Lambeaux libres à la main

Lambeaux libres à la main
F. Duteille
Lambeau de fascia du Serratus anterior
Bases anatomiques
La vascularisation du fascia du serratus anterior (FSA) est assurée, comme pour
le lambeau musculaire du serratus anterior, par le pédicule thoracique, branche
de division de l’artère thoracodorsale. La totalité du FSA est vascularisée par
cette artère. Il n’y a donc pas de limite à son prélèvement.
Dessin de la forme typique
Le prélèvement du lambeau sera fait en fonction de la perte de substance en
essayant de garder l’axe vasculaire au centre.
Technique de levée
Le malade est mis en position latérale, le bras à la retourne de manière à avoir
accès à la fosse axillaire. La voie d’abord est identique à celle du serratus ante-
rior : incision 1 à 2 cm en avant du rebord antérieur du latissimus dorsi. Ce
dernier est rejeté vers l’arrière. Puis le pédicule thoracodorsal est individualisé
à la partie proximale de la voie d’abord et disséqué de proximal en distal
jusqu’à retrouver le pédicule thoracique qui est ligaturé. Le fascia est ensuite
séparé du muscle (sur quelques centimètres) le long du bord postérieur de
manière à être individualisé. Puis l’aide tracte légèrement sur le fascia, per-
mettant à l’opérateur de soulever progressivement le fascia du bord postérieur
vers le bord antérieur. Tout au long de cette levée, il faut thermocoaguler à
la pince bipolaire les branches vasculaires partant du pédicule thoracique et
à destinée du muscle serratus anterior. Une fois le FSA levé, il est sevré par
section du pédicule thoracodorsal (fig. 1).

196 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 1a-f – Patient de 22 ans présentant une « main de portière » avec perte de substance de la
face dorsale de la main et mise à nu des tendons et du 2emétacarpien (a). Levée d’un lambeau
de fascia de serratus anterior dont on peut remarquer la surface et la finesse (b). Le lambeau est
mis en place et revascularisé (c). Avec un recul d’un an, on peut remarquer le bon résultat cos-
métique (absence de surépaisseur) et le résultat fonctionnel (absence d’adhérence des éléments
tendineux) (d-f).
ba
d
f
c
e
Trucs et astuces
– Tout au long de la dissection, il est important d’hydrater régulière-
ment le fascia de manière à éviter son dessèchement.
– Si la longueur du pédicule nécessaire est modérée, on peut théori-
quement conserver le pédicule thoracique. Cependant la section de ce
dernier donne beaucoup de jour et facilite la dissection.
– Le temps difficile correspond à la levée du fascia en regard direct du
pédicule, car il existe alors un nombre important de branches musculaires
à coaguler sans léser le pédicule thoracique.
– Chez le patient pléthorique, il peut être difficile de séparer le fascia
des structures graisseuses se situant entre les deux muscles.

Lambeaux libres à la main 197
Variantes
L’importance et l’épaisseur du FSA sont relativement variables en fonction des
patients. Notamment, il n’existe pas toujours de corrélation directe entre l’état
nutritionnel et l’épaisseur du fascia.
Soins postopératoires
Le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque majeur est son des-
sèchement. Aussi, contrairement aux lambeaux musculaires, le lambeau de
FSA est greffé dans le même temps opératoire que sa réalisation (après avoir
vérifié sa revascularisation après les anastomoses vasculaires). Le lambeau n’est
pas surveillé et le premier pansement est réalisé au quatrième ou cinquième
jour postopératoire.
Indications
Le lambeau de fascia est intéressant dans la couverture des pertes de substance
de la main, essentiellement au niveau de sa face dorsale. Il permet de couvrir
des surfaces importantes (environ 20 sur 10 cm). La longueur du pédicule
peut être particulièrement intéressante, car elle permettra de décaler les
anastomoses vers un territoire sain (plus proximal par rapport à la perte de
substance). Cet argument est particulièrement intéressant dans les cas d’écra-
sement où les axes vasculaires près de la perte de substance sont souvent
inflammatoires, entourés d’une gaine de fibrose.
Avantages
– Surface importante.
– Longueur du pédicule.
Inconvénients
– Dissection non aisée.
– Variabilité de l’épaisseur.
Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST)
Bases anatomiques (fig. 2)
Le FST est une lame vasculaire de glissement située entre le fascia du muscle
temporal (en profondeur) et le cuir chevelu (en superficie). Il est vascularisé
par les vaisseaux temporaux superficiels qui s’arborisent à l’intérieur du FST.

Dessin de la forme typique
Le FST correspond à un triangle équilatéral (d’environ 12 à 15 cm de côté)
situé en zone chevelue temporale, dont la pointe inférieure se place 3 à 4 cm
au-dessus du tragus de l’oreille.
198 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 2 – Lambeau FST. a) Schéma de la levée
du lambeau. 1: Cuir chevelu avec visualisa-
tion des bulbes pileux ; 2: Fascia du muscle
temporal ; 3: FST levé sur ses vaisseaux ;
b) Schéma du plan de dissection du lambeau
FST. 1: Cuir chevelu ; 2: Bulbes; 3: Fascia
du muscle temporal ; 4: Muscle temporal ; 5:
Fascia superficialis et ses vaisseaux ; c-e) Levée
d’un lambeau FST.
ba
d
c
e

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Technique de levée
Le pédicule peut être d’abord repéré au Doppler. L’incision est réalisée de façon
légèrement décalée afin d’éviter toute lésion vasculaire. La dissection com-
mence en zone chevelue et doit trouver un plan de dissection entre le fascia
en profondeur et les bulbes chevelus en superficie. Une fois le fascia disséqué
dans sa partie superficielle (séparé du cuir chevelu), les vaisseaux temporaux
superficiels sont visibles à la partie superficielle du FST. Ces derniers sont alors
disséqués et individualisés dans la région prétragienne.
Le FST est ensuite incisé et séparé du fascia du muscle temporal dans sa
partie la plus haute. Il est alors nécessaire de faire l’hémostase précautionneuse
de toutes les branches de l’artère temporale superficielle. On pratique de la
même façon sur le bord latéral et médial du lambeau (de manière à avoir un
prélèvement de lambeau triangulaire), en prenant soin de conserver l’artère
temporale superficielle dans le lambeau. Puis le lambeau est soulevé en le sépa-
rant totalement du fascia du muscle temporal. Le FST ne tient plus alors que
par ses vaisseaux nourriciers qui sont disséqués au plus loin.
Trucs et astuces
– Le plan de dissection dans la partie superficielle du lambeau est le
plus difficile en raison du risque de lésion des vaisseaux et du pédicule. Le
plus simple est de se repérer par rapport aux bulbes pileux qui doivent être
vus, mais qui doivent toujours rester « à l’intérieur » du cuir chevelu
soulevé.
– Le plan de dissection profond (entre FST et fascia temporal) est un
plan avasculaire qui peut être disséqué au doigt assez rapidement.
– La dissection du pédicule dans sa partie prétragienne est assez diffi-
cile en raison du caractère sinueux des vaisseaux avec des trajets tortueux
et parfois aberrants.
Variantes
Certains auteurs ont décrit la possibilité de séparer le FST en lames superfi-
cielle et profonde vascularisées par le même pédicule. Cette étude essentiel-
lement anatomique n’a pas été confirmée par des séries cliniques.
Soins postopératoires
Comme le FSA, le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque
majeur est son dessèchement. Il sera greffé dans le même temps opératoire
que sa réalisation.
Indications
La finesse du FST est particulièrement intéressante dans la couverture des
pertes de substance de la main. La taille des vaisseaux permet des anastomoses