les antihypertenseurs

LES ANTIHYPERTENSEURS
Les Antihypertenseurs
• Introduction
LES ANTIHYPERTENSEURS
•
•
•
•
•
Les Diurétiques
Les Vasodilatateurs
Antihypertenseurs à activité centrale
Les βbloquants
Divers antihypertenseurs
Les ANTIHYPERTENSEURS
Les Diurétiques
•
•
•
•
Les Thiazidiques
Diurétiques de l’Anse
Les Diurétiques d’épargne potassique
Divers diurétiques
Les DIURETIQUES
Les Thiazidiques
• Comme tous les Diurétiques ces médicaments
provoquent ou accroissent l’excrétion de l'eau et
du chlorure de sodium d’où leurs indications
originelles dans les œdèmes (insuffisances
cardiaques congestives et certaines pathologies
rénales et cirrhoses hépatiques)
• Sont largement supplantés par leur utilisation
actuelle dans l’hypertension artérielle surtout au
sein d’associations
Les Thiazidiques
• Ces médicaments de synthèse dont
l’utilisation au sein d’associations a fait la
preuve de leur efficacité, n’ont pas encore
livré le secret présidant à leur action anti
hypertensive
• Action augmentant l’excrétion de sels de Na+
et d’eau mais aussi de K+ (échanges dans le
tubule distal) ce qui peut entrainer de
l’hypokaliémie et une alcalose métabolique
Les Thiazidiques
Effets indésirables: le plus fréquemment faiblesse,
une impotence et parfois un rash cutané, mais
peuvent également entrainer des réactions
allergiques plus graves (thrombocytopénie,
• Troubles hydro électrolytiques, hypovolémie
voire hypotension
• Hyper uricémie, hyperglycémie, troubles sanguins
(neutropénie → aplasie médullaire
• Surdosage: hypon…, hypok…
Les Thiazidiques
• Précautions d’emploi: contrôle préalable de la
créatininémie, surveillance de la kaliémie et
de la natrémie; prudence chez le cirrhotique;
surveillance de la glycémie, de l’uricémie…
• Interactions médicamenteuses: Lithium,
médicaments entrainant des torsades de
pointe,…
• ESIDREX®/ Hydrochlorothiazide cps sécables à
25 mg ; Chlortalidone: dans des associations
Les DIURETIQUES
Les Diurétiques de l’anse
• Ce sont des diurétiques (dérivés des
sulfamides) très puissants mais générant une
action rapide et brève au niveau de l’Anse de
Henlé persistant si insuffisance rénale
accompagné d’un effet hypocalcémiant à forte
dose (↑calciurie)
• Biodisponibité du furosémide de 50% et de
près de 95% pour le bumétanide
• Action per os en 30 à 60 mn pendant 6 à 8h
Diurétiques de l’Anse
• Effets indésirables: troubles hydro
électrolytiques (déshydratation, hypovolémie,
hyponatrémie, hypokaliémie et risque
d’alcalose…
• Risque d’encéphalopathie hépatique si
cirrhose avancée
• Hyper uricémie, hyperglycémie, rares
réactions allergiques, hépatites,
• Surdosage:
Diurétiques de l’Anse
• Précautions d’emploi: surveillance de la
glycémie, natrémie, kaliémie, uricémie; à
éliminer préalablement tout risque d’oligurie
par obstacle sur les voies urinaires ou par
hypovolémie
• Associations déconseillées: médicaments
néphrotoxiques, lithium…
Diurétiques de l’Anse
• Indications per os: rétention hydro sodée, et
HTA en association ou sous forme LP
• Indications voie IV ou IM: O.A.P., poussées
hypertensives sévères, rétentions sodées
sévères
• FUROSEMIDE/Lasilix®cps sécables 20, 40 mg
et LP 60mg LP
• Voies IV:2ml à 20mg
Diurétique de l’Anse
• Lasilix spécial 500mg cps et 250mg IV
• BURINEX/Bumétanide 1 ou 5mg peros;
• EURELIX LP 6mg
• BURINEXInj: AMP 4ml à 2mg
Les DIURETIQUES
faiblement antihypertenseur/Fludex®
et Tenstaten®
• Effet antihypertenseur par diminution des
résistances périphériques et effet
salidiurétique autorisant une prise/jour
• Utilisation per os avec absorption totale et
rapide autorisant une prise/jour
• Ont les mêmes effets indésirables que les D.
