007 - FLEJOU

- Classifications et corrélations entre anatomopathologie,
endoscopie et biopsie optique.
- Importance de la mesure au micron près de l’infiltration
néoplasique des pièces de résection endoscopique.
- Dissection et mucosectomie : faut-il suivre les diktats des
Japonais ?
Jean-François FLEJOU
Traitement endoscopique des lésions précancéreuses et
cancers précoces/superficiels du TD :
- polypectomie : souvent réalisée d’emblée, 5 à 10%
de cancers sur la pièce
- mucosectomie /dissection endoscopique sousmuqueuse (ESD) : souvent après biopsies (? virtuelles)
Les biopsies (si elles sont faites) montrent
- dysplasie (n’élimine pas un cancer)
- cancer (ne préjuge pas du degré d’invasion),
éventuellement à cellules indépendantes
En pratique, peu de rôle pour le pathologiste dans la
décision de Tt endoscopique (en RCP)
Par contre, rôle important dans la décision post-Tt
endoscopique, mais un rappel des classifications
s’impose…
Classifications et corrélations entre anatomopathologie,
endoscopie et biopsie optique.
Rappel des principales classifications des lésions néoplasiques
précoces du TD :
- ACP : OMS, TNM, Japonaise, Vienne, Vienne modifié, Paris,
Riddell, Haggitt, Ueno, Kikuchi… et j’en passe…
- Endoscopie : Japonaise, Paris, Kudo…
- Biopsies optiques
FLEJOU
Classifications anatomo-pathologiques des
lésions néoplasiques du tube digestif
Histologiques : OMS par organe (4ème édition
2010). Intérêt de reconnaître les cancers à cellules
indépendantes, modifiant l’attitude thérapeutique (estomac)
Stade évolutif :
- Vienne (2000) : valable de haut en bas du
TD
- AJCC/UICC : pTNM, par organe
Les deux systèmes sont peu précis pour les cancers
superficiels, et doivent donc être complétés pour évaluer
des pièces de Tt endoscopique
Classification de Vienne « modifiée »
(Dixon MF, Gut 2002)
1. Pas de néoplasie
2. Indéfini pour la néoplasie
3. Néoplasie (adénome) de bas grade
4. Néoplasie (adénome) de haut grade
1. Dysplasie de haut grade
2. Carcinome in situ (non invasif)
3. Suspect d’être invasif
4. Carcinome intra-muqueux
5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse
Visait à unifier les terminologies occidentales et asiatiques,
pas vraiment à guider les indications thérapeutiques
(Schlemper)
Classification Japonaise
Groupe X
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
FLEJOU
Matériel inadéquat pour Dg histologique
Normal et lésion non néoplasique
Impossible d’affirmer non néoplasique/
néoplasique
Adénome (néoplasie bénigne)
Lésion néoplasique suspecte d’être un
carcinome
Carcinome
Vienne
Groupe X
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
Matériel inadéquat pour Dg histologique
Normal et lésion non néoplasique
Impossible d’affirmer non néoplasique/
néoplasique
Adénome (néoplasie bénigne)
Lésion néoplasique suspecte d’être un
carcinome
Carcinome
1
2
3 (4.1)
4.1 – 4.2
> 4.1
Classification de Vienne « modifiée »
(Dixon MF, Gut 2002)
1. Pas de néoplasie
2. Indéfini pour la néoplasie
3. Néoplasie (adénome) de bas grade
4. Néoplasie (adénome) de haut grade
1. Dysplasie de haut grade
2. Carcinome in situ (non invasif)
3. Suspect d’être invasif
4. Carcinome intra-muqueux
5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse
FLEJOU
pTNM oesophage
pTis
pT1, puis 2, 3…
Classification de Vienne « modifiée »
(Dixon MF, Gut 2002)
1. Pas de néoplasie
2. Indéfini pour la néoplasie
3. Néoplasie (adénome) de bas grade
4. Néoplasie (adénome) de haut grade
1. Dysplasie de haut grade
2. Carcinome in situ (non invasif)
3. Suspect d’être invasif
4. Carcinome intra-muqueux
5. Cancer infiltrant la sous-muqueuse
pTNM côlon
pTis
pT1, puis 2, 3…
Pour préciser le degré d’infiltration des
cancers pT1
Polypes pédiculés (enlevés par polypectomie) :
Classification de Haggitt
Polypes sessiles
Classification de Kikuchi
Classification de Paris
Il existe des variantes selon l’étage du TD…
Polypes pédiculés
Classification de Haggitt
•
•
•
•
FLEJOU
Nécessite une exérèse complète et en 1 fragment
Une orientation parfaite en ACP
Il n’y a pas de musculeuse sur les pièces de polypectomie
(heureusement !), donc la distinction Haggitt 3 vs. 4 est difficile
Non utilisable pour les lésions sessiles ou planes, qui sont par
définition de niveau 4 en cas d’atteinte de la sous-muqueuse.
