Place de l`IRM avant les biopsies de prostate

dossier thématique
Nouvelles imageries
en urologie
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 3 - juillet-août-septembre 2013
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Place de l’IRM avant les biopsies
de prostate
Role of MRI before prostate biopsy
R. Renard-Penna*, P. Mozer**
*Service de radio-
logie polyvalente et
oncologique, hôpital de
laPitié-Salpêtrière, Paris.
**Service d’urologie,
hôpital de la Pitié-
Salpêtrière, Paris.
Diagnostic du cancer de la prostate :
biopsies prostatiques
Le cancer de la prostate est diagnostiqué à un stade de
plus en plus précoce, en partie du fait de la diff usion
du dépistage, proposé en France par un dosage annuel
du taux de PSA sanguin à partir de l’âge de 50 ans. Le
diagnostic du cancer de la prostate est eff ectué grâce
à l’association du toucher rectal, du dosage du taux de
PSA et des données des biopsies prostatiques écho-
guidées. La rentabilité de ces biopsies − dites systéma-
tiques − est faible, aussi bien pour la détection du cancer
que pour l’estimation du volume et de l’agressivité de
la tumeur. Leur sensibilité varie de 39 à 52 %, et leur
spécifi cité est approximativement de 80 % (1). Le taux
de détection d’une première série de biopsies varie
de 17 à 21 % (2). La zone transitionnelle, l’apex et la
base sont des régions mal échantillonnées. L’ajout de
biopsies antérieures n’améliore la rentabilité du pro-
tocole que de 2 % (3). Même en l’absence d’élément
péjoratif sur les biopsies, le risque de cancer agressif est
supérieur à 30 % (4), et la corrélation entre le score de
Gleason obtenu sur les biopsies systématiques et celui
obtenu sur des pièces opératoires d’une population de
patients éligibles à une surveillance active a montré
une sous-estimation de l’agressivité pour près du quart
des patients ayant eu des biopsies systématiques (5).
Même avec un schéma de biopsies étendues, celles de
prostate écho guidées ne permettent pas d’identifi er
correctement la lésion index (6).
Parallèlement, le dépistage du cancer de la prostate a
conduit au diagnostic plus fréquent de cancers localisés
de petit volume et de bas grade, dits “cliniquement
non signifi catifs”. Ces cancers à faible risque évolutif
représenteraient plus de 30 % des cancers diagnostiqués
par des biopsies systématiques (7). Le diagnostic de ces
cancers dits “non signifi catifs” entraîne un traitement
plus invasif que le cancer lui-même : on parle alors de
surtraitement.
Les biopsies de prostate sont donc responsables d’un
surdiagnostic des lésions cliniquement non signifi -
catives et d’une sous-stadification des cancers dits
“significatifs”. Par ailleurs, ces biopsies ne sont pas
dénuées d’eff ets indésirables, dont le plus fréquent
reste l’infection (8, 9).
IRM : développement, technique
et performance
Le développement récent de l’IRM prostatique fonc-
tionnelle permet d’établir une cartographie du cancer
de la prostate. En associant aux séquences morpholo-
giques T2 des séquences fonctionnelles de perfusion
et de diff usion, l’IRM permet de détecter et de localiser
les foyers tumoraux et d’en estimer le volume, et de
donner des informations sur l’agressivité tumorale.
En associant ces diff érentes séquences, la précision de
l’IRM pour la détection tumorale est de 83 à 88 % (10),
sa sensibilité et sa spécifi cité pour la localisation des
foyers tumoraux sont respectivement de 81 et 91 % ;
l’aire sous la courbe pour diff érencier les grades de
Gleason 2-3 des grades 4-5 est de 0,90 (11). La perfor-
»Les biopsies de la prostate systématiques et échoguidées ont une
faible rentabilité pour la détection du cancer de la prostate. L’IRM
prostatique avant les biopsies permet une meilleure détection des
cancers signifi catifs en ciblant les prélèvements sur les zones les
plus suspectes.
Mots-clés : IRM − Fusion d’image − Biopsies de la prostate.
By using prostate MRI to identify suspicious lesions within the prostate,
and directing biopsy towards these areas, there is the potential
to ensure the accurate diagnosis of clinically important prostate
cancer.
