Valeur des biopsies dans la stadification du cancer de

ARTICLE
Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976
DE REVUE
Valeur des biopsies dans la stadification du cancer de prostate
avant prostatectomie radicale
Laurent SALOMON, Andras HOZNEK, Marie-Aude LEFRERE-BELDA, Jacqueline BELLOT,
Dominique CHOPIN, Claude-Clément ABBOU
Service d’Urologie, CHU Henri Mondor, Créteil, France
par voie périnéale. Maintenant, les biopsies de prostate
ne sont pas seulement utilisées à visée diagnostique,
mais aussi à visée pronostique et de stadification particulièrement avant une prostatectomie radicale. Elles
sont effectuées chez des patients qui ont une élévation
du PSA avec un examen clinique normal (T1c), par
voie endo-rectale [13, 15, 37].
RESUME
Le diagnostic de cancer de prostate est affirmé par
l’analyse des biopsies de prostate. En cas de cancer
de prostate localisé où une prostatectomie radicale
peut être proposée comme traitement curatif, ces
mêmes biopsies, reflets directs du cancer, peuvent
apporter des éléments pronostiques importants: ces
éléments permettent de préciser la stadification
tumorale , de mieux sélectionner les patients et de
guider les techniques chirurgicales afin d’améliorer
les résul tats anatomopathologiq ues post-opératoires que ce soient en diminuant le nombre de
tumeurs pT3 (extraprostatiques) que le taux de
marges d’exérèse positive.
La technique de référence actuelle est celle décrite par
HODGE [41, 42] qui est actuellement la plus adaptée et
la plus utilisée pour diagnostiquer un cancer de prostate, en particulier en cas de tumeur T1c [16, 25, 39, 73,
84, 87, 88, 92]. Les patients fortement suspects d'avoir
un cancer de prostate, mais qui ont eu une première
série de biopsies négatives, peuvent avoir une deuxième série de biopsies [50, 51] avec des biopsies de la
zone de transition [49, 58] ou des biopsies plus latérales [28, 38]. KARAKIEWICZ [47] et U ZZO [85] ont proposé que le nombre de biopsies de prostate, nécessaire
pour obtenir la meilleure rentabilité des résultats des
biopsies, soit adapté au volume de la prostate.
Seuls les éléments péjoratifs sont un bon reflet du
caractère extraprostatique de la tumeur: un score
de Gleason supérieur à 7, l’existence d’un envahissement extracapsulaire, d’un engainement périnerveux, d’un envahissement des vésicules séminales,
de 66% de biopsies positives sont en faveur d’une
tumeur extraprostatique. En revanche, l’existence
d’éléments a priori de bon pronostic comme un
score de Gleason faible, une biopsie sur six positive,
un faible envahissement des biopsies ne permettent
pas d’affirmer la présence d’une tumeur peu agressive, intraprostatique (pT2).
Après le diagnostic du cancer, la décision thérapeutique va dépendre de plusieurs facteurs pronostiques.
Dans le cas de la prostatectomie radicale, les résultats
des biopsies doivent être exploités afin de mieux définir l’indication thérapeutique [45, 56].
Le but de cet article est de présenter l'ensemble des informations fournies par les biopsies prostatiques qui peuvent être utilisés pour la stadification du cancer de prostate avant prostatectomie radicale de manière à mieux
sélectionner les patients pouvant en bénéficier et d’améliorer les résultats anatomopathologiques, en augmentant
le nombre de pT2 (tumeurs intraprostatiques) et en diminuant le nombre de marges d’exérèse positives.
Dans l’avenir, on peut envisager que d’autres critères pronostiques seront découverts qui permettront d’affirmer avec plus de précision le caractère
intra ou extraprostatique des tumeurs prostatiques
au stade localisé.
Mots clés : Biopsie, cancer de prostate, prostatectomie radicale,
stadification.
RESULTATS HISTOLOGIQUES
Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976.
Score de Gleason
L'utilisation des biopsies de prostate s'est développée
en parallèle avec la meilleure connaissance de l'histoire naturelle du cancer du prostate et l'utilisation du PSA
(Prostate Specific Antigen).
Le score de Gleason est considéré comme l'un des facteurs pronostiques essentiel du cancer de prostate [34].
