Délires chroniques

TROUBLES DELIRANTS
Dr. WAFI .RAHMOUN
HMRUC
I. INTRODUCTION
II. INTERET DE LA QUESTION
III. HISTORIQUES
IV. EPIDE MIOLOGIE
V. DESCRIPTION CLINIQUE :
VI.DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL
VII. TRAITEMENT
VIII. EVOLUTION─ PRONOSTIC
IX. CONCLUSION
Le trouble délirant, selon (DSM-IV) , est caractérisé par la
survenue d'une idée délirante unique ou d'un ensemble
d'idées délirantes apparentées, et qui persiste habituellement
toute la vie.
La (CIM-10) utilise ce terme dans un sens très proche. Il
correspond, approximativement, à ce qui est classiquement
appelé psychose paranoïaque.
Le terme paranoïa existe depuis l’antiquité, ou il désignait
alors la folie en général, mot emprunté au grec, signifie
(pensée à coté).
Autrefois nommé de façon restrictive (trouble paranoïde) ou
(psychose paranoïde), dans la nosographie anglo saxonne, et
délire paranoïaque de la nosographie classique française, qui
faisaient partie intégrante du délire chronique.
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En pratique , ce trouble serait plus souvent
rencontré par le clinicien ; mais, il ne serait pas
toujours identifié comme tel dès le début, en
raison du caractère systématisé et relativement
isolé du délire et de la présence de symptômes
généraux, d'ordre anxieux ou dépressif,
occupant le devant de la scène.
Le trouble délirant serait donc sous
diagnostiqué, surtout au début. Pourtant, les
répercussions pratiques du retard diagnostique
ne sont pas négligeables. Les conséquences
peuvent être dramatiques, voire tragiques, sur
les plans familial, professionnel et social.
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- Intérêt dans le diagnostique car il n’est
pas facile de reconnaître un délire bien
systématisé et logique
- Intérêt de la prise en charge qui doit
être biologique psychothérapeutique
- Risque medico légale dans certain
délire comme les délires de jalousies
Le terme paranoïa et paraphrénie ont joué un rôle prépondérant
dans la pensée psychiatrique
Dans le 19eme siècle Kahlbaum a classé la paranoïa comme
un état délirant primaire ou indépendant ; restant inchangé au
fil des années
Le concept de paranoïa était ambigu, si bien que Kraepelin,
hésitant modifia son opinion dans chaque édition de son
manuel : en 1892, il considérait que le terme paranoïa devait être
restreint à un système délirant rare, chronique persistant,
incurable.
En 1912, il y apporta la nuance du développement endogène,
insidieux, d’un délire inaltérable, d’une absence
d’hallucinations, tandis que la personnalité demeurait intacte.
- Bleuler isolait une forme paranoïde de démence précoce associé à
des hallucinations qu’il nomma (schizophrénie) ,Bleuler soulignait
également que la paranoïa était d’abord un trouble de l’intellect qui
entraîne secondairement des répercussions affectives.
- En 1918, Kretschmer remarqua que certaines personnalités
susceptibles, narcissiques, pessimistes, dépressives ont tendance à
élaborer des idées de référence et introduisit la notion de (paranoïa
des sensitifs) .
- En France, les psychiatres ont pour leur part eu recours à divers
termes pour designer cette catégories clinique :
(Esquirol ,1820) monomanie, folie raisonnante, folie partielle
(Lasègue, 1852) délire de persécution
(Magnan, 1893) délire chronique à évolution systématique
(Ballet, 1911) psychose hallucinatoire chronique
- Le DSM-III-R (1987) et le DSM-IV (1994) se rapprochent davantage
de la terminologie française par l’utilisation de la catégorie (trouble
délirant) par comparaison à la catégorie (trouble paranoïde) du DSMIII (1980).
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Prévalence : 0,04℅
Sexe ration : 70℅ pour les hommes et30℅ pour
les femmes.
Age d’apparition : l’âge moyen est de 42 ans
Fréquence :Représente 1 -2℅ des admissions en
psychiatrie; cependant nombreux sont les
malades qui ne consultent pas
Troubles délirants plus fréquent chez les
parents de sujet présentant de la schizophrénie.
Le symptôme central du trouble délirant consiste dans un
délire relativement plausible, présenté de façon claire par un
patient cohérent parfois convaincant∙
A –Critères diagnostic DSM IV :
Critère A :
Délire sans bizarreries concernant des situations de vie réelle :
•
Se sentir suivi, empoisonnement ;
•
Craindre d’avoir une maladie, une contamination ;
•
Avoir la conviction de vivre une relation amoureuse
inaccessible, ou une infidélité de la part de son ou de sa
partenaire∙
Persistant au moins 1 mois.
Critère B :
N’ayant jamais répondu au critère A de la schizophrénie
c-a-d ;Présence d’idées délirantes bizarres,
d’hallucinations, d’un discours désorganisé (coq à l’âne
fréquents ou incohérents) comportement grossièrement
désorganisé ou catatonique ; des symptômes
négatifs(émoussement affectif, alogie , ou perte de
volonté) mais il peut survenir des hallucinations tactiles
ou olfactives en rapport avec le thème de délire.
Critère C :
En dehors de l’impact de l’idée ou des idées délirantes ou
ses (leur) ramifications, il n’y a pas d’altération marquée
ni de singularités ou de bizarrerie manifestes du
comportement.
Critère D :
En cas de survenue simultanée d’épisodes thymiques ou
d’idées délirantes, la durée totale des épisodes thymiques
a été brève par rapport à la durée des épisodes délirants.
Critère E :
la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques
direct d’une substance (donnant lieu a un abus, un
médicament ou d’une affection médicale générale.
Spécification du type :
Fondée sur le thème délirant prédominant :