• FLUDEX 2,5mg et FLUDEX LP 1,5mg en cp
• TENSTATEN: gél à 50mg
Les DIURETIQUES hyperkaliémiants
• Ou D. d’épargne potassique ou antagoniste de
l’Aldostérone (Antialdostérones)
• Effets antihypertenseurs, natriurétique et
antiandrogénique
• Indications: HTA essentielle, états
œdémateux, insuffisance cardiaque
chronique, diagnostic et traitement de
l’hyperaldostéronisme primaire ou réactionnel
à tout traitement diurétique efficace
Les DIURETIQUES hyperkaliémiants
• Effets indésirables: risque d’hyperkaliémie
même en cas d’association avec un diurétique
hypokaliémiant
• Troubles digestifs, somnolence, réactions
cutanées allergiques…
• Surveillance: régulière de la kaliémie mais
aussi rénale et hépatique indispensable chez
les Diabétiques, sujets âgés, …
• Associations contre-indiquées: K+, Li+…
Les DIURETIQUES hyperkaliémiants
• ALDACTONE® ou Spironolactone per os cps
sécables dosés à 25, 50 et 75 mg
• SPIROCTAN®gélule dosée à 50 et 75mg
• ALDACTAZINE®/SPIROCTAZINE®:
Spironolactone + Altizide (25 + 15)
• INSPRA®: cps dosés à 25 et 50mg
• Canrénoate de potassium: SOLUDACTONE®
présentation injectable/IV à 100 et 200mg
Les DIURETIQUES hyperkaliémiants:
associations
• Amiloride/MODAMIDE®
• Amiloride + diurétique de l’Anse de
Henlé/LOGIRENE®
• Amiloride + diurétique
thiazidique/MODURETIC®
• Triamtérène + diurétique thiazidique/ISOBAR®
et PRESTOLE®
Les DIURETIQUES hyperkaliémiants:
associations
• Diurétiques d’épargne potassique d’activité
comparable à la Spironolactone mais
indépendante de l’aldostérone ayant des
effets antihypertenseurs et natriurétique
modérés
• Indiqués dans l’HTA essentielle
• Intérêt en association du fait de la
potentialisation attendue avec un autre
produit diurétique d’action différente
ANTIHYPERTENSEURS
Les Vasodilatateurs
• Définition: cette classe d’antihypertenseurs
agira sur les vaisseaux sanguins en diminuant
la vasoconstriction ainsi que les résistances
périphériques
• Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Les Antagonistes de l’Angiotensine II
• Les Inhibiteurs calciques
• Divers
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion ou
IEC vont inhiber la kinase II, enzyme
responsable de la conversion de l’Angiotensine
I en II. L’Angiotensine II est un
vasoconstricteur circulant puissant et
l’inhibition de sa synthèse entraine une baisse
des résistances périphériques et une
diminution de la pression sanguine
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de
Conversion/IEC et Sartans
• Modalités d’action
Rénine
• Angiotensinogène → Angiotensine I (E. de
Conversion) →Angiotensine II
• Angiotensine II est le plus puissant des
vasoconstricteurs connus
• Sartans = Antagonistes des Récepteurs à
l’Angiotensine II ou ARA
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Effets indésirables : principal effet/classe
commun à tous les IEC/toux sèche persistante
• Autres effets pouvant entrainer l’arrêt du
traitement : angiooedème, éruptions
cutanées, ↑créatininémie et des
transaminases, urticaire
• Risque d’hypotension artérielle brutale et/ou
d’insuffisance rénale si déplétion hydro sodée
préalable (régime désodé et …)