Manuscrit reçu : mai 1998, accepté : juillet 1998.
Initialement, les biopsies de prostate étaient faites pour
affirmer le diagnostic de cancer; elles étaient effectuées
Adresse pour correspondance : Dr. L. Salomon, Service d’Urologie, CHU Henri
Mondor, 56, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil.
969
L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976
GLEASON [32] a démontré que les cancers de prostate
avaient des degrés relativement stables de malignité et
de taux de croissance, plutôt qu'une augmentation progressive de cette agressivité tumorale avec le temps.
Néanmoins, alors que les tumeurs de petite taille sont
le plus souvent composées d'un unique grade (le plus
souvent un score de Gleason 2 ou 3), la plupart des
tumeurs palpables sont composées de plusieurs grades,
disposées de façon hétérogène et imprévisible, comme
l'a montré A IHARA [2]. Le plus souvent, le grade tumoral le plus élevé n'est pas observé sur le fragment de
biopsie prostatique. Le score de Gleason des biopsies
correspond au score de Gleason de la pièce de prostatectomie radicale dans 30 à 70% des cas, alors que le
score de Gleason de la pièce de prostatectomie est
sous-estimé dans 30 à 45% des cas [9, 30, 54].
reurs significatives dans le score de Gleason, elle procurerait néanmoins des informations valables sur la
population tumorale prédominante, qui reflètent le
pot entiel
bi ologique
d’agressi vité
tumorale.
L'association du score de Gleason avec d’autres
variables comme le taux de PSA et le stade clinique
permet de prédire le stade pathologique avant prostatectomie radicale [3, 48, 63]. N ARAYAN [61] a transformé le stade clinique en un stade fondé sur les résultats
des biopsies prostatiques : les patients sont classés
comme ayant un stade T2a si les biopsies sont positives
seulement dans un lobe prostatique, et un stade T2b si
les biopsies sont positives dans les deux lobes prostatiques. Cette stadification, fondée sur le résultat des
biopsies prostatiques, semble être supérieure à la stadification clinique fondée sur le toucher rectal pour prédire le stade pathologique final. L'association du score
de Gleason avec le taux de PSA permet également
d'éviter de pratiquer un curage ganglionnaire ilio-obturateur inutile [5, 7, 60]. Les patients, avec un taux de
PSA inférieur à 10 ng/ml et un score de Gleason inférieur à 7, présentent un risque d'avoir un curage ganglionnaire ilio-obturateur positif seulement dans 1%
des cas avec des limites d'intervalle de confiance de
95% inférieures à 3% [60]. Cette donnée est particulièrement utile en cas de prostatectomie radicale par voie
périnéale.
A l'Hôpital Henri Mondor, dans une série de 180 prostatectomies radicales, nous avons trouvé une corrélation entre le score de Gleason des biopsies et celui de
la prostatectomie radicale dans 38,8% des cas, une
sous-estimation dans 43,8% des cas et une surestimation dans 17% des cas. Si l'on regarde le grade cellulaire, les résultats étaient respectivement de 58,3%,
25%, et 16,6% des cas, les biopsies prostatiques et la
pièce de prostatectomie radicale étant étudiées par le
même anatomopathologiste. FERNANDES [29] a montré
qu'une tumeur bien différenciée sur la biopsie prostatique est un pauvre facteur prédictif d'une tumeur bien
différenciée ou d'une tumeur localisée à la prostate
après prostatectomie radicale. En revanche un cancer
avec un score de Gleason élevé sur la biopsie prostatique est le plus souvent associé avec une maladie
extra-prostatique et une tumeur peu différenciée sur la
pièce de prostatectomie radicale.
Au total, le score de Gleason des biopsies est fiable
pour les scores élevés (supérieur ou égal à 7).
