risque de provoquer des dégâts
irréversibles et peut même grever la réponse au traitement. Le but
de cette étude est de tenter de mettre en relief les raisons pour
lesquelles le patient rhumatisant tarde sa consultation spécialisée
auprès du rhumatologue.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Nous avons réalisé une étude transversale sur un échantillon
accidentel de 1000 patients rhumatisants colligés au niveau des
consultations de rhumatologie publique et privée de la région
de Marrakech, sur une période de six mois allant de Avril à
Septembre 2010. Le recueil des informations a été réalisé par
le médecin, en arabe dialectal, à l’issue de l’interrogatoire des
patients rhumatisants selon une fiche d’exploitation préétablie.
Les résultats ont été analysés par un logiciel de statistiques SPSS
version 10.
RÉSULTATS
Mille patients ont été colligés. L’âge moyen de nos patients était
de 49 ans avec une prédominance féminine (73,8 %). Sept cent
quatre-vingt-dix sept (soit 79,7 %) des patients étaient citadins.
Prés de la moitié (soit 49 %) des patients n’avaient aucun niveau
d’instruction. Six cent vingt et un (soit 62,1 %) des patients
étaient sans profession. Près de 58,4 % des malades n’avaient
pas de couverture sanitaire. Concernant la symptomatologie
clinique des nouveaux patients, elle était dominée par la douleur,
essentiellement sous forme de polyarthralgies et de lombalgies.
L’arthrose était le chef de fil des pathologies (23,8 %), suivie de la
polyarthrite rhumatoïde (4,9 %) et de l’ostéoporose (3,2%). Avant
de s’adresser au rhumatologue, sept cent soixante trois patients
(soit 76,3 %) avaient déjà opté pour d’autres modes de traitements,
soit un traitement traditionnel dans 40,2 %, soit la phytothérapie
dans 17,9%, soit le recours à la médecine moderne. Le médecin
est le premier orientateur du patient vers le rhumatologue (45,5
%). Vingt neuf pour cent des patients ont été envoyé par un patient
de leur entourage et 12,4 % des patients ont été adressé par un
personnel de santé. En ce qui concerne le médecin orientateur, le
généraliste vient en premier (71,7 %) suivi du traumatologue (2,9
%). Le retard à la consultation est défini par un délai entre la date
des premiers symptômes et la date de la première consultation
chez le rhumatologue dépassant 3 mois. Seulement 21 % des
patients avaient consulté un rhumatologue durant le premier mois.
Alors que sept cent dix patients (soit 71 %) étaient retardataires
à la consultation en rhumatologie (Fig. 1) . Ces patients avaient
expliqué leurs retards par la négligence des médecins consultés
en premier lieu dans 23,8 % des cas, ainsi qu’à la pauvreté
dans 19,1 % des cas (tableau I). L’analyse bivariée avait révélé
une corrélation significative entre le retard à la consultation et
les paramètres suivants : l’âge, le sexe, le niveau d’instruction, la
profession et le recours à un traitement antérieur. Par ailleurs, la
corrélation entre la résidence, la couverture sociale et le secteur
de consultation avec le retard n’a pas été significative.
DISCUSSION
Les pathologies de l’appareil locomoteur sont fréquentes
et constituent l’un des principaux motifs de consultation en
médecine générale. Elles sont caractérisées d’une part par leur
caractère chronique et d’autre part par leur nombre grandissant,
notamment en raison de l’allongement de l’espérance de vie. En
cas de complications rhumatismales causées par le retard à la
consultation, les handicaps intrinsèque (de la santé) et extrinsèque
(socio-économique) seraient plus importants, et variables selon la
pathologie. En effet, au cours de la polyarthrite rhumatoïde par
exemple , tout retard thérapeutique peut avoir un retentissement
fonctionnel ainsi que vital. Dans notre enquête, la prédominance
féminine retrouvée n’a pu être expliquée que par la fréquence
de la pathologie rhumatismale chez la femme en général.
La majorité citadine pourrait être expliquée par les difficultés
d’accès géographique. La moitié des patients était analphabète.
