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Conduite à tenir devant
une ostéoporose qui évolue
mal sous traitement
Management of osteoporosis with poor outcome despite therapy
E. Legrand*, E. Hoppé*, M. Royer*, M. Audran*
C
* Service de rhumatologie, CHU et
faculté de médecine d’Angers.
haque année, en France, l’ostéoporose est
responsable de 70 000 fractures vertébrales,
60 000 fractures de l’extrémité supérieure
du fémur et 35 000 fractures du poignet. Mais elle
est également associée à la survenue de fractures
humérales, tibiales, sacrées, pelviennes, costales…
sources de douleur, de handicap, d’hospitalisations
répétées et de décès. On estime que, à partir de l’âge
de 50 ans, 1 femme sur 3 environ présentera une fracture ostéoporotique avant la fin de sa vie et 1 femme
sur 5 présentera une fracture de l’extrémité supérieure
du fémur, dont la mortalité à 1 an est estimée à 20 %.
La répétition des événements fracturaires, en particulier pour les vertèbres, provoque des douleurs chroniques du rachis, de la cage thoracique et du bassin,
une déformation en cyphose, une réduction de la taille,
une réduction de la qualité de vie et une augmentation
du risque d’infection respiratoire et de décès (1).
Cinq évolutions thérapeutiques sont survenues en
moins de 15 ans avec la mise à disposition successive
des bisphosphonates (2-4), du raloxifène (5, 6), du
tériparatide (7), du ranélate de strontium (8) et du
dénosumab (9). Ces traitements, évalués au cours
de larges études randomisées utilisant comme
comparateur la supplémentation en calcium et en
vitamine D, sont capables de réduire de 35 à 70 %
le risque de fracture vertébrale et de 25 à 40 % le
risque de fracture périphérique.
➤➤ en dépit des campagnes d’information et de sensibilisation du corps médical et de la population,
seuls 30 % environ des femmes souffrant d’une
ostéoporose fracturaire bénéficient d’un traitement
moderne et adapté ;
➤➤ l’évolution de l’ostéoporose traitée n’est pas
toujours favorable.
Chez les patientes théoriquement bien prises
en charge, de nombreuses fractures surviennent
sous traitement. C’est ce que démontre l’étude
ICARO (10), qui observe, parmi 880 femmes suivies en
moyenne 2 ans (après l’instauration d’un bisphosphonate ou du raloxifène), la survenue de fractures vertébrales ou périphériques chez 25 % des patientes, avec
une incidence annuelle de 8,9 %. Si l’on transpose les
résultats de cette étude à notre pratique, cela signifie
que, pour un rhumatologue suivant régulièrement
50 femmes ostéoporotiques, 4 à 5 nouvelles fractures
seront observées chaque année sous traitement.
Pour certains cliniciens ou experts, cette situation
est “normale”. Ils estiment en effet que le traitement
de l’ostéoporose réduit le risque de fracture mais ne
peut l’annuler complètement et qu’il est donc logique
d’observer des fractures “résiduelles” sous traitement.
Il nous semble au contraire que l’on ne peut se contenter
de ce point de vue théorique et qu’il est important de
prendre en compte certaines situations cliniques problématiques observées dans la pratique quotidienne.
Les problèmes thérapeutiques
au cours de l’ostéoporose
Comment définir une évolution
défavorable sous traitement ?
Dans la pratique clinique les rhumatologues sont
confrontés à 2 problèmes distincts :
Il est facile, dans une première approche, de définir
une évolution très favorable de l’ostéoporose
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Points forts
»» Un quart des patientes traitées pour l’ostéoporose vont présenter des fractures sous traitement.
»» Le défaut d’observance, l’inadéquation entre la gravité de l’ostéoporose et le traitement et les chutes
sont les 3 causes les plus fréquentes d’échec thérapeutique.
»» Pour évaluer l’évolution de l’ostéoporose, il faut disposer d’un solide bilan clinique de départ mais aussi
de radiographies du rachis (ou d’une analyse par VFA) et d’une densitométrie.
»» Chaque nouvelle fracture oblige à enquêter pour en comprendre la cause (traumatisme, traitement non
pris, erreur diagnostique, traitement insuffisant).
»» Les traitements injectés (tériparatide, acide zolédronique et dénosumab) peuvent être proposés après
l’échec d’un traitement par voie orale.
après une séquence thérapeutique de 2 à 3 ans :
la densité osseuse ne diminue plus (ou augmente)
sous traitement et la patiente n’a présenté aucun
événement fracturaire depuis l’instauration du
traitement.
