Comment réparer chirurgicalement une rupture

COMMENT TRAITER UNE RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Comment réparer chirurgicalement
une rupture transfixiante du sus-épineux ?
How to repare a tear of supra spinatus?
● L. Favard*
P o i n t s
f o r t s
– tous les éléments de la fixation (fils, nœuds, etc.) sont importants ;
– le maintien d’une position d’abduction est un élément essentiel
de la cicatrisation.
■ La rupture de la coiffe des rotateurs, que l’on devrait plu-
tôt qualifier de perforation trophique, associe une perte de
substance et une rétraction.
RAPPELS ANATOMIQUES
ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
■ Le principe de la réparation chirurgicale à ciel ouvert est
Le muscle supra-épineux s’insère dans la fosse supra-épineuse.
Il est innervé par le nerf supra-scapulaire. Son tendon d’insertion
humérale ne peut pas être individualisé du reste de la nappe tendineuse, formée par l’ensemble des tendons de la coiffe des rotateurs
et venant recouvrir la tête humérale (figure 1). Sa face profonde est
accolée à la capsule articulaire, et sa face superficielle au feuillet
profond de la bourse sous-acromiodeltoïdienne (figure 2). Son
bord antérieur, fibreux, est bien individualisé (2). Il est en lien étroit
avec le ligament coraco-huméral (figure 1).
La rupture du tendon débute souvent dans l’épaisseur même de
celui-ci, provoquant une sorte de dissection lamellaire qui va s’ouvrir soit à la face profonde, soit à la face superficielle du tendon,
puis la rupture va devenir transfixiante. Elle siège le plus souvent
immédiatement en arrière de la gouttière du long biceps et s’étend
progressivement au fil du temps vers l’arrière pour atteindre
l’infra-épineux, et vers l’avant, mettant à nu la longue portion du
biceps.
Cette rupture, que l’on devrait plutôt qualifier de perforation trophique, associe donc une perte de substance et une rétraction.
d’isoler complètement le tendon du muscle supra-épineux,
pour qu’il ne soit pédiculé que sur son muscle.
■ Il est primordial d’éviter toute tension postopératoire sur
la réinsertion tendineuse.
■ La rééducation doit être essentiellement passive, sans
exercice de renforcement musculaire et sans travail actif de
la coiffe des rotateurs, jusqu’à l’obtention de la cicatrisation
(quarante-cinquième jour postopératoire).
■ Il faut réaliser une analyse minutieuse de tous les para-
mètres (socioprofessionnels, cliniques, radiographiques, etc.)
pour poser la bonne indication thérapeutique.
Mots-clés : Rupture de la coiffe - Technique chirurgicale Cicatrisation.
Keywords: Rotator cuff tear - Suture techniques - Wound
healing.
L
es ruptures du supra-épineux sont les ruptures les plus
facilement accessibles à une réparation chirurgicale, avec
de bonnes chances d’obtenir un résultat satisfaisant et
durable (1). Toutefois, plusieurs impératifs sont nécessaires pour
l’obtention d’un tel résultat :
– la réparation doit être faite coude au corps, sans tension excessive sur le muscle supra-épineux ;
– l’os doit être avivé pour obtenir une cicatrisation ;
* Orthopédie 1, CHU Trousseau, Tours.
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Figure 1. Vue anatomique supérieure après résection de l’acromion et de
l’extrémité latérale de la clavicule.
La Lettre du Rhumatologue - n° 316 - novembre 2005
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a
Figure 2. Coupe frontale montrant les rapports supérieurs et inférieurs du
tendon du supra-épineux.
b
Figure 3. Exposition de la rupture après libération de la face superficielle.
RÉPARATION CHIRURGICALE
Le principe de la réparation chirurgicale à ciel ouvert est d’isoler
complètement le tendon du muscle supra-épineux pour qu’il ne
soit pédiculé que sur son muscle.
Ainsi, la libération s’effectue en quatre temps. Après chacun
d’entre eux, si la réinsertion est possible sans tension, il n’est pas
nécessaire de passer au temps suivant.
● La libération de la face superficielle consiste à réséquer partiellement le feuillet profond de la bourse sous-acromiodeltoïdienne,
souvent épaissi et inflammatoire. Cela permet de visualiser parfaitement les contours de la rupture, qui peut être sous-estimée en raison de la présence de cette bourse épaisse qui la masque (figure 3).
