La Lettre du Rhumatologue • No 379-380 - février-mars 2012 | 25
Points forts
»Un quart des patientes traitées pour l’ostéoporose vont présenter des fractures sous traitement.
»Le défaut d’observance, l’inadéquation entre la gravité de l’ostéoporose et le traitement et les chutes
sont les 3 causes les plus fréquentes d’échec thérapeutique.
»
Pour évaluer l’évolution de l’ostéoporose, il faut disposer d’un solide bilan clinique de départ mais aussi
de radiographies du rachis (ou d’une analyse par VFA) et d’une densitométrie.
»
Chaque nouvelle fracture oblige à enquêter pour en comprendre la cause (traumatisme, traitement non
pris, erreur diagnostique, traitement insuffisant).
»Les traitements injectés (tériparatide, acide zolédronique et dénosumab) peuvent être proposés après
l’échec d’un traitement par voie orale.
Mots-clés
Ostéoporose
Évolution
traitements
Highlights
»
About 25% of women treated
for osteoporosis will have new
fractures despite treatment.
»
The poor compliance, the
mismatch between the severity
of osteoporosis and the
proposed treatment and the
repeated falls are the 3 most
common causes of treatment
failure.
»
To evaluate the evolution of
treated osteoporosis, clinicians
must have, at baseline, clinical
information, spine radiographs
(or VFA analysis) and densito-
metry.
»
Each new fracture requires to
understand the cause (trauma,
poor compliance, misdiagnosis,
inadequate treatment).
»
The injected treatments
(teriparatide, zoledronic acid
and denosumab) can be
proposed after failure of oral
treatment.
Keywords
Osteoporosis
Outcome
Treatment
après une séquence thérapeutique de 2 à 3 ans :
la densité osseuse ne diminue plus (ou augmente)
sous traitement et la patiente n’a présenté aucun
événement fracturaire depuis l’instauration du
traitement.
Il est également relativement simple de dire que
certains écarts par rapport à cette situation clinique
“idéale” ne sont pas des situations d’échec :
➤
la survenue d’une fracture traumatique : chute
d’une hauteur supérieure à 1 m, accident de la voie
publique ;
➤
la survenue d’une fracture au cours de la pre-
mière année de traitement : la thérapeutique n’est
efficace qu’après un certain délai, variant suivant
les études entre 12 et 18 mois ;
➤
une diminution, mais non significative à l’échelon
individuel, de la densité osseuse.
En revanche, certaines situations cliniques sont la
marque d’un échec patent de la prise en charge
thérapeutique :
➤
survenue de 2 fractures vertébrales chez une
patiente indemne de fracture à l’instauration du
traitement ;
➤
survenue de fractures non vertébrales multiples
(par exemple, fracture de l’extrémité supérieure du
fémur + fracture humérale + fracture costale) en
l’absence de traumatisme franc.
Enfin, dans un certain nombre de circonstances,
c’est le clinicien qui devra apprécier le résultat du
traitement en tenant compte de la gravité initiale
de l’ostéoporose et en “comparant” l’évolution frac-
turaire prévisible et l’évolution fracturaire observée
pour dire si les mesures thérapeutiques mises en
œuvre sont adaptées et efficaces.
Quelle conduite diagnostique
adopter dans cette situation
d’échec thérapeutique
possible ?
Changer de traitement sans réflexion préalable est
à l’évidence la plus mauvaise des solutions. Une
analyse pragmatique, étape par étape, des causes
potentielles de l’échec thérapeutique supposé
s’impose.
Bien interroger la patiente
pour vérifier le caractère
non traumatique de la fracture
Aucun traitement ne peut protéger d’une chute
d’escabeau ou d’une belle glissade dans les esca-
liers. Cet interrogatoire doit être systématique, car
le traumatisme est souvent oublié, sous-estimé ou
non déclaré par la patiente, qui, d’une certaine façon,
se sent coupable de ne pas avoir respecté les conseils
de prudence donnés par le médecin.
Analyser les conditions de survenue
des fractures périphériques
Certaines fractures du poignet ou de la cheville
ne correspondent pas à des échecs du traitement
mais sont liées à une chute violente. On recherchera
l’énergie cinétique déployée au cours de la chute : la
notion d’une chute avec “vol plané” ou le fait d’avoir
dévalé plusieurs étages suggèrent un traumatisme
violent. La chute avec impact sur un objet lourd et
contondant (radiateur en fonte, plot ou bordure en
ciment sur la voie publique) peut aussi expliquer
certaines fractures.
Dès lors que la fracture est clairement reliée à la sur-
venue de chutes répétées, il est utile de rechercher
les facteurs favorisant ces chutes : aménagement
inadapté et accidentogène du domicile, défaut de
chaussage, prise de médicaments psychotropes,
sédatifs, opiacés, hypotenseurs, corticoïdes mais
aussi troubles de la vision, troubles de l’équilibre,
manque d’activité physique à l’extérieur.
Vérifier le diagnostic initial : s’agit-il
bien d’une ostéoporose primitive ?
Au moindre doute, il faut reprendre l’interrogatoire
et l’enquête biologique qui permettra de repérer
une hyperparathyroïdie “normocalcémique”, une
ostéomalacie par diabète phosphoré, un myélome
à chaînes légères, une autre hémopathie ou, plus
souvent, une ostéoporose secondaire.
Dans les 2 sexes, on reprendra l’interrogatoire
sur la consommation d’alcool et de tabac. Il est
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