DOSSIER THÉMATIQUE Chimiothérapie de deuxième ligne dans le cancer du pancréas métastatique : vers un nouveau standard ? Second line chemotherapy for metastatic pancreatic cancer: a new standard? J.L. Van Laethem*, J.B. Bachet* L e traitement du cancer du pancréas avancé (localement et métastatique) repose depuis plus de 10 années sur la seule gemcitabine, avec des résultats mitigés et peu d’avancées en termes de bénéfice en survie lorsque de nouvelles drogues y ont été associées (tableau I). Si la gemcitabine est le traitement standard en 1re ligne, l’alternative thérapeutique est peu connue et standardisée après échec de la gemcitabine. Pourtant, de plus en plus de patients sont traités ou pourraient l’être par une chimiothérapie de rattrapage. Les données concernant cette approche en 2e ligne sont peu développées ou non disponibles, notamment dans les essais randomisés de 1 re ligne (tableau I). Il existe cependant de nombreuses données de phase II et de rares études randomisées qui déga- * Unité d’oncologie digestive, hôpital universitaire Erasme, université libre de Bruxelles. Tableau I. Sélection d’essais de phase III comparant gemcitabine versus gemcitabine associée à une deuxième drogue en traitement de première ligne pour les adénocarcinomes pancréatiques avancés. Données de survie globale et de deuxième ligne de chimiothérapie. Survie globale (mois) Étude de phase III Gemcitabine Patients recevant une deuxième ligne de chimiothérapie (%) Association Gemcitabine Association GEM + 5-FU (bolus) 5,4 6,7 NA NA GEM + 5-FU/FA (infusé) 6,2 5,85 36 36 GEM + capécitabine 7,2 8,4 57 56 GEM + capécitabine 6,0 7,4 NA NA GEM + cisplatine 6,0 7,5 17 16 GEM + oxaliplatine 7,1 9,0 55 55 GEM + irinotécan 6,6 6,3 46 39 GEM + exatécan 6,2 6,7 NA NA GEM + pémétrexed 6,3 6,2 43 34 GEM + marimastat 5,5 5,5 19 18 GEM + tipifarnib 6,1 6,4 NA NA GEM + erlotinib 5,9 6,2 NA NA GEM + cétuximab 5,9 6,4 NA NA GEM + bévacizumab 6,1 5,8 NA NA La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 4 - avril 2010 | 251 Résumé Les études pour le cancer du pancréas métastatique se focalisent habituellement sur la première ligne de chimiothérapie. Voici une revue des études de deuxième ligne et ce qui peut être recommandé actuellement. Mots-clés Cancer du pancréas Chimiothérapie Deuxième ligne thérapeutique Highlights Studies for metastatic pancreatic cancer are mainly focalized on first line chemotherapy. Here is a review of second line studies and what could be recommended nowadays. Keywords Pancreatic cancer Chemotherapy Second line treatment gent quelques recommandations à proposer aux cliniciens (tableau II). Quels patients pour quel bénéfice ? Étant donné l’activité limitée des régimes ou drogues existants, il semble important d’identifier des sousgroupes de patients susceptibles de bénéficier d’une approche par chimiothérapie ou soins de support (SP). Schématiquement, les données connues offrent une survie globale (SG) de 2 mois par les SP et de 3 à 9 mois pour une approche thérapeutique de 2e ligne (1). Plusieurs études ont montré que les facteurs prédictifs de survie après échec de la gemcitabine étaient le temps de progression en 1re ligne, le Performance Status (PS), le taux de CA 19,9 (> 400) et le taux sérique d’albumine. Ces données concernent principalement la maladie métastatique (2). Une étude, limitée à 46 patients par manque de recrutement, et comparant SP à un régime OFF (oxaliplatine/LV/5-fluoro-uracile [5-FU]), montre un avantage en survie (21 semaines versus 10 semaines après début du traitement) et en SG (40 semaines versus 34 semaines) [3]. Choix du régime Monothérapie En résumé, peu de données, uniquement phase II. Activité relevée pour 5-FU, capécitabine, S1, oxaliplatine et paclitaxel. Peut être proposée chez des patients avec un PS > 1 ; bonne tolérance ; contrôle tumoral entre 23 et 39 % et survie variant entre 4,1 et 7,6 mois. Tableau II. Essais de phase II en deuxième ligne du cancer du pancréas avancé. Études de phase II Rothenberg, 1996 Schéma de chimiothérapie 1re ligne 2e ligne Nombre de patients RO (%) ST (%) TAP (mois) SG (mois) 5-FU Gem 63 10,5 30 2,5 3,8 5-FU ou Ox 5-FU-Ox 18 0 17 0,9 1,3 Oettle, 2000 Gem B Paclitaxel 18 6 28 - 4,0 Kozuch, 2001 Gem B G-FLIP 34 24 21 3,9 10,3 Mitry, 2006 Ulrich-Pur, 2003 Gem B Raltitrexed 19 0 37 2,5 4,3 Ulrich-Pur, 2003 Gem B Raltitrexed-CPT11 19 19 32 4,0 6,5 Cantore, 2004 Gem B CPT11-Ox 30 10 23 4,1 5,9 Milella, 2004 Gem B 5-FU-célécoxib 17 12 12 1,8 3,5 Tsavaris, 2005 Reni, 2006 Demols, 2006 Gem 5-FU-Ox 30 23 30 5,1 5,8 Gem B Raltitrexed-Ox 41 24 27 1,8 5,2 Gem Gem-Ox 33 23 35 4,2 6,0 Ignatiadis, 2006 Gem B Docétaxel-géfitinib 26 0 19 2,1 2,9 Xiong, 2006 Gem B Capécitabine-Ox 39 3 21 - 5,8 Gebbia, 2007 Gem B 5-FU-Ox 42 14 38 4,0 6,7 Boeck, 2007 Gem B Pémétrexed 52 4 19 1,6 4,6 O’Reilly, 2008 Gem B Sunitinib 77 0 13 1,3 3,2 Pelzer, 2008 Gem 5-FU 76 – – 2,1 3,0 Pelzer, 2008 Gem 5-FU-Ox 84 – – 3,0 6,0 Kulke, 2007 Gem Capécitabine + erlotinib 30 10 - 3,4 6,5 RO : réponse objective ; ST : stabilisation ; TAP : temps à progression ; SG : survie globale. 