questionnaire sur les troubles gastro-intestinaux

VPS 94654 86323 (02/2016)
QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES
GASTRO-INTESTINAUX
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Nom de la personne à assurer : Proposition/police no :
1. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ce qui suit (veuillez cocher les cases appropriées) :
nTrouble de l’estomac nUlcère gastrique nUlcère gastroduodénal nAffections oesophagiennes
nColite ulcéreuse nMaladie de Crohn nTroubles intestinaux nAutre
Si « autre », veuillez préciser et indiquer le diagnostic et la date du diagnostic, le cas échéant :
2. Décrivez tous les symptômes que vous avez eus dans les 12 derniers mois :
3. Avez-vous ou avez-vous déjà eu ce qui suit : nUne hémorragie nDes selles noires ou sanguinolentes
nDes vomissements nAutres symptômes (diarrhée, fatigue, etc.)
Si « autres symptômes », veuillez préciser :
4. a) Date de la première manifestation des symptômes :
b) Date de la dernière manifestation des symptômes :
c) Fréquence des symptômes ?
d) Durée des symptômes ?
5. Avez-vous perdu du poids dans les deux dernières années ? ........................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez indiquer combien et la cause de la perte de poids :
6. a) Des tests ou des examens ont-ils été faits ? ..................................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser le type, la date et les résultats : nGastroscopie :
n Endoscopie :
n Coloscopie :
n Sigmoïdoscopie :
n Radiographie :
n Autres, précisez :
b) Des tests ou des examens ont-ils été recommandés ? ..........................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser la nature des tests ou des examens et la date prévue :
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QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES
GASTRO-INTESTINAUX
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Nom de la personne à assurer : Proposition/police no :
7. a) Avez-vous déjà eu une chirurgie pour cette affection ? ..........................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser la date, le nom de l’hôpital et la nature de toute chirurgie :
b) Autre que les antécédents indiqués à la question no 7a), avez-vous déjà été hospitalisé pour cette affection ? ..............Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser la nature et la date de la chirurgie, si elle est déjà prévue :
8. Autre que les antécédents indiqués à la question no 7a), avez-vous déjà été hospitalisé pour cette affection ? ..................Oui n Non n
Si oui, veuillez indiquer les dates, raisons, noms et adresses des hôpitaux :
9. Prenez-vous actuellement des médicaments de façon régulière ou au besoin ? ..........................................Oui n Non n
Si oui, veuillez indiquer le(s) nom(s), posologie(s) et fréquence de la prise de médicament(s) :
10. Vous êtes-vous absenté de votre travail en raison de cette affection ? .................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez préciser et indiquer les dates et la durée des périodes d’absence de votre travail :
11. Des restrictions ont-elles été imposées à vos tâches professionnelles ou à vos activités quotidiennes en
raison de cette affection ? ...................................................................................Oui n Non n
Si oui, veuillez décrire les restrictions ou les limitations :
12. Veuillez indiquer les noms complets et les adresses de tout autre médecin ou professionnel de la santé, ou de tout hôpital ou établissement de soins de
santé consulté pour cette affection, et indiquer les dates des consultations :
J’atteste que les réponses données dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques et qu’elles font partie intégrante de ma proposition.
Signature de la personne à assurer : Date (Jour/Mois/Année) :
® / MC Marque(s) de commerce de la Banque Royale du Canada. Utilisée(s) sous licence.