Biopsies des vésicules séminales
L'envahissement des vésicules séminales est un mauvais facteur pronostique, même en l’absence d'envahissement ganglionnaire. Pouvoir prédire l'envahissement
des vésicules séminales permettrait de récuser la prostatectomie radicale. VALLANCIEN [86] effectue des
biopsies des vésicules séminales dans le stadification
des cancers de prostate et a montré que, lorsque cellesci étaient positives, il existait une effraction capsulaire
dans 100% des cas et un envahissement ganglionnaire
dans 50% des cas. HODGE [41] et TERRIS [81] ont montré qu'il était difficile d'obtenir des biopsies des vésicules séminales sans traverser la glande prostatique, ce
qui pourrait remettre en cause l'interprétation des résultats. ALLEPUZ LOSA [4] recommande d'effectuer ces
biopsies des vésicules séminales chez les patients ayant
un stade clinique T2b ou plus, et également chez ceux
qui ont un stade clinique inférieur, mais avec des PSA
supérieurs à 20 ng/ml et un score de Gleason supérieur
à 7. STONE [79] effectue ces biopsies chez les patients
qui ont un score de Gleason supérieur à 4, un taux de
PSA de plus de 10 ng/ml et un stade clinique T2b ou
plus. Il propose également que tous les patients qui ont
des biopsies des vésicules séminales doivent avoir un
curage ganglionnaire.
L'utilisation d'une aiguille à biopsie prostatique de 18
Gauge plutôt que d'une aiguille 14 Gauge, ne modifie
pas ces résultats, même si la précision du score de
Gleason diminue en cas de tumeur de bas grade et de
petite tumeur [9]. PARKER [62] préfère l'utilisation
d'une aiguille à biopsie de 14 Gauge, parce que la corrélation entre le score de Gleason des biopsies et celle
de la pièce de prostatectomie lui semble meilleure,
mais SPIRES [77] a montré que l'utilisation d'une
aiguille de seulement 18 Gauge était suffisante. K OJIMA
[52] propose d'ajuster le score de Gleason au taux de
PSA et au taux de PSAD (densité du PSA). PARKER
[62] propose, pour obtenir une meilleure corrélation
pour le score de Gleason, que le nombre de biopsies
prostatiques soit adapté au volume tumoral, alors que
THICKMAN [83] a démontré que pratiquer plus de 6
biopsies ne permettait pas d'améliorer cette corrélation.
GLEASON [33] pense que cette situation qui paraît fausse et source d’erreur, est en fait correcte et vraie comme
l’ont montré CATALONA [14] et KRAMER [53]. Pour ces
derniers, bien que l'utilisation des biopsies prostatiques
à l'aiguille soit associée avec un certain nombre d'er970
L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976
GUILLONNEAU [36] effectue des biopsies des vésicules
séminales lorsque les deux biopsies de la base prostatique sur les 6 biopsies systématiques sont positives.
Dans ce cas, 70% des patients ont une invasion des
vésicules séminales, alors que les autres critères préopératoires ne sont pas discriminants (stade clinique,
nombre de biopsies positives et taux de PSA).
Néoplasie intra-épithéliale (PIN)
Au total, des biopsies des vésicules séminales positives
signent leur envahissement. Ces biopsies sont indiquées lorsque les biopsies des bases prostatiques sont
positives ou chez le patient qui a un stade T2c et des
PSA supérieurs à 10 ng/ml.
La néoplasie intra-épithéliale prostatique a été divisée
en néoplasie de bas et de haut grade. L'existence d'une
néoplasie intra-épithéliale prostatique de haut grade sur
les biopsies prostatiques est fortement corrélée à la présence d'un adénocarcinome prostatique [8, 22, 74] :
dans une série de 445 patients ayant une néoplasie
intra-épithéliale prostatique, 9 des 115 patients avec un
PIN de bas grade (20%) avaient un adénocarcinome
prostatique alors que 147 sur 232 patients avec un PIN
de haut grade (45,5%) avaient un adénocarcinome
prostatique [55, 72].
La néoplasie intra-épithéliale prostatique est reconnue
comme étant une lésion pré-cancéreuse de l'adénocarcinome prostatique pour les grades 2 et 3 [8, 59]. Il
s'agit de lésions précancéreuses de cellules prolifératives dans les tubules prostatiques et dans les acini.
