Cryptococcoses et Pneumocystose

CRYPTOCOCCUS ET
CRYPTOCOCCOSE
Dr BENAISSA.S
DÉFINITION
La cryptococcose est une mycose cosmopolite
due à une levure capsulée du genre
Cryptococcus.
 Elle survient chez les immunodéprimés
 La localisation clinique la plus fréquente et la
plus grave est méningo-encéphalique.

AGENTS PATHOGÈNES
- Cryptococcus neoformans est l'espèce la plus
fréquente en pathologie humaine.
 - C'est une levure saprophyte du milieu
extérieur (fientes de pigeon , guano de chauvesouris, jus de pèche, lait de vache) qui a un
comportement d'opportuniste.
 Autres espèces : Cr. laurentii, Cr. albidus et Cr.
uniguttulatus

MORPHOLOGIE
C'est une levure ronde de 3 à 8 μm de
diamètre, entourée d'une capsule
mucopolysaccharidique.
 - Absence de pseudomycélium/Candida
 - Pousse à 37°C sur milieu de Sabouraud sans
Actidione®,
 L’antigène polysaccaridique de la capsule a
permis de différencier 4 sérotypes :A, B, C et D

Cryptococcus neoformans existe sous 2
variétés :
 * Cr. neoformans var. neoformans : sérotypes A
– D cosmopolite. Infecte les sujets
immunodéprimés.
 Forme parfaite issue de la reproduction sexuée
entre les deux sérotypes A et D est dite:
Filobasidiella neoformans.
 * Cr. neoformans var. gattii sérotypes B – C :
régions subtropicales (majoritaire en Afrique
noire).
 Forme parfaite : Filobasidiella bacillispora

La contamination se fait par inhalation de
spores (primo-infection pulmonaire latente),
beaucoup plus rarement par inoculation
cutanée
 .La Clinique
 La gravité de l'infection à Cryptococcus
résulte des manifestations méningoencéphalique évoluant sur un mode subaigu
ou chronique.
 Les sidéens (CD4 < 100 mm3) sont
particulièrement infectés par cette levure.

1/Atteinte neuro-méningée
 - Début insidieux et progressif (plusieurs
semaines à plusieurs mois)
 - Céphalées
 - Paralysie des nerfs crâniens
 - Puis syndrome méningé plus franc (céphalées,
vomissements, raideur de la nuque, fièvre)
 - Ponction lombaire ramène:
* liquide clair
* hyperprotéinorachie
* hypoglycorachie
 * LCR peut être normal sur le plan cellulaire et
chimique chez le sidéen.
2/Forme disséminée
 - Tous les viscères peuvent être atteints :
ganglions, rate, foie, moelle osseuse,
prostate,
 - Forme fréquente chez les sidéens
 - Cryptococcus neoformans est retrouvé
dans le sang, les urines, le liquide de lavage
bronchoalvéolaire (LBA), le LCR et dans les
tissus (biopsies).
3/ATTEINTE CUTANÉE
- Lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses,
nodulaires ou ulcéronécrotiques.
 Cryptocoques lésions cutanées parfois atypiques,
aspect de molluscum contagiosum.
 - Résultent le plus souvent d'une dissémination
hématogène (métastases),
 - Principalement situées au visage et aux
extrémités des membres,
 - Absence d'adénopathies satellites,
 - Association possible à des ulcérations des
muqueuses

4/ AUTRES ATTEINTES
a- Atteinte pulmonaire
 - Habituellement asymptomatique
 - Ou syndrome grippal guérissant spontanément
 - Exceptionnelles formes pseudo-tuberculeuses ou
pseudo-néoplasiques
b- Atteinte osseuse
 - Aspect d'abcès froids, pseudo-tuberculeux
 - Siège préférentiel au niveau des os plats
 - Ces abcès peuvent s'ouvrir à la peau.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
a- Diagnostic mycologique
a-1. Examen direct des prélèvements
Présence de levures capsulées après
centrifugation, dans le LCR++++, les urines, les
produits du lavage broncho-alvéolaire, le pus,
les biopsies.
- Test à l'encre de Chine réalisable pour les
liquides biologiques : met en
évidence la capsule spécifique
du
genre Cryptococcus.
CULTURE ET IDENTIFICATION
La culture est indispensable pour l'identification
de l'espèce.
- - Sur milieu de Sabouraud sans Actidione®
(cycloheximide) auquel le genre Cryptococcus
est constamment sensible.
- Pousse en 3 à 5 j. (parfois 3 semaines),
- Identification
* pousse à 37°C
* présence d'une capsule
* uréase positif en 3h à 37°C
-
DIAGNOSTIC INDIRECT : RECHERCHE DE
L'ANTIGÈNE CIRCULANT
- L'antigène capsulaire peut être mis en évidence
dans le LCR, le sérum, les urines, le LBA par un
test d'agglutination.
Ce test utilise des particules de latex sensibilisées
par des anticorps
Ce test est fait systématiquement chez les
sidéens (CD4 = 50 mm3). Permet la
surveillance des rechutes.
- La recherche des anticorps manque de fiabilité
car les patients sont immunodéprimés.
TRAITEMENT
- La cryptococcose avec atteinte méningée est
traitée par une association d'amphotéricine B
(Fungizone®) (0,7 à 1 mg/Kg/j), et la 5
fluorocytosine (5 FC) (100 mg/Kg/j).
- Durée du traitement : 14 j. si l'évolution est
bonne.
- Relais par fluconazole (Triflucan®) 400 mg/ j –
2 mois puis 200 mg/j en traitement d'entretien.
- Ou relais par itraconazole (Sporanox®) 400 mg/j
puis 200 mg/
PNEUMOCYSTIS ET
PNEUMOCYSTOSE
La pneumocystose humaine est due à un
microorganisme, cosmopolite, très ubiquitaire à
comportement opportuniste, Pneumocystis
jirovecii, se développant principalement dans
les poumons de patients profondément
immunodéprimés.