Keywords: Magnetic resonance imaging − Image fusion − Prostate
biopsies.
résumésummary

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Figure. IRM prostatique. Séquence axiale T2 (A), de perfu-
sion (B), de diff usion (C). Lésion typique (hyposignal T2 lenti-
culaire, hypervasculaire et restrictive) développée aux dépens
de la zone transitionnelle antérieure droite.
A
B
C
Place de l’IRM avant les biopsies de prostate
mance de l’IRM est corrélée au volume et à l’agressivité
de la tumeur. Pour des lésions de volume inférieur à
1 cm3, la détection est plus faible pour les tumeurs de
grade 6 ou moins que pour celles de grade supérieur
ou égal à 7. Pour les tumeurs de volume supérieur à
1 cm
3
, le grade a peu d’impact sur la détection tumorale.
L’IRM permet d’éliminer une lésion agressive de haut
grade (> 5 cm
3
et score de Gleason ≥ 7) avec une valeur
prédictive négative (VPN) de 98 % et une sensibilité de
93 % (12). La probabilité de non-diagnostic d’un cancer
signifi catif si l’IRM est normale est très faible. Dans une
série de 599 patients (13), seuls 13 (2,3 %) avaient une
lésion signifi cative.
L’IRM de prostate est donc un outil très performant
pour la détection et la localisation du cancer, ainsi
que pour l’estimation du volume et de l’agressivité
de la tumeur.
Intérêt de l’IRM de prostate
avant les biopsies
Le défi de l’IRM est de permettre un diagnostic
précoce du cancer de la prostate en prenant pour
objectif la détection de lésions “signifi catives” (volume
> 0,2-0,5 cc, score de Gleason ≥ 6) pour diriger les
biopsies sur les sites considérés comme suspects (14).
Dans cette indication, on demande à l’IRM une bonne
sensibilité, pour ne pas méconnaître un cancer
agressif, et une bonne VPN. À l’inverse, un défaut de
spécifi cité est moins préoccupant : il peut conduire
à augmenter le nombre de prélèvements, ce qui ne
semble pas accroître la morbidité de la procédure.
L’imagerie pourrait être utilisée pour guider les biop-
sies vers les foyers suspects plutôt que de multiplier
les prélèvements “à l’aveugle”. Il a été montré que
cette stratégie permettait d’augmenter la détection
du cancer de la prostate dans les zones mal échantil-
lonnées par les biopsies systématisées et de cibler les
prélèvements sur les zones les plus suspectes (fi gure
et tableau, p. 98). Elle permet d’avoir une meilleure
estimation de la longueur tumorale et du grade
de Gleason, sous-estimés sur les biopsies systéma-
tiques (15, 16). Plusieurs études ont montré que les
données de l’IRM étaient corrélées à celles des biop-
sies ciblées dans une population de patients éligibles
pour une surveillance active. L’absence de lésions
clairement identifi ables en IRM est en faveur d’un bas
risque. À l’inverse, la présence d’une lésion clairement
identifi able en IRM est corrélée à une augmentation
du score de Gleason sur les biopsies de confi rmation
dans cette population (17).
IRM avant biopsie:
les diff érentes approches
Reconstruction mentale
Plusieurs travaux ont décrit les résultats des biopsies
ciblées, sensibilisées par l’IRM au moyen d’une recons-
truction mentale aidée par des repères anatomiques

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Tableau. Résultats des biopsies prostatiques : seules les biopsies ciblées
sur la cible antérieure sont positives.
Biopsie Longueur Taille
de la tumeur
Score
deGleason
10,0 – –
20,0 – –
30,0 – –
40,0 – –
50,0 – –
60,0 – –
70,0 – –
80,0 – –
90,0 – –
10 0,0 – –
11 0,0 – –
12 0,0 – –
13 12,0 6,0 3 + 3
14 18,0 10,0 3 + 3
15 14,0 5,0 3 + 3
(base, apex, calcifi cations, kystes, etc.). La rentabilité
de ces biopsies sensibilisées par l’IRM avec une recons-
truction mentale est supérieure à celle des biopsies
systématiques. Elle était équivalente, dans une étude
récente, à celle des biopsies eff ectuées avec un système
de fusion d’image avec un recalage rigide. Dans cette
étude, le taux de détection des biopsies ciblées était
de 69 %, et de 67 % pour les cancers signifi catifs (18).
Cependant, le problème se pose de la reproductibilité
de cette approche, qui nécessite une grande expertise.