Analyse de la capsule prostatique et engainement
péri-nerveux
La capsule prostatique peut être mise en évidence sur
les biopsies. Ces biopsies doivent être effectuées tangentiellement à la périphérie prostatique et l'aiguille
doit être placée à 1 ou 2 mm des limites échographiques
de la prostate pour obtenir la glande prostatique et du
tissu péri-prostatique. Le franchissement capsulaire est
évident s'il existe du matériel tumoral dans l'espace
péri-prostatique. Pour RAVERY [66, 68], l'existence d'un
envahissement des tissus péri-prostatiques sur les biopsies réalisées de cette façon, a une valeur prédictive
positive de 94% pour prédire un franchissement capsulaire.
En cas d'une première série de biopsies négatives,
ELLIS [24] et ZLOTTA [93] préconisent d'effectuer une
nouvelle série de biopsies en cas de PIN de haut grade
quelque soit le score de PSA et en cas de PIN de bas
grade si le taux de PSA est supérieur à 10 ng/ml (normale inférieure à 4 ng/ml).
Au total, les biopsies doivent être répétées quelque soit
le taux de PSA en cas de PIN de haut grade et que si le
PSA est supérieur à 10 ng/ml en cas de PIN de bas
grade.
Par ailleurs, il a été suggéré que l'impossibilité pour le
cancer de prostate d'envahir les espaces péri-nerveux
pouvait indiquer un profil d'agressivité tumorale moins
important [89]. BOSTWICK [10] a démontré que l'envahissement des espaces péri-nerveux était corrélé avec
un franchissement capsulaire et un envahissement des
vésicules séminales mais comme RAVERY [66], il a également montré que ce n'était pas le meilleur facteur prédictif comparé au taux de PSA et au score de Gleason
des biopsies. BASTACKY [6] a restreint la définition
d'envahissement péri-nerveux au cas où il existait plus
d'un nerf envahi ou un envahissement d’un nerf d'un
diamètre supérieur à 0,1 mm. De cette façon, cela permet d'augmenter la spécificité de l’existence d’un franchissement capsulaire à près de 99%, mais avec une
diminution de la sensibilité à 9%. Néanmoins, si l'on
combine ces résultats avec l'existence d'un score de
Gleason élevé, supérieur à 7, cela permet d'identifier le
risque de localisation du franchissement capsulaire et
de décider s'il faut sacrifier ou préserver toute ou une
partie de la bandelette neuro-vasculaire du côté de cette
biopsie positive.
RESULTATS MORPHOLOGIQUES
Volume tumoral
STAMEY [78] a montré que les tumeurs d'un volume
inférieur à 0,5 ml étaient probablement trop petites
pour être traitées et correspondaient à des tumeurs dites
non significatives, et que le volume tumoral était lié au
stade pathologique. Différents moyens sont utilisés
pour évaluer le volume tumoral à partir du taux de
PSA, du score de Gleason et du volume prostatique
échographique ou des informations fournies par les
biopsies positives [20, 80]. De nombreuses études ont
été effectuées pour étudier les relations entre le volume
tumoral, la longueur ou le pourcentage de tumeur sur
les biopsies positives, et le nombre de biopsies positives sur les six pratiquées.
Longueur des biopsies positives
Une tumeur prostatique est dite «significative» s'il y a
plus de 3 mm de tumeur sur une ou deux des six biopsies : quand il existe un envahissement tumoral de plus
de 3 mm sur une biopsie, le volume tumoral est alors
supérieur à 0,5 ml. Lorsqu'il existe un envahissement
de plus de 3 mm sur deux des six biopsies, le volume
Au total, visualiser la capsule prostatique nécessite
d’effectuer les biopises en se positionnant à distance de
celle-ci. L’existence d’un franchissement capsulaire sur
les biopsies correspond à un stade pT3a. L'existence
d’un engaînement péri-nerveux est associé dans 70%
des cas à un stade pT3.
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L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976
tumoral peut être estimé ent re 1 à 6 ml [23].
Réciproquement, selon TERRIS [82], la tumeur est non
significative si seulement une des six biopsies est positive avec moins de 3 mm de long. Quel que soit le
nombre de biopsies positives, la tumeur est également
non significative, si aucune des biopsies n’a plus de 3
mm de long et que le PSAD (densité du PSA) est inférieur à 0,15 et si le grade de Gleason est inférieur à 4-5
ou si il n'y a aucune biopsie avec plus de 3 mm d'envahissement tumoral avec un PSAD inférieur à 0,1 et un
grade de Gleason toujours inférieur à 3 [46, 78].
nostique important qui permet d'obtenir plusieurs
informations : des biopsies positives contro-latérales à
une lésion palpable sont en faveur d'une tumeur d'un
volume important [20].
