CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

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CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Cryptococcus neoformans est une levure ronde ou
ovalaire, capsulée, responsable de la cryptococcose,
affection opportuniste survenant chez les patients
immunodéprimés, principalement les sujets atteints de
sida, à un stade avancé d’immunodépression. La
localisation méningée est la plus fréquente, réalisant
une méningoencéphalite subaiguë d’évolution très
sévère. Au sein de l’espèce C. neoformans, la plus
souvent incriminée en pathologie humaine, deux
variétés peuvent être distinguées: la variété neoformans
correspondant aux sérotypes A et D, cosmopolites, et la
variété gattii, correspondant aux sérotypes B et C,
absents de nos régions à climats tempérés. Le
diagnostic est relativement aisé dans un contexte
évocateur: il repose principalement sur la mise en
évidence et l’isolement de levures capsulées dans le
liquide céphalo-rachidien (LCR) et sur la recherche
d’antigènes circulants dans le LCR et le sérum.
Synonyme : Cryptocoque.
EPIDEMIOLOGIE – CLINIQUE
Dans nos pays, la variété neoformans est largement
prédominante chez les patients immunodéprimés. La
contamination s’effectue le plus souvent par voie
aérienne, après inhalation de poussières de fientes de
pigeons (ou de chauve-souris) contenant les spores du
champignon. Elle peut également se produire par voie
transcutanée, à partir du sol. La variété gattii est
présente dans les fécès de koala se nourrissant de
feuilles d’eucalyptus dans les forêts tropicales et
subtropicales.
La cryptococcose neuroméningée atteint dans 80 % des
cas des patients séropositifs pour le VIH ayant un taux
de lymphocytes CD4 effondré: c’est la mycose
systémique la plus fréquente au cours du sida et la
troisième cause d’infection opportuniste du système
nerveux central après la toxoplasmose et les
encéphalites virales à cytomégalovirus ou à VIH chez
ces patients. Actuellement, les nouveaux traitements
anti-rétroviraux utilisés freinent, voire interrompent
l’évolution de la maladie.
Les autres patients susceptibles de développer une
cryptococcose neuroméningée sont les malades
atteints de pathologies malignes (leucémies,
lymphomes, tumeurs solides…), auto-immunes
(sarcoïdose…) ou ayant été transplantés, traités au long
cours par corticothérapie orale. Parfois, aucun facteur
favorisant n’est identifié.
Au plan clinique, la pathologie se manifeste
principalement chez l’immunodéprimé, par des signes
neurologiques de type céphalées, et parfois, des
troubles du comportement, de la fièvre, un syndrome
méningé… D’autres localisations sont possibles,
notamment pulmonaires (porte d’entrée principale) ou
cutanées (lésions ayant l’aspect de pustules
ombiliquées évoquant un Molluscum contagiosum).
Après diffusion sanguine des cryptocoques, des
localisations osseuses, oculaires, cardiaques ou
prostatiques peuvent être observées.
Suspicion de cryptococcose chez un sujet
immunodéprimé, le plus souvent chez un patient
séropositif pour le VIH, à un stade avancé
d’immunodépression (cf. signes cliniques évocateurs ci-
dessus).
PRELEVEMENT
Liquide céphalo-rachidien : diagnostic direct, culture,
recherche de l’antigène.
Sérum : recherche de l’antigène cryptocoque.
Autres : urines, liquide de lavage bronchiolo-
alvéolaire…
QUESTIONS A POSER AU PATIENT
Etes-vous séropositif pour le VIH ?
Etes-vous traités par immunodépresseurs
(Sandimmun®, Néoral®, Prograf®…) ou corticoïdes par
voie orale (Hydrocortisone®, Dectancyl®…) au long
cours ?
CONSERVATION ET TRANSPORT
LCR, sérum : conservation et transport à + 4 °C (examen
urgent à traiter dans les meilleurs délais).
- Examen microscopique direct entre lame et lamelle du
culot de centrifugation du LCR, dans une goutte d’encre
de chine diluée au 1/3 ou au 1/5
e
. D’autres
prélèvements peuvent être utilisés pour rechercher et
isoler la levure: sang, urines, liquide de lavage
bronchiolo-alvéolaire, pus de lésions cutanées,
biopsies…
- Mise en culture sur milieu de Sabouraud simple ou
Sabouraud-Chloramphénicol, sans cycloheximide
(Actidione®), à + 37 °C.