Biopsies sous IRM
Les biopsies guidées en temps réel dans une IRM fermée
à 1,5 puis 3 teslas présentent de nombreux avantages.
Le principal est la précision du ciblage, off rant la pos-
sibilité de réaliser des images IRM à aiguille déployée
pour en vérifi er la position au niveau des cibles. Dans
une récente série (19), le taux de détection tumorale au
sein d’une population de patients ayant eu au moins
un antécédent de biopsies négatives était de 55,5 %.
Cependant, cette technique est peu accessible en
pratique courante en raison d’une faible accessibilité
à l’IRM et de son coût (durée de la procédure allant
de 45 à 120 mn, nécessité de matériaux compatibles
avec l’IRM). De plus, la réalisation en pratique reste
fastidieuse en raison de l’étroitesse du tunnel. Pour se
développer, cette technique nécessiterait la commer-
cialisation d’IRM ouvertes et la possibilité de systèmes
de guidage robotisé.
IRM et échographie : les systèmes
de coregistration
Le développement de logiciels de fusion entre l’écho-
graphie endorectale en temps réel et les images
acquises en IRM permet de biopsier une lésion IRM sur
une image échographique, ce qui donne la possibilité
de garder les avantages des 2 techniques. Le dévelop-
pement des technologies de fusion échographie-IRM
permettant de cibler les zones suspectes prédéfi nies à
l’aide d’une IRM multiparamétrique a abouti à la com-
mercialisation de plusieurs systèmes de coregistration.
Leurs principaux avantages sont leur accessibilité, une
quasi-absence de modifi cation du protocole classique
de biopsie, et une durée de procédure à peine aug-
mentée (20). Enfi n, ces dispositifs proposent d’autres
fonctionnalités intéressantes, comme la possibilité de
visualiser la répartition des biopsies dans le volume
prostatique 3D, ou la fusion de 2 séries de biopsies
pour rebiopsier une zone spécifi que ou, au contraire,
atteindre les zones non ciblées par la première série.
Les résultats de ces 2 techniques en termes de taux de
détection des cancers sont tout à fait prometteurs, ces
taux dépassant les 50 % chez des patients ayant déjà
eu au moins 1 à 2 séries de biopsies négatives, alors
que celui d’une deuxième série de biopsies classiques
échoguidées ne dépasse pas 20 % (15).
Conclusion
Les biopsies de prostate sont indispensables au diag-
nostic et à la prise en charge des patients atteints
d’un cancer de la prostate. Cependant, leur rentabilité
faible conduit à la multiplication des séries de biop-
sies, avec une augmentation de l’anxiété du patient,
de la morbidité et du coût. Elles ne permettent pas
une caractérisation correcte des cancers agressifs et
sont responsables d’un surdiagnostic des cancers dits
“cliniquement non signifi catifs”. L’IRM de prostate est
une technique non invasive qui permet d’obtenir des
informations précises sur le cancer de la prostate, telles
que la localisation, le volume, le nombre de foyers
suspects, tout en donnant des informations sur l’agres-
sivité tumorale. L’utilisation de ces informations pour

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Périodique de formationPériodique de formation
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CPPAP : 0617 T 90442 – ISSN : 2110-087X
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Prix du numéro : 39 €
Vol. IV - n° 3
Juillet-Août-Septembre 2013
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Nouvelles imageries
en urologie
Coordonné par Stéphane Oudard
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Périodique de formation
» Parution en décembre
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Au sommaire du prochain numéro
Dossier thématique :
Cancer du testicule
Coordonné par Philippe Beuzeboc
Place de l’IRM avant les biopsies de prostate
cibler les prélèvements biopsiques permet une meil-
leure caractérisation du cancer, et ainsi une meilleure
prise en charge du patient. Les modalités de détection
du cancer de la prostate vont donc probablement
évoluer vers une modifi cation radicale des stratégies
de biopsie, pour privilégier le ciblage des prélèvements
sur les zones suspectes en IRM dans le but de détecter
exclusivement des foyers tumoraux signifi catifs. ■
1.Pondman KM, Fütterer JJ, ten Haken B et al. MR-guided
biopsy of the prostate: an overview of techniques and a sys-
tematic review. Eur Urol 2008;54(3):517-27.