Type érotomaniaque

Type mégalomaniaque

Type de jalousie

Type de persécution

Type somatique

Type mixte

Type non spécifié.
Symptômes associés
- L’ hypervigilance : le patient adopte une attitude
exploratrice et devient très attentif aux indices qui
confirment sa perception délirante il faut bien
souligner que les faits observés par le délirant sont
réels ; c’est son interprétation qui est erronée. Il note
d’ailleurs, de façon hypermnesique, les dates et les
événements qui corroborent sa vision paranoïde ;
comparativement, sa mémoire des événements non
significatifs pour lui est plutôt médiocre.
-L’interprétation personnelle: au lieu d’envisager
d’autres explications plausibles, le patient interprète
systématiquement ses observations dans un sens
univoque qui confirme sa théorie délirante. il
s’obstine et devient soupçonneux si on cherche à le
contredire
- La méfiance: toujours sur ces gardes le patient a
tendance à s’isoler et à répondre de façon évasive ou
irritée quand on le questionne sur les thèmes de ses
délires. il hésite à se révéler, car il a souvent été
écouté avec scepticisme et même avec dérision.
Sérieux, hypersensible aux critiques .il n’a aucun sens
de l’humour et peut devenir menaçant
- Les hallucinations auditives et visuelles: elles sont
rares dans le trouble délirant par comparaison à la
schizophrénie , quand elles existent, elles concordent
avec le délire.
-La mégalomanie certains patients adoptent une
attitude de suffisance et se donnent une importance
personnelle démesurée compte tenu de la grande
attention dont ils se croient l’objet.
- Les comportements intempestifs : le patient qui perçoit
des provocations peut répliquer par la défensive, la
crainte, l’arrogance ou l’agressivité, il peut entretenir du
ressentiment de l’hostilité et même de la haine à l’endroit
des individus qui le contrarient, certains patient se
barricadent dans leur logement et pour échapper aux
supplices anticipés que leur feraient subir leur présumés
persécuteurs, peuvent aller jusqu’au suicide. D’autres
critiquent les intentions malveillantes de leurs
contradicteurs, envoient des lettres de mise en demeure,
intentent des procès à répétition ou font des gestes
agressifs et même des homicides.
-Un affect dépressif: il peut devenir épuisant de vivre
dans un climat de tension, et certains patients fondent en
larmes quand ils trouvent une personne réceptive à leur
souffrance.
a- Type de persécution
c’est la forme la plus fréquente ,le patient est convaincu qu’un de
ses proches ou lui-même est traité de façon malveillante .
il perçoit une conspiration, des escroqueries, une surveillance à
son égard.
il craint d’être empoisonné ou drogué, il se sent harcelé.
Ces patients peuvent porter à l’attention de la justice les injustices
dont il se sent l’objet.
Il deviennent amers, revendicateurs, irritables, agressifs voire
parfois violents à l’endroit de ceux qu’ils perçoivent comme des
persécuteurs.
Contrairement au délire paranoïde de la schizophrénie qui est
irréaliste et bizarre, le médecin est ici en face d’un thème
persecutif élaboré de façon claire, systématique et logique.
b-Type érotomaniaque
le thème dominant porte sur le prétendu amour qu’une
personne habituellement un homme de rang social élevé
manifeste au patient, une femme dans la plus part des cas
qui est souvent esseulé et qui occupe un emploi peu
valorisant, il s’agit généralement d’un amour idéalisé et
romantique, une union spirituelle et platonique, que
d’une attirance sexuelle.
Elle est convaincue qui ne peut lui manifester plus
ouvertement son amour ni répondre à ses avances parce
qu’il est empêché par ces proches ou par une
organisation qui cherche à l’éloigner d’elle,
paradoxalement ,même un refus explicite est interprété
comme une expression détournée d’amour . Dans tous les
cas, la négation et la projection des pulsions amoureuses
du patient sont évidentes (il m’aime et je l’aime)
c- Type de jalousie :
les hommes serait plus atteints .postula initial repose sur
l'infidélité du conjoint , le début brutal s’appuie sur un fait anodin ,
le regard d'un passant croisant celui du conjoint , une allusion à la
radio, un coup de téléphone sont des indices apportant la preuve de
l'infidélité .Pendant des mois le malade va ruminer ses soupçons qui
se transformeront en certitude .Des lors, il cherchera à établir , à
prouver la trahison du conjoint . En la surveillant sans cesse ,en la
