Intranet 2.0 COMPRENDRE CET OUTIL ET POUVOIR EN TIRER PARTI DANS VOTRE TRAVAIL AU QUOTIDIEN LUNDI 7 OCT. 2013 Bulletin d’inscription à retourner à Agrobio Poitou-Charentes 12 Bis Rue St Pierre – BP 22 – 79500 MELLE Téléphone : 05 49 29 17 17 - Mail : [email protected] INTRANET 2.0 - COMPRENDRE CET OUTIL ET POUVOIR EN TIRER PARTI DANS VOTRE TRAVAIL AU QUOTIDIEN (Programme et conditions d'inscription joints en annexe) Date : Lundi 7octobre 2013 Horaires : 9h30 à 17h30 Lieu : Centre st joseph – 12bis, Rue St Pierre – 79500 Melle ENTREPRISE - N° SIRET (obligatoire) :………………………………….....…………………………................................................. Raison sociale :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. Tél. fixe :……………………………………………… Portable : ……………..………………………. E. mail : …………..………………………………………Fax : ……………….…………..…………… PARTICIPANT □Mme, □Mlle, □M.(Nom)……………………………………………………….. Prénom : …………………………………………… Date D’installation : ……/………/…… Date de naissance (obligatoire) : ..…/……/… (1) Statut : Niveau formation : Chef d’Exploitation non salarié Conjoint collaborateur(1) Salarié d’exploitation Aide familial (1) En phase d’installation (2) Autre Niv VI fin de scolarité obligatoire Niv V BEP ou 1er cycle secondaire Niv IV BAC (général, prof., CCTAR) Niv III BAC +2 Niv II BAC + 3 et 4 Niv I BAC +5 et plus Adresse personnelle (si différente de celle ci-dessus) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :…………………. ……………… Fax :……………………………………….E.mail :………………………………………….. CHEF D’ENTREPRISE (si différent du participant) Mme, Mlle, M. ……………..…Nom : ……………………………………………………..Prénom : ………………………………………………... Téléphone :…………………. ……………… Fax :……………………………………….E.mail :………………………………………... ● Statut et éligibilité VIVEA : □ (1) J’atteste sur l’honneur être à jour de ma contribution émise au titre de VIVEA et m’engage à fournir l’attestation MSA dans les plus brefs délais. □ ) Je fournis une attestation Point Info Installation, PPP, Conseil Régional. □J’atteste avoir bien reçu le programme détaillé de la formation et avoir conservé une copie du bulletin d’inscription (2 pour mon information. □Je reconnais avoir été informé de la participation financière du Fonds Social Européen pour cette formation. Date, cachet et signature du Chef d’Entreprise :