Biopsies de la prostate en 2015 : quelle biopsie pour quel patient ?

REVUE MÉDICALE SUISSE
Biopsies de la prostate en 2015 :
quelle biopsie pour quel patient ?
Drs RODOLFO BURRUNI a, YANNICK CERANTOLA a, JEAN-YVES MEUWLY b, THOMAS TAWADROS a, Pr PATRICE JICHLINSKI a et Dr MASSIMO VALERIO a
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 2288-92
L’adoption de l’IRM dans le parcours diagnostique a déterminé la
transition des biopsies aléatoires aux biopsies ciblées vers les
­lésions visibles à l’imagerie. L’utilisation de logiciels rendant pos­
sible la fusion d’images IRM et échographiques permet d’amélio­
rer significativement la précision diagnostique de ces biopsies. De
plus, pour déterminer l’éligibilité d’un patient à une thérapie
­focale, davantage de précision diagnostique est requise au niveau
de toute la glande ; par conséquent, des biopsies avec une densité
d’échantillonnage plus élevée par voie transpérinéale peuvent être
proposées.
Les nouvelles techniques de biopsie de la prostate permettent
une prise en charge personnalisée grâce à une meilleure carac­
téri­sation de l’agressivité et de l’extension locale du cancer de la
prostate.
Prostate biopsy : which strategy for which patient ?
The adoption of multiparametric MRI within the diagnostic pathway
has allowed urologists to move from random biopsy to targeted
biopsy directed towards MR-visible lesions. The use of software for
MR to TRUS fusion may enhance the diagnostic accuracy of targeted
biopsy. To determine the eligibility for tissue-preserving approaches,
further precision is required, and template prostate mapping biopsy
may be offered.
The employment of novel biopsy techniques provide better characterisation of the disease, and allows a tailored approach to a single
subject.
Introduction
Depuis la prise de position et la recommandation de l’US Preventive Services Task Force aux Etats-Unis,1 relayées par les
médias européens, contre l’utilisation de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) comme outil de dépistage du cancer
de la prostate en raison des risques de surdiagnostic et de surtraitement que les programmes de dépistage faisaient courir
aux patients, les moyens de prise en charge de la maladie à
son stade initial sont totalement revisités en vue de caractériser les éléments pronostiques du diagnostic et d’optimiser
ainsi le choix thérapeutique.
Dans un passé récent, une élévation du PSA à une valeur
considérée comme pathologique pour l’âge de l’individu incitait à la réalisation d’une série de biopsies aléatoires du tissu
prostatique sous contrôle échoguidé. En conséquence, la
a Service d’urologie, b Service de radiologie, CHUV, 1011 Lausanne
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Aujourd’hui, de nouvelles techniques de biopsie de la prostate
sont rendues possibles grâce aux progrès de l’imagerie radiologique. Elles facilitent le choix individualisé du traitement
parmi l’ensemble des options offertes, de la surveillance active à la thérapie focale et aux traitements radicaux classiques.
S’assurer de la qualité de l’échantillonnage biopsique reste
toutefois fondamental.
Il nous paraît dès lors utile de présenter au médecin de
­premier recours les méthodes de biopsie de la prostate dont
nous disposons, afin qu’il puisse orienter son patient vers
l’une ou l’autre, en fonction de son profil et de la prise en
charge envisagée.
Localisation des cancers dans la prostate
et biopsie de prostate
Dans le passé, la plupart (85 %) des cancers de la prostate diag­
nostiqués étaient décrits dans la zone périphérique, postérieu­
rement à l’urètre, tandis que 15 % des cancers2,3 étaient détectés
dans la zone antérieure. En réalité, ces pourcentages ne représentaient probablement pas la vraie prévalence de la maladie
dans les différentes zones, mais la conséquence d’un biais de
vérification lié aux tests diagnostiques. Autrement dit, puisque
l’itinéraire diagnostique incluait le toucher rectal et les biopsies aléatoires par voie transrectale (figure 1), les cancers
postérieurs étaient plus facilement mis en évidence. Au con­
traire, les cancers de la zone antérieure, difficiles à localiser
par échographie transrectale et difficilement atteignables par
l’aiguille de biopsie, restaient occultes. Cette zone est restée
quasi inexplorée jusqu’à l’arrivée de l’IRM (imagerie par résonance magnétique) multiparamétrique de la prostate, associée
aux biopsies ciblées par fusion d’images.