Par ailleurs, cette libération permet de supprimer les adhérences
qui ont pu se constituer entre la face superficielle du muscle supraépineux et la bourse.
● La libération de la face profonde est essentielle. En effet, la face
profonde du tendon du supra-épineux est complètement accolée à
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Figures 4a et b. Schémas explicatifs de la libération de la face profonde du
supra-épineux par capsulotomie périglénoïdienne.
la capsule articulaire. Cette dernière, s’insérant sur le rebord glénoïdien, fixe le tendon et ne permet pas de profiter de l’élasticité
musculaire. Il faut donc réaliser une capsulotomie périglénoïdienne,
la capsule restant attachée à la face profonde du tendon et participant au renforcement de celui-ci (figures 4a et b).
● La libération du bord antérieur constitue le temps suivant
(figure 5). Bien souvent, au cours de l’évolution de la rupture, la
partie antérieure du tendon du supra-épineux, fibreuse, en relation
étroite avec le ligament coraco-huméral, vient se fixer près de la
coracoïde et empêche la mobilisation du tendon en vue de sa réinsertion. Il faut donc sectionner ces attaches coracoïdiennes.
● Enfin, il peut être nécessaire d’effectuer une libération du bord
postérieur. À ce stade, le tendon du supra-épineux devient parfaitement isolé et individualisé, pédiculé sur son muscle, sans
aucune adhérence, ni superficielle, ni profonde, ni antérieure, ni
postérieure (figure 6). Il peut être fixé dans la position optimale
sans traction excessive ou inhomogène, et sans restriction des
mobilités. Si cela n’est pas le cas, il peut être nécessaire d’ef15
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Figure 5. Libération du bord antérieur du supra-épineux.
Figure 7. Coupe frontale montrant la suture transosseuse appuyée sur un
système de protection de l’os.
Enfin, il est primordial d’éviter toute tension sur la réinsertion. Pour
cela, il est utile, et même indispensable, de positionner le membre
supérieur en abduction pour une durée minimale de trois semaines,
voire six semaines. Parallèlement, la rééducation doit être douce,
essentiellement passive, sans exercice de renforcement musculaire
et sans travail actif de la coiffe des rotateurs, jusqu’à l’obtention
de la cicatrisation, soit, en moyenne, au quarante-cinquième jour
postopératoire.
Figure 6. Aspect du tendon et du muscle après libération complète.
En conclusion, encore plus que la technique opératoire, il faut insister sur l’analyse minutieuse de tous les paramètres (socioprofessionnels, cliniques, radiographiques, etc.), qui doit conduire à
poser la bonne indication thérapeutique, et sur le suivi fonctionnel
immédiat de ces réparations, dont l’influence sur le résultat est
primordiale.
■
fectuer, en dernier lieu, une translation de l’ensemble du
muscle sus-épineux.
Ensuite, l’extrémité tendineuse est régularisée a minima ; des
points ne risquant pas de déchirer le tendon (type Mason-Allen)
sont réalisés (3), le trochanter est avivé et la réinsertion est effectuée en transosseux. Cette notion est importante, car la cicatrisation
tendineuse ne peut se faire qu’à partir de cet os avivé (4).
Les nœuds sont serrés à la face externe du trochiter sur un système de protection pour éviter que les nœuds ne fragilisent l’os
(figure 7).
Une acromioplastie est systématiquement associée à la réparation,
et réalisée avant celle-ci pour favoriser l’exposition.
En fin d’intervention, la discision du deltoïde est soigneusement
fermée pour éviter toute désinsertion, très préjudiciable pour le
résultat fonctionnel.
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Bibliographie
1. Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C, Bruyere G, Prallet B. Functional and
anatomical results after surgical treatment of ruptures of the rotator cuff. 2: postoperative functional and anatomical evaluation of ruptures of the rotator cuff. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995;81(1):17-26.
2. Gagey N, Gagey O, Bastian G, Lassau JP. The fibrous frame of the supraspinatus muscle. Correlations between anatomy and MRI findings. Surg Radiol Anat
1990;12(4):291-2.
3. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of
repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994;76(3):371-80.
4. Schneeberger AG, von Roll A, Kalberer F, Jacob HA, Gerber C. Mechanical
strength of arthroscopic rotator cuff repair techniques: an in vitro study. J Bone
Joint Surg Am 2002;84(12):2152-60.
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