Ceci rejoint le taux d’analphabétisme du pays retrouvé lors
du recensement de 2007 puisqu’il a été noté que le taux
d’alphabétisation des adultes était de 55,6 % de la population
générale [1]. Plus que les deux tiers des patients (62,1 %) étaient
sans profession. Ceci pourrait être dû à la fréquence plus élevée
des femmes au foyer dans notre population à l’étude, et pourrait
expliquer la plus grande part de dépendance sur le plan financier
de nos patients. Cela pourrait être considéré comme un facteur
principal du retard à la consultation si l’on tient compte des
difficultés économiques de cette catégorie de la population. La
douleur était, dans notre étude, le principal motif de consultation.
L’arthrose, chef de fil de cette enquête, essentiellement sous forme
de gonarthrose, de cervicarthrose et de lombarthrose. Viennent
ensuite par ordre décroissant de fréquence, la polyarthrite
rhumatoïde, l’ostéoporose, la spondylarthrite ankylosante, la
goutte et l’ostéomalacie. Les tendinopathies, les déformations
osseuses, les paresthésies et les tuméfactions articulaires ne
constituaient que des motifs secondaires dans cette enquête. Les
patients avaient déjà opté pour d’autres modes de traitements
avant de s’adresser au rhumatologue : un traitement traditionnel,
la phytothérapie, ou le recours à la médecine moderne. Une
thérapie traditionnelle fournie par un guérisseur traditionnel,
peut très bien être la première rencontre de la personne avec
les services médicaux. On peut également se tourner vers ces
thérapies non conventionnelles pour une variété de raisons : Le
bas niveau d’instruction des patients, désir d’éviter toxicités et
traitements invasifs, préférence pour les médicaments naturels
plutôt que synthétiques, insatisfaction avec les professionnels de
la médecine moderne, techniques des guérisseurs traditionnels
font partie de l’héritage culturel du patient. Dans notre étude, le
Le retard au diagnostic et au traitement du patient rhumatisant : Quels déterminants ?
Enquête transversale aux secteurs publique et privé à Marrakech
Figure 1 : Répartition de l’échantillon en fonction du délai entre les premiers
symptômes et la première consultation en rhumatologie

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Revue Marocaine de Rhumatologie
médecin généraliste avait orienté plus que le tiers de l’échantillon
vers le rhumatologue tandis que le spécialiste avait orienté 12,9
% des malades. Le diagnostic des pathologies rhumatismales est
porté très souvent à distance des premiers symptômes à cause
de plusieurs facteurs. La durée entre la symptomatologie initiale
et l’établissement du diagnostic a suscité beaucoup d’intérêt ces
dernières années en raison de son influence sur le pronostic de ces
pathologies. Nos patients étaient majoritairement retardataires
et avaient expliqué leur retard par la négligence des médecins
consultés en premier lieu, ainsi que la pauvreté. L’ignorance de
la spécialité et les problèmes de rendez-vous étaient placés en
second lieu. Existaient en troisième lieu des patients qui croyaient
à la médecine traditionnelle beaucoup plus qu’à la médecine
scientifique. Autres n’étaient pas conscients de la maladie, ou
n’avaient pas le temps pour la consultation. Les difficultés d’accès
géographique, l’automédication et la peur des effets secondaires
des médicaments n’étaient que des causes secondaires. Palm et
al avaient menée une étude prospective sur une durée d’une
année à propos de patients présentant une PR, une différence
statistiquement significative entre le délai de consultation et le
sexe a été retrouvée [2]. Dans une étude portant sur 527 patients
atteints de PR, Hernández-García et al avaient trouvé que le retard
diagnostique variait significativement avec le statut matrimonial,
le soutien familial, le niveau d’instruction, l’âge de début des
symptômes, la tuméfaction articulaire et la capacité fonctionnelle
des patients [3]. Elaudi et son équipe avaient réalisé une étude
transversale sur une durée d’une année à propos de 272 patients
atteints de PR et avaient trouvé que le retard diagnostique variait
significativement avec le secteur de consultation [4]. Dans
l’étude transversale de Dincer et ses collaborateurs, à propos
de 111 patients ayant une spondylarthrite ankylosante (SPA), il
y avait une différence statistiquement significative entre le retard
diagnostique et la spécialité du médecin du premier recours [5].
