L`alcoolémie mesurée à l`entrée de l`hôpital : un marqueur de

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L’alcoolémie mesurée à l’entrée
de l’hôpital : un marqueur de mésusage
d’alcool même à faible taux
Alcohol blood level mesured at the admission at the hospital : a alcohol misuse marker of risk, even with a low rate
P. Menecier*, A. Girard**, L. Rotheval*, S. Pelissier-Plattier*, D. Lefranc*,
C. Collovray*
Mots-clés : Intoxication éthylique aiguë, Hôpital, Abus, Dépendance, Soins,
Personnes âgées.
Key words: Acute alcohol intake, Hospital, Abuse, Dependency, Care, Elderly.
Parler d’alcool lorsqu’il est repéré à faible titre (moins de 0,5 g/l), dans
la cadre d’une procédure spécifique de rencontre des intoxications éthyliques aiguës hospitalisées, après la phase immédiate de l’ivresse, est
accepté par les malades, et permet à 70 % d’aborder un mésusage d’alcool. Cela permet aussi d’aborder des patients présentant pour 70 % des
dommages dus à l’alcool. Cette procédure clinique n’est ni un jugement, ni
un dommage surajouté, mais une offre qui participe à l’abord des sujets en
difficultés avec l’alcool à l’hôpital. Elle peut être une aide dans leur accompagnement vers le soin. Être hospitalisé avec une alcoolémie mesurée en dessous
de 0,5 g/l n’est pas rassurant. Cela cible avant tout des situations de mésusage d’alcool, relevant de soins alcoologiques.
Talking about alcohol, when it’s determined with a low level (less than 0,5 g/l), with a specific approach
of acute alcoholic intoxication meeting, after the first step of drunkenness is accepted by patients, and
allows to handle up to 70 % alcohol misuse. It can also help to approach patients with 70 % of alcohol
related damages.This clinical procedure is neither a judgment, nor an added damage, but an offer, which
participate to meet subjects with alcohol related problems at the hospital. It can help to lead them to
care. Being hospitalized with a blood alcohol level measured under of 0,5 g/l is not reassuring. It concerns
alcohol misuse cases, which need alcohologic care.
L’intoxication éthylique aiguë (IEA) n’est pas
la bienvenue à l’hôpital. Sous cette dénomination, on suppose souvent des alcoolisations
massives. Mais qu’en est-il des patients hospitalisés avec de faibles valeurs d’alcoolémie
mesurées lors de leur admission ? Dosages
fortuits ou reflet d’un mésusage d’alcool arrivant dans ce lieu de soin ? Comment aborder
ces situations, quelles offres faire aux personnes, quels soins requièrent-elles ?
Les matériels et les méthodes
Depuis 1997, une procédure de rencontre systématique des malades admis avec IEA a été
mise en place au centre hospitalier de Mâcon
(477 lits de court séjour et service d’urgence
avec 33 000 passages par an). Il existe dans
l’établissement une équipe pluridisciplinaire
d’alcoologie et addictologie depuis 1991, associant un médecin, deux psychologues, une
infirmière et une assistante sociale.
La procédure considère l’ensemble des dosages d’alcoolémie réalisés par le laboratoire
de biologie de l’hôpital. Chaque matin, les
dosages non nuls des dernières 24 heures
sont colligés, sans valeurs minimales pour
initier la procédure. Si le patient concerné a
été hospitalisé, un des membres de l’équipe
d’addictologie (psychologue, infirmière ou
médecin) passe dans le service concerné pour
proposer un entretien clinique en addictolo* Unité d’alcoologie et addictologie, hôpital des
Chanaux, 71018 Mâcon Cedex.
** Service des urgences, hôpital des Chanaux,
71018 Mâcon Cedex.
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gie. Plusieurs circonstances sont écartées :
les tentatives de suicide médicamenteux, qui
génèrent systématiquement la rencontre avec
un psychiatre (psychiatrie de liaison) ou si
une évaluation opposée de l’équipe soignante
du service d’accueil décline cette offre (respectant les refus de rencontre alcoologique,
quelles que soient les raisons avancées par les
soignants du service d’accueil). Cette procédure ne fait qu’exploiter les mesures d’alcoolémie indiquées par un médecin à l’entrée de
l’hôpital : médecin urgentiste pour 99 % des
cas, et ne s’appuie pas sur des mesures systématiques d’alcoolémie.