DANIELS [20] a montré que 42% des patients de stade
T2a et 60% de patients de T2b ont des biopsies positives contro-latérales à la lésion palpable. Néanmoins,
il peut exister des biopsies contro-latérales positives en
raison d'une tumeur contro-latérale non significative
ou fortuite. Pour identifier le côté dominant de la
tumeur, STAMEY [78], DIETRICK [22] et LOCH [57] ont
utilisé la longueur totale des biopsies positives dans
chaque lobe prostatique.
Généralement, moins de 2 mm de tumeur sur les biopsies avec un PSAD inférieur à 0,01, permet de prédire
une tumeur intra-prostatique alors que la longueur totale d'envahissement tumoral des 6 biopsies associée à un
grade de Gleason de 4 ou de 5, est corrélée à une
tumeur extra-prostatique [35, 78]. Cependant, BRUCE a
étudié une série de 49 patients avec des biopsies de
moins de 2 mm de longueur et a montré que l'existence
d'un foyer microscopique d'adénocarcinome prostatique sur une biopsie, ne constitue pas par elle seule un
facteur prédictif du stade pathologique ou une évolution favorable de l'agressivité tumorale [12].
En cas de tumeur palpable unilatérale, HULAND [44]
préserve les bandelettes neuro-vasculaires du côté
contro-latérale seulement si les biopsies y sont négatives.
NARAYAN [61] a transformé le stade clinique en un
stade fondé sur le résultat des biopsies prostatiques
comme cela a été décrit plus haut pour prédire en association avec le taux de PSA et le score de Gleason, le
stade pathologique final avant prostatectomie radicale.
L'existence de biopsies basales bilatérales est une indication pour D UNZINGER [23] d'un curage ganglionnaire,
alors que pour GUILLONNEAU [36], elles constituent une
indication de biopsies de vésicules séminales en raison
du fort risque d'envahissement de ces vésicules.
Au total, la tumeur prostatique est d’un volume significatif si la longueur de tumeur est supérieur à 3 mm sur
une ou deux biopsies.
Pourcentage de la tumeur sur les biopsies positives
Dans une série de 180 prostatectomies radicales, nous
avons examiné la corrélation entre la localisation des
biopsies positives et la localisation de la tumeur sur la
pièce de prostatectomie radicale : nous avons montré
qu’il existait une valeur prédictive positive de 84% et
une valeur prédictive négative de seulement 36%. Ces
résultats peuvent expliquer le cas de ces patients que
l'on considère à haut risque de cancer de prostate en
fonction de l'examen clinique et du taux de PSA et chez
lesquels, les biopsies sont négatives. De plus ces données peuvent expliquer que des biopsies négatives dans
une des six régions biopsiées n'éliminent pas le risque
de présence de tumeur dans cette région [74].
CRAWFORD [17], EPSTEIN [27], FLESHNER [30] et
RABBANI [63] ont plus simplement estimé le taux de
faux négatifs des biopsies à 20 et 30%.
Le pourcentage de tumeur sur les biopsies positives
associé au taux de PSA et au score de Gleason peut prédire le stade pathologique [10]. La tumeur est non
significative s'il y a moins de 50% d'envahissement
tumoral avec un PSAD inférieur à 0,1 avec au plus trois
biopsies positives et avec absence d’un grade de
Gleason de niveau 4 ou 5 [78].
HAMMERER [40] utilise les pourcentages d'envahissement tumoral sur l'ensemble des biopsies avec le score
de Gleason pour prédire les risques d'envahissement
ganglionnaire et pour identifier les patients qui ne bénéficieront pas d'un curage ganglionnaire ilio-obturateur.
A l'opposé, en raison des erreurs pratiquées lors des
biopsies prostatiques, CUPP [18] considère que ce pourcentage d'envahissement tumoral des biopsies n'est
absolument pas prédictif du volume tumoral. Comme
CUPP, RAVERY [70] a montré également que ce pourcentage n'était pas un facteur pronostique avant prostatectomie radicale.