Ce retard ne variait pas significativement avec l’âge et le sexe
dans l’étude de Kumar et al qui l’avaient mené sur un échantillon
de 169 patients atteints de PR [6], ni avec le niveau d’éducation
et la profession dans l’étude de Ibn Yacoub et al (2010) à propos
de 100 patients atteints de SPA [7]. En 2007, Feldman et al
avaient réalisé une étude à propos de 10001 patients atteints de
PR, et avaient conclu que les raisons pouvant être responsables
de la précocité de la consultation étaient : le sexe féminin, l’âge
jeune, le niveau socio-économique élevé et la comorbidité [8].
En France, la cohorte ESPOIR avait inclus, entre 2003 et 2005,
813 personnes consultant pour une polyarthrite récente. Les
facteurs associés à un délai court étaient: la région d’habitation,
l’handicap important, le mode de début explosif ou subaigu, le
caractère fixe des atteintes et un accès direct au rhumatologue
[9]. Eleishi et son collègue avaient conduit, en 2009, une étude
prospective à propos de 78 patients rhumatisants, et avaient
Impliqué l’ignorance vis-à-vis de la symptomatologie clinique
ainsi que la responsabilité des médecins déjà consultés dans le
retard à la consultation spécialisée [10]. Alors que dans l’étude
rétrospective de Junyi Qian et ses collaborateurs (2010) qui a porté
sur 161 patients, les auteurs avaient conclu que l’allongement du
délai entre les consultations du généraliste et du rhumatologue
était corrélé au comportement insouciant des patients [11].
L’ignorance des patients était la principale raison pour laquelle
il y avait un retard de consultation dans l’étude transversale
réalisée par Sheppard et ses collègues (2008) sur 24 patients
présentant une PR [12]. Enfin, Aggarwal et son collègue (2009)
avaient mené une étude à propos de 70 patients atteints de SPA
et avaient trouvé que l’âge jeune, l’erreur diagnostique surtout
devant les premiers symptômes non spécifiques et l’absence
de manifestations extra-articulaires, étaient des déterminants du
retard diagnostique [13].
CONCLUSION
Le retard diagnostique en rhumatologie est un problème
qui concerne tout le monde. Il influence la prise en charge
thérapeutique ainsi que le pronostic de la maladie. On aura
encore bien des défis à relever dans les années à venir, et on
devrait agir tous pour réduire ce retard. En effet, des efforts sont
encore nécessaires afin d’organiser le système de santé.
Assurer une formation continue pour les médecins généralistes
afin d’actualiser leurs connaissances sur la prise en charge
des pathologies rhumatismales. Faire participer activement les
malades et les associations de malades. Organiser des compagnes
médicales de dépistage des pathologies rhumatismales chez les
populations ayant des contraintes matérielles ou géographiques
pour accéder aux soins dans les grands hôpitaux.
CONFLITS D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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ARTICLE ORIGINAL
Causes du retard Nombre de cas % / à l’échantillon
Le médecin traitant ne me l’a pas conseillé 238 23.8 %
Faute de moyens 191 19.1 %
Je ne connaissais pas la rhumatologie 155 15.5 %
Le rendez-vous de consultation s’étend sur des mois 113 11.3 %
Le symptôme que j’ai est incurable par la médecine 71 7.1 %
Tolérance 38 3.8 %
Laisser-aller : la non conscience de la maladie 37 3.7 %
Fluctuance de la symptomatologie 27 2.7 %
Non disponibilité : Temps 22 2.2 %
Autres 12 1.2 %
Automédication 10 1 %
Difficulté d’accès géographique 9 0.9 %
Peur des effets secondaires des médicaments 7 0.7 %
Tableau 1 : Répartition des patients retardataires en fonction des différentes causes
du retard

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Revue Marocaine de Rhumatologie
Le retard au diagnostic et au traitement du patient rhumatisant : Quels déterminants ?
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