Deux voies d’abord existent pour les biopsies prostatiques :
transrectale ou transpérinéale (figure 1). La première est
­privilégiée pour des raisons pratiques étant donné que ces
­biopsies peuvent se faire sous anesthésie locale. Cependant,
l’abord transpérinéal présente d’autres avantages : absence
de contamination par les germes rectaux et prélèvements
précis au sein de toute la glande, y compris apex, base et zone
antérieure.
Dans cet article, nous décrivons la technique standard de
biopsies transrectales échoguidées, puis les biopsies avec fusion d’images et les biopsies « template » transpérinéales.
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biopsie débouchait sur une proposition thérapeutique sans
connaissance fine de l’atteinte réelle de l’organe et sans éléments solides permettant d’étayer le pronostic du traitement.
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UROLOGIE
fig 1
Schéma des voies transrectale
et transpérinéale
Biopsies aléatoires à 6 et 12 prélèvements
par voie transrectale
fig 2
1. Prostate ; 2. Urètre ; 3. Urètre prostatique ; 4. Vésicules séminales ;
5. Corps caverneux ; 6. Corps spongieux ; 7. Testicules ; 8. Anus ; 9. Rectum ;
10. Vessie ; 11. Pubis.
Base
D
G
Apex
a
b. Voie
transrectale
a. Voie
transpérinéale
Biopsies échoguidées transrectales aléatoires :
la technique standard
L’utilisation de l’échographie (US) permet à l’opérateur de
distinguer les différentes zones de la glande et un repérage en
trois dimensions. Déjà en 1989, la supériorité de cette approche par rapport aux biopsies digito-guidées avait été prouvée, et cette technique était devenue le test standard.4
En divisant chacun des deux lobes de la prostate en trois parties sur le plan coronal, trois zones sont délimitées : la base, la
partie moyenne et l’apex. Initialement, six prélèvements étaient
effectués, un dans chaque zone, d’où le terme en anglais sextant biopsy (figure 2). Ensuite, des schémas de biopsies étendues avec deux prélèvements par zone, un médial et un latéral,
ont été comparés aux biopsies sextant, et les résultats ont été
nettement en faveur des douze prélèvements.5,6 Dans l’objectif
d’améliorer le taux de détection, certaines équipes ont proposé
d’augmenter le nombre de prélèvements à plus de vingt (biopsies de saturation). Malgré des résultats initiaux encourageants,
une étude multicentrique française a clairement montré que
le taux de détection n’augmente pas significativement chez
les patients lors de la première série de biopsies.7 Certaines
étu­des ont toutefois montré leur intérêt en cas de première
série de biopsies standards négatives.8
La technique standard permet un échantillonnage de la zone
postérieure, mais est très limitée dans la zone antérieure et
dans l’apex prostatique. De plus, en raison du caractère aléatoire de la technique, les cancers cliniquement non significatifs ainsi que les significatifs sont échantillonnés de la même
façon et la différence entre les uns et les autres se fait souvent
en tenant compte du pourcentage total de cancers sur la biopsie et du score de Gleason.
Biopsies ciblées avec fusion d’images :
la technique optimisée
L’utilisation de l’IRM pour la détection du cancer de la prostate représente la dernière révolution dans le domaine du diag­
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Base
D
G
Apex
b
nostic de ce cancer. Jusqu’à son développement, l’échographie
traditionnelle permettait de cibler l’organe (prostate), mais
pas la tumeur. Le cancer de la prostate était donc la seule néoplasie solide pour laquelle des prélèvements étaient faits à
l’aveugle. Les protocoles d’IRM modernes combinent des
­séquences T2, des séquences T1 avec produit de contraste et
des séquences de diffusion. Chez un patient à risque, l’IRM
est de plus en plus utilisée comme outil de triage dans les
centres spécialisés. Elle permet d’obtenir une cartographie
sur 27 régions d’intérêt. Chaque zone a un score – nommé
Prostate Imaging-Reporting and Data System (Pi-RADS) – ­allant
de 1 à 5, qui estime la probabilité d’y trouver un cancer cliniquement significatif. En cas de score Pi-RADS 1 (très improbable) ou 2 (improbable), la valeur prédictive négative de
l’IRM multiparamétrique dans les centres d’excellence est de
90-95 %. Le ciblage de lésions ayant un score Pi-RADS 3 (équivoque), 4 (probable) et 5 (très probable) permet un taux de
détection supérieur des cancers cliniquement significatifs par
rapport aux biopsies standards. De plus, le nombre de prélèvements est réduit à environ deux à quatre par cible.