Au total, la localisation des biopsies prostatiques positives permet de préciser la bandelette neuro-vasculaire
à préserver et de porter l’indication de biopsies des
vésicules séminales
Nombre de biopsies positives
Au total, la tumeur prostatique est d’un volume significatif si le pourcentage de tumeur est supérieur à 50%
sur une ou deux biopsies
Le nombre de biopsies positives sur les 6 biopsies pratiquées est utilisé avec le score de Gleason et le taux de
PSA pour prédire le stade pathologique final, le statut
des marges d’exérèse et le risque de progression après
prostatectomie radicale [1, 43]. Le nombre de ces biop-
Localisation des biopsies positives
La localisation des biopsies positives est un facteur pro972
L. Salomon et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 969-976
sies positives prédit le risque de maladie extra-prostatique : PELLER [64] a montré que si le nombre de biopsies positives était supérieur à 3 et que le score de
Gleason des biopsies positives était supérieur à 6, le
résultat pathologique final après prostatectomie radicale était pT3.
sies négatives, d'une faible longueur tumorale sur ces
biopsies (inférieur à 3 mm), ou d'un faible pourcentage
d'envahissement tumoral (inférieur à 50%) sur ces
biopsies ne permet pas d’affirmer un stade pathologique final intra-prostatique.
RAVERY [66, 67, 68] a montré que si 66% des biopsies
pratiquées étaient positives, la tumeur était extra-prostatique. De la même façon, E PSTEIN [26] a montré que
la tumeur est non significative avec moins de 3 biopsies positives et un PSAD inférieur à 0,15, un score de
Gleason inférieur à 7 et moins de 50% d'envahissement
tumoral sur chacune des biopsies positives.
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Selon TERRIS [82], seule une biopsie positive sur les six
biopsies pratiquées avec moins de 3 mm de tumeur est
en faveur d'une tumeur significative. Cependant,
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RECHERCHES
La recherche d'un marqueur spécifique sur les biopsies
de prostate, qui permettrait de prédire le stade pathologique, avant prostatectomie radicale a donné lieu à plusieurs publications : V ON ESCHENBACH [90] a étudié la
corrélation entre la ploïdie des biopsies prostatiques et
celle de la pièce de prostatectomie radicale. BRAWER
[1] et SILBERMAN [76] ont étudié l'angiogénèse et ont
montré que les phénomènes d'angiogénèse existant sur
les biopsies prostatiques étaient bien celles de la pièce
de prostatectomie radicale, mais pour le moment,
aucune application clinique n'a été développée [11,
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Néanmoins, seulement des résultats positifs donnent
des informations utilisables.
L'existence d'un envahissement des vésicules séminales, d'un envahissement des espaces péri-nerveux et
le nombre important de biopsies positives (supérieurs à
66%) permettent effectivement de prédire une extension extra-capsulaire. A l'inverse, l'existence de biop-
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prostatectomy.
SUMMARY
The diagnosis of prostate cancer is confirmed by histological
examination of prostate biopsies. In cases of localized prostate
cancer, in which radical prostatectomy can be proposed as cura tive treatment, these biopsies, directly reflecting the cancer, can
provide important prognostic elements, by specifying the tumour
staging, allowing better patient selection and guiding surgical
techniques in order to improve the postoperative histological
results either by decreasing the number of pT3 tumours (extra prostatic) or the positive resection margin rate.
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Only pejorative elements are a good indicator of extraprostatic
spread of the tumour : a Gleason score greater than 7, the pre sence of extracapsular invasion, perineural invasion, seminal
vesicle invasion, 66% of positive biopsies are in favour of extra prostatic tumour. In contrast, the presence of apparently favou rable prognostic elements, such as a low Gleason score, one out
of six positive biopsies, limited invasion of biopsies cannot
confirm the presence of a minimally aggressive, intraprostatic
tumour (pT2).
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Other prognostic criteria may be discovered in the future, which
will confirm with greater precision the extraprostatic or intra prostatic nature of localized prostatic tumours.
Key-words : Biopsy, prostate cancer, radical prostatectomy, sta ging.
91. WANG X., BRANNIGAN R.E., RADEMAKER A.W., McVARY
____________________
976