Les résultats de l’année 2006 sont considérés ici, avec un recueil prospectif de données
à chaque épisode. Les alcoolémies non nulles et inférieures à 0,5 g/l ont été isolées pour
ce travail. L’objectif était de considérer, dans
le cadre d’une procédure systématique, des
patients hospitalisés pour intoxication éthylique aiguë. En ce qui concerne les sujets
admis avec une alcoolémie basse, lorsque
celle-ci est indiquée par un médecin, elle
n’est pas mesurée dans une démarche systématique. S’agit-il de dosages fortuits non
significatifs, ou peut-on, là aussi, repérer des
sujets en difficultés avec l’alcool pour les accompagner vers d’éventuels soins requis ?
Les résultats
973 dosages d’alcoolémies positifs ont
été recensés en 2006. Cela correspond à
3 % des passages aux urgences ou 5 % des
hospitalisations de court séjour médicochirurgical. Plus de 99 % des dosages sont réalisés par le service d’accueil et d’urgences.
Les valeurs d’alcoolémies vont de 0,10 g/l
à 6,26 g/l (figure 1). La moyenne est à
2,06 g/l (médiane : 2,07 g/l, écart type :
1,18). Elles concernent 78 % des hommes
et 22 % des femmes, d’un âge moyen de
45,3 ans (médiane : 46 ans, écart type :
16,2). Seuls 16 % des patients apparaissent
plus d’une fois dans l’année.
Les dosages inférieurs à 0,5 g/l représentent 12 % de tous les dosages réalisés : 113
épisodes en un an. Ils concernent 25 %
des femmes et 75 % des hommes d’un âge
moyen de 46,6 ans (médiane : 46 ans, écart
type : 15,4) [les valeurs ne diffèrent pas de
manière significative de celles des alcoolémies supérieures à 0,5 g/l].
Parmi ces 113 épisodes, 19 % ont relevé de
soins externes et 81 % ont été hospitalisés.
Parmi les hospitalisés, seuls 30 % ont pu
être rencontrés dans la procédure décrite.
Les raisons empêchant la rencontre pour
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plus de deux tiers des patients sont multiples (tableau I).
Parmi les patients 34 rencontrés, tous ont
accepté l’entretien. Au moins un dommage
dû à l’alcool est identifié chez 70 %. Ces
dommages sont significativement moins
présents que lorsque l’alcoolémie mesurée
est supérieure au seuil de 0,5 g/l (figure 2).
L’évaluation de la relation à l’alcool, faite
selon les critères du DSM IV, dénombre
70 % de mésusages (dépendance : 61 %,
abus ; 9 % contre 97 % de mésusages pour
les alcoolémies ; p < 0,001) [figure 3].
Tableau I. Devenir des patients, selon les niveaux
d’alcoolémie mesurés.
P < 0,001
Alcoolémie
< 0,5 n = 113
Alcoolémie
> 0,5 n = 860
Rencontrés
30 %
46 %
Soins externes
(non hospitalisés)
19 %
15 %
Non rencontrés
Sortis avant passage
25 %
29 %
Non rencontrés
Exclus : motif psy*
26 % (TS
19 %)
10% (TS 7 %)
Non rencontrés
Refus du patient ou
du service
0
1 %
* Patients exclus du protocole : ont rencontré un psychiatre de liaison,
notamment si admis après tentative de suicide (TS).
La discussion
A Résultats présentés. Les problèmes liés à
l’alcool pèsent sur les hôpitaux généraux et
les services d’urgences (1). Les intoxications
éthyliques aiguës en sont l’expression la plus
fréquente (1), représentant 10 à 15 % des patients admis aux urgences en France (2).
Si un dosage d’alcoolémie systématique est
réalisé lors de l’entrée à l’hôpital, 16 % de
valeurs positives sont trouvées, dont 40 %
sont inférieures à 0,5 g/l (soit 6,4 % des passages aux urgences) [3].
À l’échelle de l’établissement, c’est 3 %
des passages aux urgences qui ont une alcoolémie retrouvée positive, et 0,3 % si on
ne considère que les valeurs inférieures à
0,5 g/l. Ces situations sont donc rares, représentant moins de un vingtième de ce qui
relèverait de recherche systématique, mais
non négligeables pour autant. L’indication
médicale du dosage d’alcoolémie, à la différence du systématisme, cible une population particulière que nous décrivons. Les caractères sociodémographiques de ce groupe
Figure 2. Types de dommages repérés, dus à
l’alcoolisation.
Figure 1. Répartition des valeurs d’alcoolémies mesurées.
de patient n’ont pas de particularisme du
fait de la valeur basse de l’alcoolémie.
La part de soins ambulatoires est faible et
plus de 4 patients sur 5 seront hospitalisés.
Parmi les hospitalisés, un peu plus du tiers
ont pu être rencontrés dans le cadre de la procédure décrite. Les motifs de non-rencontre
rappellent la part de situations psychiatriques
déjà abordées dans le cadre d’entretiens spécifiques, ce qui ne laisse en final qu’un quart
de patients qui n’ont pu être abordés.