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Autres effets indésirables: nausées, diarrhée,
crampes, dysgueusies, alopécie, neutropénie,
agranulocytose et thrombopénie
• Surdosage: hypotension sévère, troubles
hydro-électrolytiques, insuffisance rénale
• Précautions d’emploi et surveillance: à
surveiller TA, créatininémie, kaliémie, risque
de foetotoxicité
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de
Conversion/IEC
• Interactions médicamenteuses : Association
contre indiquée avec antialdostérone et les
antagonistes des récepteurs pour l’Angiotensine
(ARA II)
• Contre-indications: déplétion hydro sodée
excessive, allergies
• Indications: HTA essentielle, Insuffisance
cardiaque (5molécules/Captopril, énalapril,
lisinopril, ramipril, trandolapril)
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Enalapril/RENITEC® 5ou 20mg et CO-RENITEC®
20mg +hydrochlorothiazide 12,5mg
• Lisinopril: ZESTRIL® et PRINIVIL®5 ou 20mg;
ZESTORETIC® et PRINZIDE® 20mg + hydrochlor
• Trandolapril/ODRIK® dosé à 0,5 ; 2 et 4mg
• Ramipril/TRIATEC®dosé à1,25;2,5;5; et 10mg +
CO-TRIATEC®5mg et 12,5mg
d’Hydrochlorothiazide
ANTIHYPERTENSEURS
Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC
• Captopril/LOPRIL®cps dosés à 25 et 50mg ainsi
que CAPTEA et ECAZIDE 50mg + 25mg d’Hydro
• À utiliser avec des doses progressives
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Antagonistes des récepteurs AT1 de
l’Angiotensine II d’où des propriétés très
similaires à celle des IEC par inhibition des effets
vasoconstricteurs de l’Angiotensine sans
l’inconvénient de la toux car ils ne bloquent pas la
dégradation de la bradykinine
• Tous sont indiqués dans l’HTA essentielle mais
existence d’indications ciblées de certaines
molécules!
• ARA: Antagonistes de la Rénine Angiotensine
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Se caractérise par une forte fixation aux protéines
plasmatiques et une élimination bilio-fécale
(70%) et urinaire (30%)
• Effets indésirables: risque d’hypotension
artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale en
cas de déplétion hydrosodée (d…, v…, …)
• Hypertension orthostatique, vertiges, céphalées,
hyperkaliémie, dysgueusies, réactions
d’hypersensibilité
• Surdosage: hypotension avec tachycardie puis
bradycardie
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Précautions d’emploi et surveillances: surveiller
régulièrement la créatininémie, la kaliémie, la
NFS, et les transaminases
• Déplétion sodée préalable: interrompre les D. et
commencer les sartans à dose faible +
surveillance renforcée de la créatinémie et de la
TA
• Insuffisance cardiaque rénale et sujet âgé:
kaliémie et créatininémie à surveiller de près +
posologie progressivement croissante
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Insuffisance hépatique légère à modérée: ne
pas dépasser 50% de la posologie maximale
indiquée
• Risque de foetotoxicité!
• Associations contre-indiquées: potassium,
lithium, AINS, …
• Contre-indication: insuffisance hépatique
sévère, cirrhose biliaire, cholestase, grossesse
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Losartan/COZAAR: cps sécables à 50 et 100mg (D.