Il est également relativement simple de dire que
certains écarts par rapport à cette situation clinique
“idéale” ne sont pas des situations d’échec :
➤➤ la survenue d’une fracture traumatique : chute
d’une hauteur supérieure à 1 m, accident de la voie
publique ;
➤➤ la survenue d’une fracture au cours de la première année de traitement : la thérapeutique n’est
efficace qu’après un certain délai, variant suivant
les études entre 12 et 18 mois ;
➤➤ une diminution, mais non significative à l’échelon
individuel, de la densité osseuse.
En revanche, certaines situations cliniques sont la
marque d’un échec patent de la prise en charge
thérapeutique :
➤➤ survenue de 2 fractures vertébrales chez une
patiente indemne de fracture à l’instauration du
traitement ;
➤➤ survenue de fractures non vertébrales multiples
(par exemple, fracture de l’extrémité supérieure du
fémur + fracture humérale + fracture costale) en
l’absence de traumatisme franc.
Enfin, dans un certain nombre de circonstances,
c’est le clinicien qui devra apprécier le résultat du
traitement en tenant compte de la gravité initiale
de l’ostéoporose et en “comparant” l’évolution fracturaire prévisible et l’évolution fracturaire observée
pour dire si les mesures thérapeutiques mises en
œuvre sont adaptées et efficaces.
Bien interroger la patiente
pour vérifier le caractère
non traumatique de la fracture
Quelle conduite diagnostique
adopter dans cette situation
d’échec thérapeutique
possible ?
Vérifier le diagnostic initial : s’agit-il
bien d’une ostéoporose primitive ?
Changer de traitement sans réflexion préalable est
à l’évidence la plus mauvaise des solutions. Une
analyse pragmatique, étape par étape, des causes
potentielles de l’échec thérapeutique supposé
s’impose.
Aucun traitement ne peut protéger d’une chute
d’escabeau ou d’une belle glissade dans les escaliers. Cet interrogatoire doit être systématique, car
le traumatisme est souvent oublié, sous-estimé ou
non déclaré par la patiente, qui, d’une certaine façon,
se sent coupable de ne pas avoir respecté les conseils
de prudence donnés par le médecin.
Analyser les conditions de survenue
des fractures périphériques
Certaines fractures du poignet ou de la cheville
ne correspondent pas à des échecs du traitement
mais sont liées à une chute violente. On recherchera
l’énergie cinétique déployée au cours de la chute : la
notion d’une chute avec “vol plané” ou le fait d’avoir
dévalé plusieurs étages suggèrent un traumatisme
violent. La chute avec impact sur un objet lourd et
contondant (radiateur en fonte, plot ou bordure en
ciment sur la voie publique) peut aussi expliquer
certaines fractures.
Dès lors que la fracture est clairement reliée à la survenue de chutes répétées, il est utile de rechercher
les facteurs favorisant ces chutes : aménagement
inadapté et accidentogène du domicile, défaut de
chaussage, prise de médicaments psychotropes,
sédatifs, opiacés, hypotenseurs, corticoïdes mais
aussi troubles de la vision, troubles de l’équilibre,
manque d’activité physique à l’extérieur.
Mots-clés
Ostéoporose
Évolution
traitements
Highlights
»»About 25% of women treated
for osteoporosis will have new
fractures despite treatment.
»»The poor compliance, the
mismatch between the severity
of osteoporosis and the
proposed treatment and the
repeated falls are the 3 most
common causes of treatment
failure.
»»To evaluate the evolution of
treated osteoporosis, clinicians
must have, at baseline, clinical
information, spine radiographs
(or VFA analysis) and densito­
metry.
»»Each new fracture requires to
understand the cause (trauma,
poor compliance, misdiagnosis,
inadequate treatment).
»»The injected treatments
(teriparatide, zoledronic acid
and denosumab) can be
proposed after failure of oral
treatment.
Keywords
Osteoporosis
Outcome
Treatment
Au moindre doute, il faut reprendre l’interrogatoire
et l’enquête biologique qui permettra de repérer
une hyperparathyroïdie “normocalcémique”, une
ostéomalacie par diabète phosphoré, un myélome
à chaînes légères, une autre hémopathie ou, plus
souvent, une ostéoporose secondaire.
Dans les 2 sexes, on reprendra l’interrogatoire
sur la consommation d’alcool et de tabac. Il est
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mise au point
Conduite à tenir devant une ostéoporose qui évolue mal sous traitement
utile de doser les paramètres phosphocalciques,
la 25-hydroxyvitamine D, la parathormone et de
vérifier de nouveau l’hémogramme, l’électrophorèse
des protéines, les paramètres hépatiques, la fonction
rénale. Chez l’homme, il faut vérifier le dosage de la
testostérone totale avant 50 ans, de la testostérone
biodisponible après 50 ans.