L’IRM semble être un outil idéal dans le cadre épidémiologique particulier du cancer de la prostate. Elle offre une meilleure détection des cancers cliniquement significatifs et une
réduction substantielle du taux de détection des cancers indolents. Trois techniques de guidage des biopsies par IRM
existent à ce jour : un système intégré dans l’IRM, par fusion
cognitive d’images IRM-US et un système informatique de fusion d’images IRM-US. Cette approche consiste à enregistrer
les images d’IRM faites au préalable, et à les superposer à l’aide
d’un logiciel aux images échographiques acquises pendant la
session de biopsies afin que l’opérateur puisse diriger les
biopsies vers les cibles identifiées à l’IRM (figure 3). Plusieurs
logiciels existent, avec des caractéristiques techniques différentes.9 La supériorité de l’un par rapport aux autres n’a pas été
mise en évidence pour l’instant. Une large étude de cohorte,
effectuée à l’Institut national de santé aux Etats-Unis sur
1003 patients, a montré la supériorité nette des biopsies guidées par un logiciel par rapport aux biopsies standards.10 Les
biopsies ciblées ont permis la détection supplémentaire de
30 % de patients avec un cancer significatif et une diminution
de 17 % des patients avec un cancer non significatif. Cette
technique est prometteuse, mais dépendante de l’expertise de
l’opérateur puisqu’aucun logiciel ne peut compenser toutes
les erreurs de ciblage possibles (déformation de l’aiguille, déformation de la prostate, mouvements du patient, etc.).
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fig 3
de biopsies prostatiques. La stratégie et le type de biopsies
dépendent ensuite des caractéristiques cliniques de chaque
patient.
Modèle 3D de fusion d’image IRM et
échographie transrectale avec les cibles
Biopsies systématiques de type template par voie
transpérinéale : la technique de référence
Sous sédation ou anesthésie générale, une grille est positionnée au contact du périnée et, sous contrôle échographique,
des biopsies sont effectuées tous les 5 millimètres afin d’obtenir un échantillonnage très précis de toute la glande (figure 4).
Cette technique permet une précision unique puisque les biopsies sont prélevées selon un axe parallèle à la prostate et que
toute la glande peut être échantillonnée de manière systématique. Seules des lésions < 0,5 cm3 peuvent être manquées, mais
celles-ci ne représentent qu’exceptionnellement des can­cers
significatifs. De plus, si une IRM a été effectuée au préalable,
des biopsies ciblées peuvent être surajoutées afin de caractériser de manière encore plus précise les cibles radiologiques.
Discussion
Seuls les patients pour lesquels il existe un bénéfice clinique
à diagnostiquer un cancer de la prostate devraient bénéficier
fig 4
Biopsies template par voie transpérinéale
Antérieure
D
G
Postérieure
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Il est très utile d’effectuer une IRM prostatique avant d’effectuer des biopsies. En cas d’IRM suspecte, des biopsies ciblées
devraient être effectuées. L’ajout systématique de biopsies
standards aux biopsies ciblées est actuellement débattu dans
la communauté urologique car elles n’améliorent que marginalement la sensibilité pour la détection d’une maladie significative au prix d’une augmentation considérable de la détection des cancers à bas risque. Cependant, étant donné la nouveauté de la technique ciblée et le manque de données sur la
mortalité à long terme, les deux techniques – standard et ciblée – sont souvent effectuées dans le même temps.11 Lorsque
l’IRM est effectuée après les biopsies, les foyers hémorragi­
ques intraprostatiques peuvent limiter la sensibilité de l’examen. Ces foyers hémorragiques peuvent persister plusieurs
mois et un délai de dix semaines au moins devrait être respecté
entre les biopsies et l’IRM.12 L’utilisation d’un logiciel informatique pour les biopsies ciblées présente plusieurs avantages. Premièrement, toutes les études comparatives disponi­
bles montrent une certaine supériorité de cette approche par
rapport aux biopsies avec fusion cognitive IRM-US.13 Deuxièmement, l’enregistrement par un logiciel des zones confirmées
positives par biopsies ciblées ouvre la possibilité de suivre les
patients en surveillance active de manière plus précise. Il est
en effet maintenant possible de replacer les aiguilles de biopsie
dans ces mêmes zones à distance. Troisièmement, les logiciels modernes utilisent une technique de fusion IRM-US dite
élastique qui permet de compenser la déformation de la prostate avec une marge d’erreur d’environ 1-2 mm.