suivant dans la rue, en regardant ses courrier , en examinant son
linge ,en téléphonant plusieurs fois pour vérifier sa présence au
domicile; en lui rendant des visites inattendue au lieu de travail . Le
conjoint sera vite soumis à une pression difficile à supporter ; ses
actes feront l’objet d’interrogations répétées et pour détendre
l’ atmosphère le conjoint va avouer une faute non fondée . Cet aveu
va aggraver la situation . Les amis, les beaux parents en prenait la
défense de la victime , seront considérés de mauvaise foi et de
complicité .La dangerosité de ces patients c’est le passage à l’acte
hétéro-aggréssif envers le conjoint.
d-Type mégalomaniaque
le thème dominant porte sur une surestimation de soi
,de son pouvoir de son savoir, ou sur une relation spéciale
que le sujet entretient avec une divinité ou une personne
célèbre.
e-Type somatique
Le patient est convaincu qu’il est porteur d’un défaut
physique ou d’une maladie .
certaine partie de son corps lui paraissent déformées ou
que certains organes ne fonctionnent plus. Ou encore qu’il
dégage une odeurs nauséabondes par la peau, il croit que
des insecte se promènent sous ou sur sa peau.
Ces patients consultent souvent chez divers médecin
autres que les psychiatres car il considèrent leur trouble
comme physique et non mental.
f-Type mixte
On note dans ce cas plusieurs thèmes qui
s’entremêlent mais aucun ne prédomine.
g-Type non spécifié (atypique)
Le thème dominant ne peut être clairement
déterminé ou ne correspond à aucun des
autres types ex : délire de référence sans
composante de persécution ou de grandeur
dominante.
1.Démence:
les troubles délirants sont dues au trouble de mémoire qui
amène le patient à présumer qu’on le vole quand il ne
retrouve plus ses objets personnels. On note aussi alors que
le patient est plus confus par moments et que son délire
fluctue selon l’état de ses habiletés cognitives.
2. Schizophrénie paranoïde et troubles schizophréniques :
c’est la bizarrerie, l’invraisemblance du délire qui fait la
différence, mais la présence d’hallucinations auditives
envahissantes et d’un discours obscur et incohérent
confirme un diagnostic de schizophrénie, par rapport à la
schizophrénie le trouble délirant provoque une altération
moindre du fonctionnement social et dans les différents
domaines d’activité.
3. Trouble de l’humeur avec caractéristique psychotique
le diagnostic différentiel peut être difficile, étant donné
que les caractéristiques psychotique associée aux trouble
de l’humeur concernent le plus souvent des idées
délirantes non bizarres sans hallucination prononcées et
que le trouble délirant comporte souvent des symptômes
thymique associées.
la distinction repose sur la relation chronologique entre la
perturbation de l’humeur et les idées délirants
surviennent exclusivement au cours des épisodes
thymique.
Le diagnostic sera celui de trouble de l’humeur avec
caractéristiques psychotiques. Même si des symptômes
dépressifs sont courants dans un trouble délirant, ils sont
généralement légers, s’amendent, alors que les
symptômes délirants persistent et ne justifient pas un
diagnostic indépendant de trouble de l’humeur.
Des symptômes thymiques qui remplissent tous les
critères d’un épisode thymique peuvent à l’occasion
se surajouter à la perturbation délirante.
le diagnostic de trouble délirant ne peut être posé que
si la durée total de tous les épisodes thymiques
demeure brève par rapport à la durée totale de la
perturbation délirante .
Si des symptômes remplissant les critères d’un
épisode thymique sont présents pendant une partie
conséquente de la perturbation délirante càd
l’équivalent pour le trouble délirant du trouble schizo
affectif, alors, il est approprié de porter un diagnostic
de trouble psychotique non spécifié accompagné d’un
trouble dépressif non spécifié , soit d’un trouble
bipolaire non spécifié .
4.Trouble psychotique induit par une substance :
en particulier quand il est du à des stimulants tels
que les amphétamines ou la cocaïne, peuvent avoir
une symptomatologie identique
5. Troubles psychotiques brefs :
Dans ce cas les symptômes délirants durent moins
d’un mois.
6. Troubles psychotiques partagés :
les idées délirantes se développent dans le cadre d’une
relation proche avec une autre personne, ont une
forme identique aux idées délirantes de cette
personne, et régressent ou disparaissent quand le sujet
atteint d’un trouble psychotique partagé est séparée de