2. Mian BM, Naya Y, Okihara K et al. Predictors of cancer in
repeat extended multisite prostate biopsy in men with previous
negative extended multisite biopsy. Urology 2002;60(5):836-40.
3. Villers A, Mouton D, Rébillard X et al. Biopsy technique and
biopsy schemes for a fi rst series of prostatic biopsies. Prog Urol
2004;14(2):144-53.
4. Boccon-Gibod LM, de Longchamps NB, Toublanc M et al.
Prostate saturation biopsy in the reevaluation of microfocal
prostate cancer. J Urol 2006;176(3):961-3.
5. Louie-Johnsun M, Neill M, Treurnicht K et al. Final outcomes
of patients with low-risk prostate cancer suitable for active
surveillance but treated surgically. BJU Int 2009;104(10):1501-4.
6.Washington SL, Bonham M, Whitson JM et al. Transrectal
ultrasonography-guided biopsy does not reliably identify domi-
nant cancer location in men with low-risk prostate cancer.
BJU Int 2012;110(1):50-5.
7.Haas GP, de Longchamps NB, Jones RF et al. Needle biopsies
on autopsy prostates: sensitivity of cancer detection based
on true prevalence. J Natl Cancer Inst 2007;99(19):1484-9.
8.Carignan A, Roussy JF, Lapointe V et al. Increasing risk of
infectious complications after transrectal ultrasound-guided
prostate biopsies: time to reassess antimicrobial prophylaxis?
Eur Urol 2012;62(3):453-9.
9.Loeb S, van den Heuvel S, Zhu X et al. Infectious compli-
cations and hospital admissions after prostate biopsy in a
European randomized trial. Eur Urol 2012;61(6):1110-4.
10.Turkbey B, Pinto PA, Choyke PL et al. Prostate cancer: value
of multiparametric MR imaging at 3 T for detection–histopa-
thologic correlation. Radiology 2010;255(1):89-99.
11. Hambrock T, Somford DM, Huisman HJ et al. Relationship
between apparent diffusion coefficients at 3.0-T MR ima-
ging and Gleason grade in peripheral zone prostate cancer.
Radiology 2011;259(2):453-61.
12.Moore CM, Robertson NL, Arsanious N et al. Image-guided
prostate biopsy using magnetic resonance imaging derived
targets: a systematic review. Eur Urol 2013;63(1):125-40.
13.Park BK, Park JW, Park SY et al. Prospective evaluation
of 3-T MRI performed before initial transrectal ultrasound-
guided prostate biopsy in patients with high prostate- specifi c
antigen and no previous biopsy. AJR Am J Roentgenol
2011;197(5):W876-81.
14. Puech P, Potiron E, Lemaitre L et al. Dynamic contrast-
enhanced magnetic resonance imaging evaluation of
intraprostatic prostate cancer: correlation with radical prosta-
tectomy specimens. Urology 2009;74(5):1094-9.
15.Portalez D, Mozer P, Cornud F et al. Validation of the
European Society of Urogenital Radiology scoring system
for prostate cancer diagnosis on multiparametric magnetic
resonance imaging in a cohort of repeat biopsy patients. Eur
Urol 2012;62(6):986-96.
16.Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Truong H et al. Magnetic
resonance imaging/ultrasound-fusion biopsy signifi cantly
upgrades prostate cancer versus systematic 12-core trans-
rectal ultrasound biopsy. Eur Urol 2013 (Epub ahead of print).
17.Fradet V, Kurhanewicz J, Cowan JE et al. Prostate cancer
managed with active surveillance: role of anatomic MR
imaging and MR spectroscopic imaging. Radiology 2010;
256(1):176-83.
18. Puech P, Rouvière O, Renard-Penna R et al. Prostate cancer
diagnosis: multiparametric MR-targeted biopsy with cognitive
and transrectal US-MR fusion guidance versus systematic
biopsy. Prospective multicenter study. Radiology 2013 (Epub
ahead of print).
19.Anastasiadis AG, Lichy MP, Nagele U et al. MRI-guided
biopsy of the prostate increases diagnostic performance in men
with elevated or increasing PSA levels after previous negative
TRUS biopsies. Eur Urol 2006;50(4):738-48.
20.Baumann M, Mozer P, Daanen V et al. Prostate biopsy
tracking with deformation estimation. Med Image Anal 2012;
16(3):562-76.
Références
Les auteurs n’ont pas précisé
leurséventuels liens d’intérêts.