Formulaire: Signes vitaux ainées

Hôpital de Gatineau 
Hôpital de Hull 
Signes vitaux ainées
(Patients de 75 ans et plus)
Soins infirmiers - Section B
ANNÉE / MOIS :
Surveillance du risque de déclin fonctionnel en cours d’hospitalisation
Détérioration du profil à domicile
J
H / Init.
H / Init.
H / Init.
Autonomie
Idem à la maison
Aide d’une personne pour :
Se lever Marcher
Aller à la toilette
Marchette Canne
Fauteuil roulant
S’alimenter
.
Intégrité de
la peau
Idem à la maison
Plaie (s) site(s) :_____________________
Nutrition et
hydratation
Idem à la maison
Dentiers non disponibles: Haut Bas
Difficulté à avaler S’alimente peu
Toux pendant ou après avoir bu ou manger
Élimination
Idem à la maison
Perte involontaire d’urine :
Rarement Souvent Toujours
Perte involontaire de selles :
Rarement Souvent Toujours
Culotte d’incontinence Constipation
Etat cognitif et
comportement
Idem à la maison
Troubles cognitifs/ démence Confusion
Trouble de la vision Lunette Agitation
Trouble de l’audition
Appareil : Gauche Droit
Sommeil
Idem à la maison
Altération du sommeil
Médication au coucher
Signature : _______________________________
Signature : ________________________________
Signature : _________________________________
Signature : _________________________________
# du formulaire Signes vitaux gériatriques (Patients de 75 ans et plus) Soins infirmiers - Section B
Paramètres /Signes vitaux