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
INDICATIONS DE LA RECHERCHE
METHODES DIAGNOSTIQUES
DEFINITION
BIOPATHOLOGIE
RECOMMANDATIONS PREANALYTI
Q
UES

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CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
- Recherche de l’antigène cryptocoque dans le LCR, le
sérum (ou autres prélèvements), par méthode
d’agglutination de particules de latex sensibilisées par
des anticorps polyclonaux spécifiques du
polysaccharide capsulaire de C. neoformans.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du
champignon à l’examen direct, son isolement en culture
ou la positivité de l’antigène cryptocoque dans le LCR
et/ou le sérum. En pratique, la positivité de l’un au
moins de ces trois examens conduit à poser le
diagnostic de cryptococcose et à mettre en œuvre le
traitement.
DIAGNOSTIC DIRECT
Après coloration à l’encre de chine, C. neoformans
apparaît sous la forme d’une levure le plus souvent
bourgeonnante, au sein d’une capsule formant un halo
clair, doublant voire triplant le diamètre de la levure.
Attention toutefois, la capsule peut apparaître très
réduite chez un certain nombre de patients sidéens,
voire être absente. Cet examen pose le diagnostic dans
90 % des cas.
CULTURE
C. neoformans pousse en 2 à 4 jours sous la forme de
colonies blanches, bombées, lisses, brillantes et à bords
nets, plus ou moins coulantes selon le sérotype; elles
deviennent plus chamois crèmes ou ocres avec le
temps. La variété gattii pousse mieux à + 30 °C. Parfois,
la pousse est plus lente et il convient d’attendre un mois
avant de rendre une culture négative.
L’examen microscopique des colonies montre des
levures plus ou moins bourgeonnantes ; les capsules
peuvent être peu visibles, voire absentes.
Outre l’aspect morphologique, le diagnostic de l’espèce
C. neoformans est fondé sur :
– l’hydrolyse de l’urée à + 37 °C en 1 à 4 heures
(toutefois, il ne s’agit pas d’un caractère suffisant car
d’autres espèces hydrolysent l’urée en moins de
4 heures, comme les Trichosporon, et certains
cryptocoques sont déficients pour ce caractère) ;
– la sensibilité à l’Actidione® (absence de croissance en
présence d’Actidione®) ;
– l’assimilation des sucres en milieu oxydatif : absence
de croissance avec le lactose, le glycérol, le xylitol, et le
mélibiose ; croissance variable avec l’arabinose, le
cellobiose, le ribose et l’érythritol et positive avec
l’inositol ;
– activité phénoloxydasique positive (galerie
Auxacolor® Biorad), spécifique de C. neoformans.
Les deux variétés de C. neoformans peuvent être
distinguées par sérotypage (en laboratoire spécialisé)
ou par l’assimilation de la D-proline : négative pour la
variété neoformans et positive pour la variété gattii.
RECHERCHE D’ANTIGENES CIRCULANT
(LCR, SERUM…)
L’agglutination, visible à l’œil nu, a une bonne
sensibilité pour le diagnostic de méningoencéphalite à
cryptocoques ; elle permet également un suivi de la
réponse au traitement et le dépistage d’éventuelles
rechutes. Attention aux faux négatifs (début d’infection
ou localisations cutanées pures) et aux faux positifs
dans le sérum : patients atteints d’affections à
composante auto-immune (lupus érythémateux
systémique, sarcoïdose, sclérodermie…) ou recevant
des perfusions de macroglobulines, présence d’autres
micro-organismes (Trichosporon, Klebsielle,
Pseudomonas) du fait de communautés antigéniques.
ELEMENTS BIOLOGIQUES NON SPECIFIQUES
La cryptococcose s’accompagne parfois d’une
hyperprotéinorachie, d’une hypoglycorachie et, dans
moins d’un cas sur deux, d’une hypercytorachie. Une
hyponatrémie associée est considérée comme un
facteur pronostique péjoratif.
Il utilise une association d’amphotéricine B (Fungizone®)
et de fluocytosine (Ancotil®) pendant environ 2
semaines, puis un relais par fluconazole (Béagyne®,
Triflucan®) pendant environ 8 semaines à la dose de 400
mg en une prise/jour chez l’adulte. Un traitement
d’entretien avec 200 mg/j de fluconazole est ensuite
recommandé.
L’efficacité du traitement est contrôlée par l’examen
clinique et une recherche régulière de la levure par
culture. La surveillance repose sur la recherche
systématique de l’antigène cryptocoque, permettant de
dépister précocement la survenue d’une rechute chez
les patients immunodéprimés.
.
POUR EN SAVOIR PLUS
Chabasse D., Brun S., Cryptococcus (agent de la
cryptococcose), Encycl Med Biol, Elsevier, Paris, 2003.
Guého E., Cryptococcus neoformans. In: Annales du
contrôle national de qualité, Agence du médicament, Saint
Denis, novembre 1996: 204-207.
TRAITEMENT
INTERPRETATION DES RESULTATS