AGENT PATHOGENE
Découvert en 1909 par Carlos Chagas.
 un cycle proche des protozoaires (coccidies)
 La microscopie électronique= champignons
 P. jirovecii est classé actuellement dans le
règne des champignons.

MORPHOLOGIE
Les kystes matures (8 sporozoites)
 Les kystes vides : forme en ballon dégonflé

Les trophozoïtes ou formes végétatives(212µm)amiboides
 Les prékystes précoces, intermédiaires et tardifs

MODE DE TRANSMISSION
La transmission se fait par voie aérienne
 l’ADN de P. jirovecii a été retrouvé dans l’air
(hospitalier et non)
 ADN au niveau nasal et pharyngé du personnel
soignant
 Porteurs sains???= Réactivation si ID !!!!
 65 % à 100 % des enfants de 2 à 4 ans étaient
porteurs d’anticorps anti-Pneumocystis avec
persistance des anticorps chez 95 % des
adultes sains.

CYCLE HYPOTHÉTIQUE DE PNEUMOCYSTIS JIROVECII DANS
L'ALVÉOLE PULMONAIRE
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
Cosmopolite
 Les 1ers cas= nourrissons malnutris
 Cas sporadiques chez les prématurés
 la plus fréquente des infections opportunistes
au cours du SIDA dans le monde et sous la
dépendance étroite du taux de lymphocytes
CD4 (200 /mm3).

ASPECTS CLINIQUES

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
Infections chez le nourrisson prématuré ou malnutri :
Nné de 2-3mois
tachypnée et une cyanose puis une détresse respiratoire
sans toux ni fièvre.
Le taux de mortalité est de 25% en l’absence de
traitement.
Infections chez le nourrisson immunodéprimé
Si VIH - : Le début est brutal avec dyspnée, toux sèche et
fièvre et avec une mortalité de 100% en l’absence de
traitement
Si VIH+: Le début clinique est progressif avec tachypnée,
fièvre et toux. La mortalité est de 100% en l’absence de
traitement.
CHEZ L’ADULTE VIH+
1/ Formes pulmonaires: triade classique
d’apparition progressive : fièvre, toux sèche et
dyspnée
 La radiographie pulmonaire objective un infiltrat
interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire
 lorsque le diagnostic est tardif, les patients se
présentent dans un tableau d’insuffisance
respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaire est
quasi opaque en «poumons blancs». Dans ce cas,
le pronostic est réservé
2/ Formes extra-pulmonaires
Dissémination du microorganisme par voie sanguine
provoquant une atteinte disséminée ou localisée
(splénique+++, hépatique, moelle, ganglions, conduit
auditif…….etc)
Diagnostic différentiel:
Si sujet HIV+? CD4<200/mm3: pas de problèmes
Si +? CD4<100/mm3: autres parasitoses et mycosestoxo, crypto, et les infections bactériennes
Diagnostic biologique:
Pvts: LBA+++++? crachats induits, biopsies d’organes
Frottis à colorer: Musto et le bleu de toluidine qui
colorent bien la paroi des kystes
les formes végétatives : GIEMSA
 Kystes de P. jirovecii fluorescents par
monoclonaux spécifiques dans un LBA

La sérologie est utilisée
pour
les
enquêtes
épidémiologiques.
TRAITEMENT DE LA PNEUMOCYSTOSE
Le traitement de première intention repose sur 2
molécules :
 - le cotrimoxazole (triméthoprime, TMP ;
sulfamétoxazole, SMZ) à la posologie de 20 mg
/ kg / j de TMP et de 100 mg / kg / j de SMZ
en 3 à 4 prises, par voie orale ou intraveineuse
 - l’iséthionate de pentamidine par voie IV lente
à la posologie de 4 mg / kg / j pendant 3
semaines
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Prophylaxie primaire: Elle doit être envisagée
dés que les CD4 chutent en dessous de 200 /
mm3 ou < 15-20%: Même attitude
thérapeutique
 Arrêt du TRT si CD4> 200/mm3
 Prophylaxie secondaire: obligatoire (tant que le
patient est ID) le cotrimoxazole / pentamidine

Pneumopathie interstitielle
Pneumopathie au scanner