S’assurer de l’absence de nouvelle
pathologie ou de nouveau traitement
pouvant accélérer la perte osseuse
Une immobilisation prolongée en réanimation, une
carence en vitamine D, une chimiothérapie, une
corticothérapie pour une maladie inflammatoire, un
traitement antiestrogénique pour un cancer du sein
ou antiandrogénique pour un cancer de la prostate
sont susceptibles d’expliquer l’évolution défavorable
d’une ostéoporose par ailleurs bien traitée (11).
Analyser les conditions
de prise du médicament
La majorité des échecs thérapeutiques correspond
à des traitements non pris, abandonnés au fil du
temps, utilisés de façon irrégulière, ou pris non à
jeun (bisphosphonates). Les études américaines et
européennes montrent toutes les mêmes chiffres :
2 ans après le début d’un traitement de l’ostéoporose, 40 % des patientes ne prennent plus leur traitement. Tous les médecins doivent comprendre et
admettre que, quelle que soit leur force personnelle
de conviction, l’observance et la persistance thérapeutiques sont médiocres au cours de l’ostéoporose.
En fonction des études et des cohortes analysées,
20 à 70 % des patientes arrêtent leur traitement
avant la fin de la première année. Une grande partie
des interruptions de traitement se situe encore plus
précocement au cours des 3 premiers mois (12).
Aucune classe thérapeutique ne semble épargnée,
les arrêts précoces concernant aussi bien le traitement hormonal substitutif et le raloxifène que les
bisphosphonates. Le non-respect de la prescription
est associé avec un excès de fractures fémorales et
vertébrales.
◆◆ Plusieurs facteurs semblent expliquer
la mauvaise observance des traitements
➤➤ Les risques réels sont souvent mal perçus par les
patientes en raison, probablement, d’une information médicale trop succincte ou peu claire.
➤➤ Les objectifs du traitement (et en particulier
l’aspect préventif de la thérapeutique) sont mal
expliqués ou mal compris par les patientes ; c’est
probablement pour cette raison que les arrêts surviennent souvent vers 3 mois, au moment où la
fracture n’est plus douloureuse.
➤➤ Le résultat de la densitométrie n’est pas toujours transmis et n’est probablement pas expliqué en
des termes compréhensibles pour un non-médecin.
Ainsi, entre 30 et 50 % des patientes ostéoporotiques ne sont pas capables de restituer leur résultat
densitométrique quelques mois après la réalisation
de l’examen (13).
➤➤ Enfin, les effets indésirables du traitement, dont
l’importance ou du moins le vécu sont peut-être
sous-estimés par les médecins, constituent la première cause déclarée d’arrêt du traitement.
◆◆ Comment évaluer l’observance ?
Quelques questions simples et d’allure anodine (pour
déculpabiliser la patiente) permettent de repérer ces
patientes qui ne prennent pas régulièrement leur traitement : “Quel jour de la semaine prenez-vous votre
traitement ? À quelle heure ? L’avez-vous arrêté en
raison de troubles digestifs ? Avez-vous ressenti des
effets indésirables ? Vous arrive-t-il de l’oublier ?
Avez-vous confiance dans ce traitement ?”
Au-delà de cet interrogatoire, plusieurs équipes
françaises se sont associées pour mettre au point
un questionnaire simple (12 questions) destiné à
évaluer l’adhésion des patientes au traitement.
Le score obtenu permet de prédire la bonne ou la
mauvaise adhésion de la patiente à la thérapeutique et permet au médecin d’organiser le suivi et
l’information (14).
Évaluer la gravité de l’ostéoporose
En termes de gravité, l’ostéoporose se présente
sous des formes cliniques hétérogènes. L’âge de
la patiente, la présence de nombreuses comorbidités (11), le contexte de corticothérapie, l’existence
d’un handicap neurosensoriel, l’histoire des chutes
récentes, le nombre de fractures périphériques, le
nombre et le grade des fractures vertébrales sont des
paramètres utiles pour l’évaluer. La cause de l’échec
thérapeutique peut être parfois facilement comprise en confrontant la gravité initiale de la maladie
osseuse (par exemple, 3 fractures vertébrales et une
corticothérapie prolongée) et le choix thérapeutique
initial (par exemple, raloxifène inadapté dans cette
situation clinique).
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mISe Au POInT
Quelle conduite thérapeutique
adopter dans cette situation
d’échec ?
L’attitude thérapeutique va dépendre de l’analyse
médicale de la situation clinique et des causes,
parfois intriquées, qui ont conduit à cette évolution
défavorable en dépit du traitement.
L’évolution défavorable est liée
à la survenue de chutes répétées
La visite du médecin traitant au domicile de la
patiente est très utile pour noter toutes les raisons
matérielles (facilement modifiables) qui conduisent
à la chute : défaut d’éclairage, absence de tapis antidérapants dans la salle de bains, meubles mal situés,
mais aussi chaussons mal adaptés.