max 100mg/jour) et poudre pour sus buv/chez
les enfants ˃ 6 ans (D.max 50mg/j)
• Valsartan/TAREG et NISIS cps sécables à 40,80 et
160mg (Dmax 320mg/j) et Sol buv pour enfants ˃
6ans (Dmax 80mg/j)/à prendre à jeun
• Irbésartan/APROVEL cps dosés à 75, 150 et
300mg (Dmax 300mg/j)
• Candesartan/ATACAND et KENZEN 4,8,16 et 32mg
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II
• Telmisartan/PRITOR et MICARDIS cps sécables
dosés à 20,40 et 80mg en 1 prise par jour;
indication particulière: réduction de la
morbidité cardio-vasculaire chez les patients
diabétiques (type II) ou présentant une
maladie athéro-thrombotique
• NB: Eprosartan et Olmésartan contre-indiqués
en cas d’insuffisance hépatique
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II associés
• COAPROVEL: Irbésartan + HCT 150 ou 300 +
12,5mg; 300mg + 25mg
• COKENZEN et HYTACAND: Candésartan 8 ou
16 mg + HCT 12,5 mg
• COTAREG et NISISCO/ Valsartan 80 mg + HCT
12,5 et Valsartan 160mg + HCT 12,5 ou25 mg
• EXFORGE/Valsartan + Amlodipine ou V+A+HCT
• HYZAAR: Losartan 50mg+ HCT 12,5 mg
LES ANTAGONISTES DE
L’ANGIOTENSINE II associés
• FORTZAAR : Losartan +100 mg + HCT 12,5 ou
25 mg
• PRITORPLUS et MICARDISPLUS: Telmisartan40
ou 80mg + HCT 12,5mg et T 80mg+ HCT 25mg;
TWYNSTA : Telmisartan 40 ou 80 mg +
Amlodipine 5 ou 10 mg
INHIBITEUR de la RENINE
• Aliskiren/RASILEZ/ 150 ou 300mg en 1 fois par
jour
• Inhibition directe et sélective de la rénine qui
diminue l’activité rénine plasmatique
d’environ 50 à 80% et bloque la conversion de
l’angiotensinogène en angiotensine I et ↓les
taux d’Angiotensine I et II
• Attention les recommandations limitent leur
utilisation à la 2ème intention
INHIBITEUR de la RENINE
• Effets indésirables: fréquents/diarrhée parfois
sévère, toux éruption cutanée, ↓ légère de
l’Hémoglobine, hypokaliémie…
• Précautions d’emploi: correction de toute
déplétion hydrosodée avant…; pas de jus de
pamplemousse et repas léger lors de la prise du
médicament + contre-indiquée si Diabète II et
patient‹18 ans
• Existe association RASILEZ + HCT 150mg /12,5mg
et 300mg/12,5 ET 25mg
LES INHIBITEURS CALCIQUES
• Vont inhiber sélectivement le canal calcique L
d’où réduction du tonus musculaire lisse
artériel et relaxation avec effet ↓ résistances
périphériques et chute de la pression
sanguine.
• Au niveau cardiaque les canaux calciques
touchés vont provoquer un effet inotrope
négatif objectivant des effets antiangoreux et
antiarythmiques
LES INHIBITEURS CALCIQUES
• Nifédipine/ADALATE: 2 indications ppales: HTA
et Angor
• Nicardipine/LOXEN; Nitrendipine/NIDREL;
Lercadipine/LERCAN et ZANIDIP;
Manidipine/IPERTEN : essentiellement utilisés
dans l’HTA
• Effets indésirables liés à l’action vasodilatatrice
avec œdèmes des jambes, céphalées,
rougeurs de la face, hypotension …
LES INHIBITEURS CALCIQUES
• Amlodipine/AMLOR; Félodipine/FLODIL et
LOGIMAX; Isradipine/ICAZ LP;
Lacidipine/CALCIDINE: indiqués dans l’HTA et
dans le traitement de l’angor et sa prévention
• Ont les mêmes inconvénients que la
Nifédipine
LES INHIBITEURS CALCIQUES
• Vérapamil/ISOPTINE: indiqué dans la
prévention de l’angor, prévention 2aire de
l’Infarctus du myocarde, et dans l’HTA pour les
formes à libération prolongée (Algies de la
face et migraines également)
• Effets indésirables: constipation, gastralgies,
nervosité ou asthénies, vertiges, insomnie…
• Effets cardiaques: hypotension, bradycardie,
oedèmes périphériques…
LES INHIBITEURS CALCIQUES
• Diltiazem/TILDIEM: utile dans l’angor et HTA
avec les formes LP (très bradycardisant)
• Effets indésirables: oedèmes des jambes et
bradycardie sinusale mais aussi asthénie,
somnolence, céphalées, vertiges, constipation
ou diarrhée..