Malgré la faible valeur d’alcoolémie mesurée,
et avec les précautions liées à la procédure en
cours, plus de deux tiers de ces malades ont
des dommages dus à l’alcool et sont dans un
mésusage d’alcool. Même si la prévalence
des dommages et du mésusage est significativement supérieure dans le groupe avec des
alcoolémies supérieures, une faible valeur
de l’alcoolémie ne peut pas rassurer dans ce
contexte. Le chiffre de l’alcoolémie n’a aucune valeur pronostique, et surtout pas de valeur
de réassurance si le taux est peu élevé.
Même si un tiers d’usagers simples existent, l’approche clinique des IEA, avec une
faible valeur d’alcoolémie, n’est pas inutile.
Un entretien clinique proposé sur un mode
ouvert, de questionnement sur la santé, la
relation aux substances psychoactives, dont
l’alcool n’est pas stigmatisant en soi. Plus
de deux fois sur trois, c’est un soin requis,
et une fois sur trois, il s’apparentera à un
discours de prévention primaire, qui a toute
sa place en milieu hospitalier, où la prévalence des difficultés avec l’alcool concerne
12 à 21 % des sujets.
A Une démarche clinique. L’idée de prendre en compte les ivresses à l’hôpital n’est
pas nouvelle. À partir d’études rétrospectives menées il y a 10 ans (4), nous avons pu
proposer cette procédure clinique. L’approche de malades admis en étant alcoolisés a
toute sa place dans les soins hospitaliers en
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Figure 3. Mode de relation à l’alcool.
addictologie, en étant conforme aux recommandations en cours (5).
Une alcoolémie positive à l’admission est
un indicateur de mésusage d’alcool (et sans
aucun seuil de valeur), et avec une meilleure
valeur prédictive, positive et négative, que
tout autre dosage biologique (6). Ce travail
confirme cela sur un effectif faible certes,
mais pour des valeurs dites basses d’alcoolémie. Le seuil de 0,5 g/l n’a pas de signification clinique. C’est une valeur légale pour la
conduite automobile, mais en clinique hospitalière, et dans le cadre décrit, elle ne délimite
pas une population indemne de difficultés
avec l’alcool (si le dosage est indiqué par un
médecin et non systématique).
Ce constat fait, plutôt que d’attendre une
demande parfois absente, nous allons à
l’avant de la demande de soins, nous agissons, dans le respect du soigné, mais en référence à une avance de la parole (7).
Tout l’objet de la rencontre sera d’entendre le sujet. L’entretien en lui-même n’est
pas disqualifiant ou stigmatisant. Il peut,
au contraire, être déculpabilisant ou au
moins soulageant. L’opportunité est à saisir
et nous pensons que plus elle est différée,
moins la remise en question est possible. En
cela, le choix d’une intervention clinique
immédiate, au lendemain de l’alcoolisation,
même modérée, nous paraît utile. Aller parler d’alcool avant que la demande explicite
n’arrive est un soin à part entière (8).
Intoxication éthylique aiguë
ou ivresse ?
Avec de faibles valeurs d’alcoolémie, peuton parler d’ivresse ou d’IEA ? L’intoxication renvoie à une quantité de produit ré-
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putée supérieure et toxique… Alors parlons
d’alcoolisation objectivée, sans plus caractériser ou stigmatiser ces épisodes, pour
lesquels une approche clinique et addictologique est cependant requise.
Les ivresses n’ont longtemps suscité que
peu d’intérêt dans le monde médical. La
conférence de consensus en médecine d’urgence : l’intoxication éthylique aiguë dans
le service d’accueil et d’urgence (5) a officialisé un début de reconnaissance.
C’est surtout la clinique de l’IEA, ses complications, sa prise en charge toxicologique
qui ont été d’abord décrites. Ensuite est
arrivée la proposition de parler d’alcool au
lendemain de l’alcoolisation qui a amené à
l’hôpital (5) puis développée dans certains
établissements (9). L’idée d’un entretien
avec le malade hospitalisé pour IEA après
la phase aiguë apparaît alors. L’intérêt d’un
entretien évaluant la situation, informant le
malade et élaborant une stratégie thérapeutique, est alors noté. La référence est celle
des interventions brèves ou ultra-brèves.
C’est la démarche que nous avons entreprise depuis plus de dix ans, sans mettre de
seuil minimum d’alcoolémie à cette offre
d’intervention.