Haggitt 1
Haggitt 2
Polype sessile, malin : Haggitt non
utilisable
Polypes sessiles (et lésions planes)
Classification de Kikuchi (Kudo)
•
•
•
FLEJOU
Nécessite une exérèse complète et en 1 fragment
Une orientation parfaite en ACP
Il n’y a pas de musculeuse sur les pièces de mucosectomie
(heureusement !), donc la distinction en 1/3 de la sous-muqueuse
est difficile (impossible?)
Polypes sessiles (et lésions planes)
Dans la classification de Paris
Principe général de staging sur pièces opératoires
Polypes sessiles (et lésions planes)
dans la classification de Paris
En pratique sur EMR
muqueuses glandulaires
FLEJOU
Prise en charge optimale des pièces de
polypectomie – mucosectomie - dissection sousmuqueuse
- En endoscopie :
exérèse monobloc si possible
« épinglage » et repérage des mucosectomies / DESM
- En ACP :
inclusion en totalité
encrage de la limite profonde (?)
évaluation systématique et standardisée des items
influençant la prise en charge, c’est à dire renseignant sur
le risque ganglionnaire
Mais le degré d’invasion en profondeur n’est pas le seul item qui
influence le risque ganglionnaire
Tumor budding
Beaton, Colorectal Disease 2013
FLEJOU
La classification de Paris est en fait une classification
endoscopique, inspirée de la classification japonaise
Le type « macroscopique – endoscopique » influence le
degré d’invasion, et donc le risque ganglionnaire
En endoscopie, d’autres éléments sont corrélés à la
nature histologique (dysplasie vs. cancer) et à
l’invasion sous-muqueuse en cas de cancer (?)
- Pitt pattern (Kudo)
- Echo-endoscopie
- Décollement lors de la mucosectomie
- « Biopsies virtuelles » en endoscopie confocale laser
FLEJOU
« Biopsies virtuelles » en endoscopie confocale laser
Utile pour reconnaître une lésion néoplasique muqueuse, et
diminuer (supprimer?) les biopsies avant Tt endoscopique
Estomac :
Distinction adénome / carcinome 94% CLE vs 86% Bx endosc.
Jeon et al, Gastrointest Endosc 2011
Mais ne peut pas apprécier l’extension sous-muqueuse, puisque
n’explore que 100 à 200 µm en profondeur
EMR
PEMR
ESD…
La fragmentation gène plus
ou moins l’appréciation de la
marge profonde, elle rend
impossible l’évaluation
formelle des marges latérales
Elle augmente le risque de
récidive
FLEJOU
- Suivi moyen de 32 mois
- 42 récidives ou exérèses
incomplètes
- En analyse multivariée, le seul
facteur de risque de récidive est un
nombre de fragments > 5
FLEJOU
En conclusion
- Il est important de connaître les classifications et systèmes
de « staging » des lésions néoplasiques précoces du tube
digestif.
- Le traitement de ces lésions est de en plus souvent
endoscopique.
- L’indication du geste d’exérèse endoscopique repose
d’avantage sur les constatations endoscopiques (et
techniques dérivées) que sur le résultat d’éventuelles
biopsies réelles ou virtuelles.
- Les indications de mucosectomie monobloc, piece meal,
ou dissection sous-muqueuse sont complexes, et les
recommandations sont japonaises.
- La prise en charge des pièces doit être rigoureuse, selon
des recommandations (japonaises), mais à l’impossible nul
n’est tenu…
Merci pour votre attention
FLEJOU