A noter que les résultats présentés ici viennent de centres
d’expertise et que la technique des biopsies ciblées est une intervention complexe. La détection d’un cancer est le résultat
combiné d’une bonne acquisition d’images IRM, du niveau
d’expertise dans l’interprétation des images et de l’habileté
technique de l’opérateur lors des biopsies. C’est pour cette
raison que la reproductibilité de cette performance n’a pas été
confirmée dans des centres ayant moins d’expertise.14
Dans d’autres situations cliniques moins fréquentes, la stratégie de prise en charge peut différer. Par exemple, en cas de
suspicion de maladie systémique, des prélèvements par voie
transrectale sont effectués sans IRM au préalable chez des patients âgés. Alors que les biopsies de saturation par voie
transrectale semblent être dépassées par les biopsies guidées
par l’IRM, les biopsies transpérinéales de type template présentent un intérêt notoire dans deux situations. La première,
lorsque persiste une suspicion clinique malgré des tests initiaux négatifs. Dans ce cas, ces biopsies peuvent être proposées en raison de leur haute valeur prédictive négative (95 %).15
A noter que la performance diagnostique est indépendante du
phénotype radiologique puisque toute la glande est échantillonnée avec une densité fixe. Deuxièmement, chez les patients
éligibles pour une thérapie focale, les biopsies template ont un
intérêt reconnu. En effet, au contraire des traitements radicaux (chirurgie ou radiothérapie), la thérapie focale vise à ne
traiter que les parties de la prostate avec un cancer significatif. Par conséquent, il est primordial de ne pas sous-estimer
l’extension locale de la maladie dans ces cas.
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Conclusion
Implications pratiques
Grâce à l’adoption de l’IRM multiparamétrique dans l’itinéraire diagnostique du cancer de la prostate, les biopsies aléatoires sont devenues ciblées. Cela a diminué la détection de
cancers non significatifs, tout en améliorant la stratification
du risque chez les patients atteints d’un cancer significatif.
Les biopsies template par voie transpérinéale peuvent être
considérées afin de sélectionner les patients susceptibles de
bénéficier de traitements de préservation d’organe, ou en
cas de suspicion clinique persistante malgré des tests initiaux négatifs.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
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literature. Eur Urol 2007;52:1309-22.
9 *Valerio M, Donaldson I, Emberton M,
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Dans le cadre de suspicion clinique ou biochimique de cancer
localisé de la prostate, il est important de réaliser une IRM multi­
paramétrique afin d’utiliser le phénotype radiologique pour diriger
des biopsies ciblées
En cas de suspicion clinique persistante d’un cancer de la
prostate malgré des biopsies négatives, des biopsies de type
template par voie transpérinéale peuvent être discutées étant
donné leur excellente valeur prédictive négative
La correspondance entre IRM et les biopsies de la prostate
constitue un cadre optimal pour orienter certains patients vers
les traitements de préservation d’organe
et al. Detection of clinically significant
prostate cancer using magnetic resonance
imaging-ultrasound fusion targeted biopsy :
A systematic review. Eur Urol 2015;68:8-19.
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11 *Valerio M, Willis S, van der Meulen J,
Emberton M, Ahmed HU. Methodological
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13Valerio M, McCartan N, Freeman A, et
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template mapping biopsy in the detection
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Urol Oncol 2015;33:424 e9-e16.
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* à lire
**à lire absolument
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