Bulletin d`inscription à retourner à Agrobio Poitou

Intranet 2.0
COMPRENDRE CET OUTIL ET POUVOIR EN TIRER PARTI DANS
VOTRE TRAVAIL AU QUOTIDIEN
LUNDI 7 OCT. 2013
Bulletin d’inscription à retourner à Agrobio Poitou-Charentes
12 Bis Rue St Pierre – BP 22 – 79500 MELLE
Téléphone : 05 49 29 17 17 - Mail : [email protected]
INTRANET 2.0 - COMPRENDRE CET OUTIL ET POUVOIR EN TIRER PARTI DANS VOTRE TRAVAIL AU QUOTIDIEN
(Programme et conditions d'inscription joints en annexe)
Date : Lundi 7octobre 2013 Horaires : 9h30 à 17h30
Lieu : Centre st joseph – 12bis, Rue St Pierre – 79500 Melle
ENTREPRISE - N° SIRET (obligatoire) :………………………………….....………………………….................................................
Raison sociale :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
Tél. fixe :……………………………………………… Portable : ……………..……………………….
E. mail : …………..………………………………………Fax : ……………….…………..……………
PARTICIPANT
□Mme, □Mlle, □M.(Nom)……………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………
Date D’installation : ……/………/…… Date de naissance (obligatoire) : ..…/……/…
Statut :
 Chef d’Exploitation non salarié
 Conjoint collaborateur(1)
 Salarié d’exploitation
 Aide familial (1)
 En phase d’installation (2)
 Autre
Niveau formation : (1)
 Niv VI fin de scolarité obligatoire
 Niv V BEP ou 1er cycle secondaire
 Niv IV BAC (général, prof., CCTAR)
 Niv III BAC +2
 Niv II BAC + 3 et 4
 Niv I BAC +5 et plus
Adresse personnelle (si différente de celle ci-dessus) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………. ……………… Fax :……………………………………….E.mail :…………………………………………..
CHEF D’ENTREPRISE (si différent du participant)
Mme, Mlle, M. ……………..…Nom : ……………………………………………………..Prénom :
………………………………………………...
Téléphone :…………………. ……………… Fax :……………………………………….E.mail :………………………………………...
● Statut et éligibilité VIVEA :
□ (1) J’atteste sur l’honneur être à jour de ma contribution émise au titre de VIVEA et m’engage à fournir l’attestation
MSA dans les plus brefs délais.
□ (2) Je fournis une attestation Point Info Installation, PPP, Conseil Régional.
□J’atteste avoir bien reçu le programme détaillé de la formation et avoir conservé une copie du bulletin d’inscription
pour mon information.
□Je reconnais avoir été informé de la participation financière du Fonds Social Européen pour cette
formation. Date, cachet et signature du Chef d’Entreprise :