La normalisation de la concentration sérique de
vitamine D (> 75 nmol/l) avec des doses adaptées
(au moins égales à 800 UI/j, le plus souvent après
une dose de charge) est indispensable (15).
Après une fracture, la reprise des activités doit être
organisée : musculation des quadriceps, rééducation
de la marche puis reprise des activités extérieures
(marche volontaire), qui sont associées à une diminution du risque de fracture (16, 17).
Le traitement des troubles visuels, en particulier de
la cataracte, diminue le risque de chute et de fracture (18), de même que la rééducation des séquelles
neurologiques des accidents vasculaires cérébraux.
Le traitement médicamenteux doit être analysé afin
de diminuer puis d’arrêter les médicaments inutiles :
psychotropes à dose élevée ou en association, corticothérapie inutilement prolongée, opiacés trop longtemps poursuivis après la fracture, etc. Il est très rare
que l’ordonnance des sujets âgés ne comporte pas des
médicaments favorisant la chute et dont l’indication
thérapeutique est discutable, voire erronée.
L’évolution défavorable est liée
à un défaut d’observance
L’information de la patiente est capitale : expliquer
de nouveau la maladie et ses conséquences, proposer une estimation chiffrée du risque individuel
de fracture à 10 ans, rappeler l’efficacité démontrée
du traitement pour réduire ce risque.
Organiser le suivi clinique de la patiente, tous les
6 mois, avec des rendez-vous convenus à l’avance
est une mesure simple et pragmatique. Le suivi
semestriel est indispensable pour répéter l’information, répondre aux questions, dédramatiser les
effets indésirables des traitements.
Le médecin doit utiliser des marqueurs objectifs
de suivi thérapeutique. En fonction de la molécule
choisie, de la gravité de l’ostéoporose mais aussi de
l’expérience du médecin, il est possible d’utiliser
la mesure de la taille, l’évaluation des douleurs du
rachis, la survenue de fractures périphériques, l’analyse de radiographies (lorsque la clinique évoque une
nouvelle fracture), la mesure de la densité osseuse ou,
parfois, les marqueurs biochimiques du remodelage.
Enfin, devant un échec patent et un défaut d’observance répété, la voie injectable doit être privilégiée
(tériparatide, acide zolédronique).
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L’évolution défavorable n’est pas liée
à un défaut d’observance
Si la fracture n’est pas de nature traumatique, si
l’interrogatoire ne montre pas une nouvelle cause de
perte osseuse, si la biologie renouvelée est normale
et si le traitement est vraiment pris de façon régulière et adaptée, il peut alors être tentant de changer
de thérapeutique en formulant l’hypothèse que le
premier traitement choisi n’était pas assez efficace
au regard de la gravité initiale de l’ostéoporose
ou en raison des mécanismes de la perte osseuse,
par exemple : profonde dépression de la formation
osseuse au cours de l’ostéoporose cortisonique.
L’utilisation du tériparatide (7) chez les patients
qui ont 2 fractures vertébrales est raisonnable en
raison de l’efficacité bien démontrée de la molécule
dans cette situation et de la bonne maintenance
thérapeutique si les patientes sont incluses dans le
programme de suivi.
Les bisphosphonates injectables (4) constituent également une alternative crédible, en particulier quand
un doute sur l’observance thérapeutique persiste.
La démonstration récente de la capacité de l’acide
zolédronique à réduire la mortalité et le risque de
nouvelles fractures chez des patients victimes d’une
fracture de l’extrémité supérieure du fémur, témoin
d’une ostéoporose sévère, est un résultat particulièrement encourageant (19).
Conclusion
Dans toutes ces situations d’échec thérapeutique
réel ou apparent, il est particulièrement important
d’agir avec prudence :
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mise au point
Conduite à tenir devant une ostéoporose qui évolue mal sous traitement
➤➤ évaluation clinique complète, en particulier neurosensorielle, par le médecin de famille ;
➤➤ évaluation de la gravité de l’ostéoporose et des
choix thérapeutiques initiaux par le rhumatologue ;
➤➤ vérification vraiment indispensable de l’observance du traitement initial ;
➤➤ contrôle des paramètres biologiques, en particulier de la fonction rénale et de la concentration
sérique de la 25-hydroxyvitamine D ;
➤➤ information complète du patient pour favoriser
sa participation active à la démarche thérapeutique ;
➤➤ analyse, identification et correction des causes
des chutes, en particulier pour toutes les étiologies
curables : aménager le domicile, améliorer la vue,
arrêter les médicaments inutiles.
Le changement éventuel du traitement de fond
de l’ostéoporose, toujours facile et gratifiant pour
le médecin, n’est vraiment que la dernière étape
de cette démarche diagnostique et thérapeutique
rigoureuse.
■
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