• Exceptionnellement: réactions allergiques,
bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire,
gynécomastie, hépatites
LES INHIBITEURS CALCIQUES
Formes injectables
• Nicardipine/LOXEN 10mg/10ml: poussées et
urgences hypertensives et HTA gravidique
(Attention à une possible veinotoxicité)
• Vérapamil/ISOPTINE en IV lente 5mg/2ml sous
ECG continu
• Diltiazem/TILDIEM à 25 et 100mg: injection
lente sous ECG continu(effets indésirables:
hypotension artérielle, bradycardie sinusale
ou BAV)
DIVERS VASODILATATEURS
• Minoxidil/LONOTEN 5 ou 10 mg vasodilatateur
artériolaire devant être associé à un
βbloquant et avec un diurétique en raison
d’effets secondaires constants
• Effets indésirables rétention hydrosodée avec
prise de poids, tachycardie réflexe,
hypertrichose …
• Utilisation uniquement en 2ème intention et +
2 associations
DIVERS VASODILATATEURS
• Urapidil/EUPRESSYL: antihypertenseur
vasodilatateur agissant sur les récepteurs α-1
post-synaptiques d’où baisse des résistances
périphériques et sur la régulation centrale de
la pression artérielle. Est inactivé au niveau
hépatique et éliminé par voie urinaire et
fécale
• Indiqué dans l’HTA
DIVERS VASODILATATEURS
• Urapidil/effets indésirables: vertiges, nausées
vomissements, céphalées, tachycardie,…
• Surdosage: hypotension (mise en décubitus)
• Précautions d’emploi: insuffisance hépatique
sévère, et en cas d’anesthésie
• Urapidil/EUPRESSYL IV: 5, 10 et 20ml (25, 50
et 100mg) pour les urgences hypertensives
DIVERS VASODILATATEURS
• Prazosine: même type d’action que l’Urapidil
sur les récepteurs α et ↓ précharge et potcharge ==> augmentation de l’index cardiaque
et du débit cardiaque chez les sujets en
insuffisance cardiaque
• Indiqué dans l’HTA et dans les insuffisances
ventriculaire gauches…
DIVERS VASODILATATEURS
• Prazosine/effets indésirables: hypotension
orthostatique et parfois pertes de
connaissance 30 à 90 minutes après ingestion
de la dose initiale => posologie progressive;
rétention hydrosodée avec prise de poids,
oedèmes (assoc + antialdosrérones);
tachycardie voire aggravation des angors
(βBloquants); céphalées, acouphènes,
somnolence, nausées, diarrhées,priapisme..
DIVERS VASODILATATEURS
• Précautions d’emploi: posologie progressive;
prudence chez les conducteurs et personnes
âgées (hyp.o.); coronariens
• Mise du patient en décubitus si symptômes
annonçant une perte de connaissance
• Prazosine/MINIPRESS 1 et 5mg cps sécables
• Prazosine/ALPRESS LP 2,5et 5mg en 1 prise
Les Antihypertenseurs à activité
centrale
• Méthyldopa/ALDOMET utile dans l’HTA en
seconde intention car effets indésirables
parfois très sévères
• Clonidine/CATAPRESSAN utile dans l’HTA et
dans les urgences hypertensives (forme
injectable/0,15mg dans 1ml en voie IV très
lente ou IM)
• Autres: Riménidine/HYPERIUM et
Monoxidine/PHYSIOTENS
Les βbloquants
• Médicaments agissant par antagonisme
compétitif des catécholamines au niveau des
récepteurs βadrénergiques notamment du
cœur, des vaisseaux, et des bronches
• Classement vis-à-vis de 3 paramètres
principaux : Cardiosélectifs ou non; Activité
sympathomimétique intrinsèque (ASI);
propriétés propres à certaines molécules de la
classe
Les βbloquants
• Peuvent se distinguer également par critères
d’élimination ou par leur hydro ou liposolubilité
• Sotalol est unique avec un effet antiarythmique
particulier
• Action pharmacologiques: effets cardiovasculaires/↓ de la fréquence cardiaque, ↓ de la
conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire,
↓de la contractilité myocardique, ↓du débit
cardiaque et de la consommation d’oxygène du
myocarde et un effet antihypertenseur.
