Microlithiase Origine ethnique Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014 Société de Chirurgie de Lyon Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Symptômes Chirurgie Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Pas de ttt Chirurgie Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Histoire naturelle Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Microlithiase Symptômes Ethnies à risque Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chirurgie Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chirurgie Emigrés Algorithme Microlithiase Ethnies à risque Histoire naturelle différente ? (incidence accrue des complications ?) Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Microlithiase vésiculaire Microlithiase • • • • Calculs vésiculaires ou voies biliaires ≤ 3 mm Cristaux cholesterol ou bilirubinate de calcium Si diagnostic fait… Non vus à l’écho trans-pariétale. Echo-endoscopie ! Gold-standard: examen microscope bile après …patient Symptomatique !!! stimulation contraction (cholecystokinine) ou per-CPRE Lumière polarisée.(dg = echoendoscopie ou CPRE) • (≠ sludge: dg écho, cristaux assemblés sur matrice muqueuse) Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Microlithiase • Circonstances de découverte = symptômes ! – dysfonction sphincter d’Oddi (inflammation / passage cristaux ?) – 7-79% pancréatites aigües « idiopathiques » – douleurs post-cholécystectomie (25%) Abeysuriya V et al. HBPD INT. 2010 Ros E et al. Gastroenterology. 1991 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chirurgie En France Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 En France Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 En France Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 En France TTT médical ou endoscopique Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme « Minilithiase » Symptômes Ethnies à risque Microlithiase Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 En France «Microlithiase Minilithiase »vésiculaire vésiculaire Minilithiase = indication prophylactique ? • Cancer vésiculaire: risque corrélé à la taille des calculs (>3 cm) Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983 Lowenfels AB et al. Gallstone growth, size, and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol. 1989 • Migration…? Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Analyse multivariée Calcul ≤ 5mm = FdR pancréatite Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme « Minilithiase » Microlithiase Symptômes Ethnies à risque Diagnostic fortuit « impossible » Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chirurgie Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme « Minilithiase » Microlithiase Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » Histoire naturelle ≠ Macrolithiase Symptômes Ethnies à risque • • Chirurgie Minilithiase: pas assez de données Si symptômes, mêmes atypiques: indications plus larges ? Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Origine ethnique (origine génétique) Origine génétique ? Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 De la génétique, mais pas que… Maladie lithiasique « expliquée » – 25-30% = héritage génétique – 70-75% = environnement Katsika D et al. Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: a Swedish study of 43,141 twin pairs. Hepatology. 2005 May;41(5):1138–43. Nakeeb A et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6): 842–9. Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Lammert F et al. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology. 2001 Anomalies génétiques associée à la lithiase Buffet C., Jacquemin E., Erlinger S. Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-047-A-10, 2008. Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis • Groupe Choléstase Intra Familiale 3 • Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine (=phospholipide) qui solubilise cholestérol en micelles Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Déficit en MDR3 (PFIC3) MDR3 normal MDR3 muté Hépatocyte MDR3 AB (acides biliaires) P (phosphatidylcholine) C Micelles normales Cholangiocytes MDR3 AB Micelles simples détergentes PC Cholangite AB/PC Cholestase Mbongo-Kama E et al. MDR3 mutations associated with intrahepatic and gallbladder cholesterol à gGT élevée cholelithiasis: an update. Ann Hepatol. 2007 Lithogénicité D’après Rivet et Dubois, Graath 2014 (Lyon) Prolifération ductulaire MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis • Groupe Choléstase Intra Familiale 3 • Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine qui solubilise cholestérol en micelles Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007 Benzimra J et al. Hepatobiliary anomalies associated with ABCB4/MDR3 deficiency in adults: a pictorial essay. Insights Imaging. 2013 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Prévalence lithiase Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Prévalence cholangioK vésiculaire Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Relation géographie-incidence Relation géographie-incidence Génétique ou Environnement ? Chiliens & Indiens émigrés ? • Chiliens migrant hauts plateau vers la côte: risque de maladie lithiasique < natifs côte Moro PL et al. Gallstone disease in Peruvian coastal natives and highland migrants. Gut. 2000 • Indiens émigrés gardent un surrisque de cancer vésiculaire Kapoor VK et al. Gall bladder cancer – an Indian disease. Natl Med J India. 2003 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Surrisque malgré changement de pays Prédisposition génétique >>> Environnement Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Opérer = prévenir ? Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Opérer = prévenir ? Meilleure prévention du cancer vésiculaire • Corrélation inversement proportionnelle taux cholécystectomie et taux cancer • Chili 1980: VB CCK vésiculaire Chianale J et al. Int J Cancer 1990 • Europe-USA-Canada: VB CCK vésiculaire Wood R et al. Eur J Cancer 2003 Diehl AK et al. Lancet 1981 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chili • Symptômes – plus précoces – 50% des cas si calculs • Cancer – incidence X 7 si lithiase – lithiase dans 85% cas • Recommandations de cholécystectomie vers 30-40 ans (F) ou 40-50 ans (M) même si asymptomatiques Roa I et al. Rev Med Chil. 2002 Randi G. Int J Cancer. 2006 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Inde Mohandas KM, Patil PS. Cholecystectomy for asymptomatic gallstones can reduce gall bladder cancer mortality in northern Indian women. Indian J Gastroenterol. 2006 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Inde: élargir les indications ??? Kapoor VK. Cholecystectomy in patients with asymptomatic gallstones to prevent gall bladder cancer--the case against. Indian J Gastroenterol. 2006 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 2007 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme « Minilithiase » Microlithiase Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » Histoire naturelle ≠ Macrolithiase Symptômes Ethnies à risque Pays d’origine = Chirurgie Emigrés Ethnies à risque 1 Recommandation internationale en faveur d’une chirurgie prophylactique… …mais pas de recommandation française ??? Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Microlithiase Origine ethnique Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014 Société de Chirurgie de Lyon Histoire naturelle Behari A, Kapoor VK. Asymptomatic Gallstones (AsGS) – To Treat or Not to? Indian J Surg. 2011 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Microlithiase • Traitement (contexte de PA idiopathique) – Cholécystectomie – Alternative: sphinctérotomie ou AUDC (C.-I. chirurgie) Evans WB et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Saraswat VA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004 • Indication proposée de cholécystectomie comme test thérapeutique « Laparoscopic cholecystectomy is a much less morbid intervention than ERCP with sphincter of Oddi manometry when the differential diagnosis is between suspected biliary microlithiasis and SOD type III » Gerke H et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 L’avenir ? Haut risque lithiase ou cancer biliaire: Prévention primaire (RHD, ttt médical) ou cholécystectomie Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chili Génétique Environnement Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population‐based ecologic study. Int J Cancer. 2008 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Le paradoxe vésiculaire Contre ! • Laparotomie: plaie = 0,1 à 0,2% • Coelioscopie: – 0,85 % d'incidents biliaires, y compris la fuite sur moignon cystique – 0,3 à 0,55 % de plaies graves des voies biliaires – 0,3 à 0,53 % de plaies minimes ou de fuites biliaires Pottakkat B et al. Dig Surg. 2010 Ahrendt SA et al. World J Surg 2001 Chalret du Rieu et al. Plaies des voies biliaires. EMC, Hépatologie, 2012 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 2007 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Chili Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population‐based ecologic study. Int J Cancer. 2008 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014