En effet, le choix de ne pas mettre de valeur
seuil à une intervention provient du souhait
de ne pas catégoriser des malades plus ou
moins redevables de soins, alors que la prévalence de dommages de l’alcool comme
du mésusage ne décline pas avec les valeurs
d’alcoolémie. C’est un choix initial de
l’exhaustivité, sans discrimination, qui est
renforcé par les résultats de cette l’étude.
Toute ivresse arrivant aux urgences doit
être considérée comme une consommation
pathologique d’alcool et doit impliquer une
prise en charge alcoologique (10). Cette proposition nous semble pouvoir être extrapolée
à toute alcoolisation objectivée (biologiquement). Elle est la partie visible d’une situation de mésusage d’alcool qui arrive devant
une équipe soignante, elle émaille souvent
une alcoolisation chronique, sans pouvoir
être seulement assimilée à une forme paroxystique et sporadique d’alcoolisation.
C’est une opportunité d’échange, d’information ou d’éducation pour la santé (1).
Réponse spécialisée en soutien
Le rôle d’une équipe transversale de liaison
n’est pas de se substituer aux soignants
de première ligne. Elle n’est qu’un complément, un recours, s’appuyant sur les
connaissances des personnels au contact
immédiat avec ces malades. Dans ce sens,
l’intervention auprès des hospitalisés, doit
être discutée avec les soignants, puis un retour doit être fait dans les dossiers. Savoir
utiliser l’écrit a un intérêt pour d’éventuels
futurs séjours, pour prendre acte de la rencontre, et surtout pour faire reconnaître la
démarche clinique entamée en alcoologie.
Dans le même temps, un retour oral avec
le soignant référent de ce patient permet
d’aider à considérer la souffrance alcoolique souvent associée à ces épisodes.
Le repérage hospitalier des personnes en difficultés avec l’alcool est parfois réputé difficile. Cependant, les situations où l’alcool est
visible, y compris à faible taux (dosages positifs d’alcoolémie) doivent au moins amener à parler d’alcool. Il peut être aussi intéressant de s’interroger sur les raisons ayant
amener à avoir fait ce dosage d’alcoolémie
à l’entrée de l’hôpital. Évoquer et caractériser le lien possible entre motifs d’hospitalisation et constat d’une alcoolisation plus ou
moins récente est utile pour le patient. Cette
aide à la prise de conscience des dommages
de l’alcool participe à la reconnaissance de
son mésusage. Sur cette base, les changements de comportements et les soins pourront se développer.
Des hypothèses
La question de l’ancienneté de la dernière
alcoolisation est d’importance devant une
alcoolémie basse. S’agit-il d’une alcoolisation modeste sporadique ou, comme nous
l’avons plusieurs fois constaté, le reflet
d’une reprise d’alcoolisation chez un abstinent secondaire ? Dans ce second cas, l’intervention précoce et rapide en alcoologie
est requise. D’autant plus que l’on pourra se
demander pourquoi ce patient arrive à l’hôpital, laisse voir une alcoolisation modeste,
si ce n’est pour espérer une offre de soins
qu’il n’arrive pas à solliciter explicitement.
L’autre alternative devant une alcoolémie
basse est l’hypothèse d’une alcoolisation
plus importante, qui est vue tardivement.
Là aussi, toutes les raisons à rencontrer le
patient existent.Alors s’agit-il simplement
de la péripétie survenant dans un parcours
d’usage ou de mésusage d’alcool ? Arrivant
souvent tard dans une longue histoire entre
une personne et l’alcool, cet épisode ne serait qu’un avatar de plus ?
Nous faisons une autre hypothèse, considérant le nombre d’alcoolisations qui se
“terminent” à domicile, pourquoi certaines arrivent-elle à l’hôpital et sont objec-
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tivées ? Peut-être simplement pour rencontrer des soignants. “L’alcoolique vient
témoigner d’un état, et se contente souvent
de se montrer, il ne demande rien” (7). Par
cet acte posé devant un soignant, le malade
ne demande-t-il pas une aide, autrement
que par des mots ? Alors pour échanger,
au soignant de faire un pas en avant, et
de commencer à parler, de recourir à une
avance de la parole (7).
Et le malade ?
La rencontre est l’occasion pour certains
malades d’apprendre qu’un dosage d’alcoolémie a été réalisé et d’en connaître le résultat. Tous les patients, même sans être dans le
mésusage d’alcool, acceptent de parler d’alcool et surtout d’eux-mêmes dans le cadre
de la procédure en cours. L’entretien proposé
n’est ni une intrusion, ni une stigmatisation.
C’est au contraire une opportunité d’accès
à une aide ou à un soin, comme un soutien
dans les stades du changement, avec une référence aux entretiens motivationnels. n
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