Les βbloquants
• Action pharmacologique extracardiaque:
vasoconstriction, bronchoconstriction,
hypoglycémie et diminution de la production
d’humeur aqueuse
• De nombreuses indications thérapeutiques
dont l’HTA
Les βbloquants
• Effets indésirables: bradycardie pouvant être
sévère et entrainer l’arrêt du traitement, chute
tensionnelle,
• Autres: crise d’Asthme, hypoglycémie, syndrome
de RAYNAUD, éruptions cutanées,
insomnies/cauchemars, impuissance, troubles
digestifs, dysgueusies, chute de cheveux
• Surdosage: bradycardie, chute tensionnelle,
insuffisance cardiaque, bronchospasme→
traitement symptomatique
Les βbloquants
Contre-indications, précautions
d’emploi
• C/I :Bradycardie < 50; hypotension sévère;
intolérance connue au produit; Asthme;
insuffisance cardiaque non controlée…
• Précautions d’emploi/ Ne jamais interrompre
brutalement un traitement (risque de troubles
du rythme, IDM, voire mort subite)
• Prudence si bronchopathie, BAV du 1er degré,
insuffisance rénale ou hépatique (choix en
fonction de l’organe défaillant), arrêt déconseillé
en Anesthésie, myasthénie: ils peuvent la révéler
ou l’aggraver; grossesse: surveiller le nouveau-né
Les βbloquants
• Interactions médicamenteuses: associations
contre-indiquées/Antiarythmiques, médicaments
bradycardisants favorisant les torsades de pointe,
digitaliques, neuroleptiques…
• Indications: cardio-vasculaires/HTA, angor,
insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
manifestations cardiovasculaires des
hyperthyroidies, cardiomyopathies obstructives….
Les βbloquants
• Indications non cardiovasculaires/traitement
des migraines et algies faciales, tremblements,
algodystrophies, trac…
• Molécule essentiellement utilisée dans ces
indications: Propanolol
Les βbloquants
• Nadolol/CORGARD, Propanolol/AVLOCARDYL,
Timolol/TIMACOR
• Pindolol/VISKEN ASI+++
• Aténolol/TENORMINE, Bétaxolol/KERLONE,
Bisoprolol/DETENSIEL; CARDENSIEL;
Métoprolol/LOPRESSOR; SELOKEN
• Acébutolol/SECTRAL
• Céliprolol/CELECTOL; Nebivolol/TEMERIT;
Les βbloquants
• Carvédilol/KREDEX (au cours des repas)
prescription initiale réservée aux cardiologues
• Labétalol/TRANDATE (a un effet α-bloquant
vasodilatateur) Attention réactions allergiques
et hépatiques toxiques parfois sévères
• Sotalol/SOTALEX : effet antiaythmique,
réduction de posologie si insuffisance rénale;
risques de torsades de pointe (attention aux
associations!)
Les βbloquants
injectables (H)
• Propanolol 5mg/5ml (tachycardies et troubles du
rythme au décours de l’A G
• Esmolol/BREVIBLOC: 10mg/ml 2,5gr dans poche
de 250ml; flacon de 100mg/10ml (tachycardies)
• Aténolol 5mg/10ml (infarctus du myocarde)
• Tous les 3 voie IV sous ECG
• Labétalol 100mg/20ml dans les HTA + atteintes
viscérales menaçant le pronostic vital à très court
terme
Divers Antihypertenseurs
Crises aigües
• Hydralazine: vasodilatateur puissant utile dans les
éclampsies
• Nitroprussiate/NITRIATE flacons de 50mg utilisés
en perfusion IV: vasodilatateur puissant d’action
directe au niveau artériel et veineux =>une baisse
tensionnelle immédiate avec une tachycardie
modérée
• Indiquée dans des HTA menaçant le pronostic
vital; utile pour les hypotensions controlées en
anesthésiologie