252 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 4 - avril 2010 DOSSIER THÉMATIQUE Combinaison de cytotoxiques Les données les plus abouties rapportent une activité de la combinaison oxaliplatine/LV/5-FU (OFF) dans plusieurs phases II, dont 1 randomisée (168 patients) versus 5-FU seul ; ces données présentées sous forme de communication montrent un avantage en SG (3,2 mois versus 6,5 mois) et en temps de progression (2,2 mois versus 3,2 mois) [4]. D’autres études rapportent des associations de type FOLFIRI 3, CapOX et GEMOX (GEM FDR) également actives en 2e ligne (5, 6). Enfin, l’étude stratégique de la FFCD (0301) [GEM cisplatine/5-FU ou vice versa] apporte également des éléments en faveur d’une combinaison platine/5-FU après échec de la gemcitabine, bien que l’étude révèle des survies semblables quelle que soit la séquence (7). Cette combinaison platine (oxaliplatine de préférence)-fluoropyrimidines peut être aujourd’hui recommandée chez les patients avec un bon PS (0-1) et apporte un contrôle tumoral chez 50 % des patients ainsi qu’une survie prolongée à 6 mois. Thérapies ciblées Le contexte de 2e ligne semble assez approprié pour évaluer de nouvelles thérapies ciblées. Les résultats de phase I ou II principalement sont cependant assez décevants, concernant notamment l’évérolimus, le sunitinib ou le valatinib. Une étude de phase II associant capécitabine et erlotinib montrait des résultats plus favorables en termes de réponse tumorale (10 %) et de PFS/OS (Progression-Free Survival/Overall Survival) [3,4 et 6,5 mois] (8). L’évaluation de l’erlotinib seul montrait des résultats moins probants, mais intéressants en tenant compte du fait que les doses étaient majorées jusqu’à 300 mg/j en fonction du rash (9). Conclusion, recommandations ➤➤ peu de données robustes ; ➤➤ nécessité de réaliser de (bonnes) phases III ; ➤➤ sélection des patients sur base de facteurs pronostiques tels que : bon PS, bon contrôle tumoral en 1ère ligne, récurrence tardive après chirurgie, taux de CA 19,9 < 400, albumine sérique normale ; ➤➤ monothérapie de type capécitabine ou 5-FU si PS > 1 ; ➤➤ combinaison par platine (oxaliplatine [?]) et 5-FU recommandée si bon PS avec un gain en survie de 6 mois (étude non publiée à l’heure actuelle) ; la combinaison par erlotinib et capécitabine est également une alternative ; ➤➤ pas d’utilisation de thérapies ciblées (sauf erlotinib) en dehors d’essais cliniques. ■ Références bibliographiques 1. Custodio A, Puente J, Sastre J, Díaz-Rubio E. Second-line therapy for advanced pancreatic cancer: a review of the literature and future directions. Cancer treatment reviews 2009;35(8):676-84. 2. Maréchal R, Demols A, Gay Fet al. Prognostic factors and prognostic index for chemonaïve and gemcitabine-refractory patients with advanced pancreatic cancer. Oncology 2007;73(1-2):41-51. 3. Oettle H, Pelzer U, Stieler J et al. Oxaliplatin/folinic acid/5-fluorouracil [24h] (OFF) plus best supportive care versus best supportive care alone (BSC) in second-line therapy of gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer (CONKO 003). ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 2005;23(16S):4031. 4. Pelzer U, Kubica K, Stieler J et al. A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. J Clin Oncol 2008;26(Suppl.):abstr 4508. 5. Demols A, Peeters M, Polus M et al. Gemcitabine and oxaliplatin (GEMOX) in gemcitabine refractory advanced pancreatic adenocarcinoma: a phase II study. Br J Cancer 2006;94(4):481-5. 6. Xiong HQ, Varadhachary GR, Blais JC et al. Phase 2 trial of oxaliplatin plus capecitabine (XELOX) as second-line therapy for patients with advanced pancreatic cancer. Cancer 2008;113(8):2046-52. 7. Mitry E, Dahan L, Ychou M et al. LV5FU2-cisplatin followed by gemcitabine or the reverse sequence in metastatic pancreatic cancer: preliminary results of a randomized phase III trial (FFCD 0301). J Clin Oncol 2008;26(Suppl.):abstr 4513. 8. Kulke MH, Blaszkowsky LS, Ryan DP et al. Capecitabine plus erlotinib in gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 2007;25(30):4787-92. 9. Tang P, Gill S, Au HJ et al. Phase II trial of erlotinib in advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 2009;27(15S):abstr 4609. La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 4 - avril 2010 | 253