la personne atteinte du trouble psychotique primaire
7.L’hypochondrie :
dans l’hypocondrie la peur d’être atteint d’une maladie grave ou la
préoccupation par le fait d’avoir une telle maladie grave est exprimée avec
une intensité qui n’atteint pas un degré délirant càd que le sujet peut
admettre la possibilité que la maladie redoutée ne soit pas présente.
8. Peur de dysmorphie corporelle :
implique la présence d’une préoccupation par une imperfection
physique imaginaire.
9.Trouble obsessionnels compulsifs:
des formes sévères de trouble obsessionnels compulsifs peuvent
confiner à une perception délirante, surtout si le patient manque
d’insight et ne reconnait pas ses obsessions comme égo-dystones.
10. Troubles psychotiques dû à une affection médicale générale :
dans ce cas le délire survient d’une façon rapide chez un patient
habituellement en bonne santé mentale, l’état de conscience obnubilé ou
même confus donne un indice important on dit alors que le patient est
delirieux plutôt que délirant, un examen physique neurologique et
paraclinique peuvent aider à préciser l’étiologie.
A-Traitement Biologique :
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Il est souvent difficile d’instaurer un traitement médicamenteux chez
ce genre de patient
Le choix du médicament, et de la posologie dépend de l’âge de sa
condition physique et de son niveau d’agitation et de la réponse au
trt antérieur
Certain auteurs ont considéré que le PIMOZIDE (ORAP)*,pourrait
etre le neuroleptique le plus efficace en particulier pour le type
somatique
Les atypiques tel que la Rispéridone pourrait être mieux tolérer
D’autres auteurs justifiera le recours au neuroleptiques à action
prolongé du fait de l’anosognosie et la mauvaise compliances au trt
L’usage des ISRS est d’actualité et il semble avoir des bon résultats
surtout dans le type de jalousie et somatique, toutefois aucun essai
randomisé n’a pour l’instant été effectué
L’hospitalisation de courte durée ni indiqué en cas de
comportement agressif ; généralement l’hospitalisation libre est
refusé une admission sous contrainte est justifiée ;c’est souvent ces
patients qui sont les candidats des placement d’office
B-Traitement psychothérapique :
Il faut établir une relation de confiance avec une
certaine empathie tout en gardant une position
intermédiaire et respectueuse
Les thérapie d’inspiration psychanalytique, de
groupe sont déconseillées à cause de la méfiance et
l’hypersensibilité du patient
La TCC trouvent une large indication :modifier les
cognitions aidera le patient à identifier ses
interprétations délirantes et à les relativiser par
une réflexion logique
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L’évolution des troubles délirants est variable : soit
elle évolue d’une façon chronique persistante ou
par des périodes de rémissions complète qui
peuvent être suivies de rechute ultérieure.
Le trouble délirant n’entraine pas habituellement
de changement dans la personnalité.
le pronostic dépend de plusieurs facteurs , dont la
nature d’un éventuel trouble psychiatrique sousjacent et la personnalité premorbide du patient,
la survenue brusque d’un trouble délirant annonce
un meilleur pronostic qu’un début insidieux et une
longue évolution délirante. Mais le pronostic reste
réservé.
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Le trouble délirant est un trouble sévère malgré une certaine
insertion sociale de ces patient et il faut reconnaître que ce
trouble a reçu bien moins d'attention qu'il le mérite, étant donné
sa prévalence dans les populations cliniques et ses
conséquences en termes de comportement, de détresse
interpersonnelle, de revendications inutiles, de morbidité
psychiatrique et de violence avec parfois des issus tragiques ,
Ce trouble est pourtant aisément reconnu et décrit depuis
longtemps dans la littérature clinique et théorique.
Il est indispensable de développer la recherche afin d'améliorer
la compréhension et le traitement de cette affection et une
compréhension des processus psychologiques sous-jacents et
l'adhésion à certains principes de prise en charge peuvent aider
le psychiatre à évaluer et à traiter cette pathologie.
Certains patients peuvent avoir de bons résultats
thérapeutiques quand ils reçoivent des traitements appropriés,
et dans les plus bref délai car il reste au psychiatre de ne pas
passé a coté d’un délire trop bien systématiser et très cohérent.
MERCI