Pharmacologie dans le cadre de la psychose

PHARMACOLOGIE DANS LE
CADRE DE LA PSYCHOSE
A.Rolet et A.Laffaille
7 Mars 2011
DÉFINITION DES PSYCHOSES

Affection mentale caractérisée par une
désintégration de la personnalité avec troubles de
la perception, du jugement, du raisonnement et
du comportement, dont le malade n'a pas
conscience(anosognosie)

Selon le DSM IV, la psychose se caractérise par
des troubles, transitoires ou permanents, de la
personnalité liés à une altération du « sens de la
réalité et de soi », et associe des symptômes
positifs (délires, hallucinations), négatifs
(apathie, aboulie, émoussements des affects...) et
dysexécutifs (attention, mémoire de travail...).
Evolution vers la
guérison
Psychose aigue
BDA
Mode d’entrée dans
la schizophrénie (10
à 20 %)
Délires paranoïaques
Délires chroniques non
schizophréniques
PHC
Schizophrénie
Paraphrénie
Psychose chronique
A part: le PMD , trouble de l’humeur , non abordée ici
CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE

Trépied diagnostique :
Syndrome dissociatif
désorganisation de la
pensée +++
• Intellectuelle
• Affective
• Comportementale
Délire paranoïde
• Non systématisé
• Poly thématique
• Mécanismes
multiples
• Adhésion totale
• Participation
affective pauvre (
intense dans la
schizophrénie
dysthymique )
Repli autistique
• Evolution
déficitaire
• Isolement
• Incurie

Dissociation intellectuelle:
Altération du système de logique
Diffluence(propos non organisés de façon logique et
cohérents, discours peu compréhensible ) avec coq à
l’âne, rationalisme morbide( établissement de liens de
causalité absurdes)

Troubles du cours de la pensée
Barrage(brève suspension du discours non motivée),
fadings, stéréotypies, persévération , bradyphémie

Altération du langage
Echolalie, néologismes, schizophasie , mutisme,
paralogisme








Dissociation affective:
Emoussement affectif( froideur du contact,
indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui)
Perte des affects
Athymhormie( perte de l’élan vital, négativisme
refus des contacts)
Réactions émotionnelles inadaptées au contexte
Sexualité desaffectivée
Ambivalence affective ( coexistence simultanée de
sentiments contraires)








Dissociation comportementale:
Bizarrerie
Maniérisme gestuel
Sourires immotivés
Comportement d’opposition
Parakinésies (décharges motrices clastiques
imprévisibles ou impulsions paradoxales)
Stéréotypies motrices ou gestuelles ( echomimie )
Syndrome catatonique, catalepsie( trouble du
tonus, flexibilité cireuse avec maintien des
attitudes )










Thèmes:
Persécution
Mégalomaniaque
Mysticisme
Syndrome d’influence
Syndrome de référence
Dysmophophobie
Syndrome de dépersonnalisation(altération
globale de la perception de soi )
Erotomaniaques
Hypochondriaques






Mécanismes:
Intuitif
Interprétatif
Imaginatif
Hallucinatoire psychosensoriels ( auditives,
verbales, intrapsychique , sensation de pensée
étrangère introduite dans l’esprit, olfactives,
cénesthésiques, visuelles )
Automatisme mental ( vol et devinement de la
pensée, commentaires de la pensée et des actes,
echo de la pensée, pensées ou actes imposés)
Symptômes
positifs ou
productifs
Activité
délirante
Désorganisation
intellectuelle ,
incohérence
Hallucinations
Symptômes
négatifs ou
déficitaires
Dissociation
affective
Repli autistique
Troubles de
l’humeur,
troubles
cognitifs
DIAGNOSTIC POSITIF SELON LE DSM-IV-TR





A. ≥2 (ou plus ) des manifestations suivantes pendant une
partie significative du temps pendant au moins un mois:

Idées délirantes

Hallucinations

Discours désorganisé

Comportement catatonique ou désorganisé

Symptômes négatifs
B. Dysfonctionnement social ou des activités
C. Des signes permanents de la perturbation persistent au
moins 6 mois dont au moins 1 des symptômes du critère A
D. Exclusion d’un trouble schizo affectif et d’un trouble de
l’humeur
E. Exclusion d’une affection médicale générale / due à une
substance
PLAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Les neuroleptiques
Indications , AMM
Mécanismes d’actions
Classification
Précaution d’emploi ,contres indications,
interactions
Instauration du traitement
Effets secondaires
Surveillance


1.
2.
3.
4.
5.
Correcteurs
Les anxiolytiques
Indications, AMM
Mode d’action
Précaution d’emploi , CI
Classification
E2, surveillance
LES NEUROLEPTIQUES
INDICATIONS, AMM
Principale indication : troubles psychotiques de
l’adulte aigus ( BDA, état d’agitation aigue) et
chroniques ( schizophrénie, trouble délirant )
Autres indications :
-tb bipolaires
-tb psychotique ,agitation dans la démence
-TOC
-tb du comportement
-anxiété
-mélancolie délirante
-tb du comportement et psychotique chez le
parkinsonien
-délires chroniques non schizophréniques
MÉCANISMES D’ACTION
NLP de 1ere génération ou typiques :
Action sur le lobe frontal et le système limbique
E2 neurologiques +++, effets extrapyramidaux et
dysfonctionnement frontal
NLP de 2eme génération ou atypiques :
Action sur le système limbique
Préservent la fonction nfrontale
Mieux tolérés sur le plan neurologique
Les neuroleptiques sont des médicaments ayant
essentiellement des effets sur le système
dopaminergique. ( action principalement
antagoniste)
Les neuroleptiques peuvent exercer des effets
 non seulement sur les hallucinations, le délire et
l’agitation (effets antipsychotiques ou incisifs et
effets sédatifs),

mais aussi, et de façon plus modeste, sur les
symptômes négatifs ou déficitaires de la
schizophrénie (effets désinhibiteurs et/ou
antidéficitaires)
PROPRIÉTÉS DES NLP
Activité antidélirante.
Action anti-hallucinatoire.
Action anti-confusionnel.
Action désinhibitrice : création d'un état
d'indifférence psychomotrice.
Action sédative avec réduction des états
d'agitations et sédations.
DIFFÉRENTES
 La
CLASSIFICATIONS:
plus simple:

neuroleptiques typiques ou de première génération

neuroleptiques
atypiques
génération
 Classification
chimique
 Classification
clinique
ou
de
deuxième
NEUROLEPTIQUES TYPIQUES:
Nom commercial
Nom
générique
Profil
thérapeutique
Posologie moyenne
en mg/j
Largactil
Chlorpromazine
Anxiolytique,
sédatif
50 à 600 mg/j
Tercian
Cyamémazine
Anxiolytique,
sédatif
50 à 300 mg/j
Nozinan
Lévomépromazine
Anxiolytique,
sédatif
50 à 200 mg/j
Clopixol
Zuclopenthixol
Antiagressivité,
sédatif
50 à 100 mg/j
Dipipéron
Pipampérone
Sédatif
40 à 120 mg/j
Tiapridal
Tiapride
Sédatif
200 à 800 mg/j
Moditen
Fluphénazine
Sédatif
20 à 300 mg/j
Haldol
Halopéridol
Polyvalent
5 à 30 mg/j
Loxapac
Loxapine
Polyvalent
100 à 600 mg/j
Fluanxol
Flupentixol
Polyvalent
50 à 300 mg/j
Piportil
Pipothiazine
Bipolaire
Désinhibiteur de 5 à 10 mg/j
Antiproductif de 15 à 30 mg/j
NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES:
Nom
commercial
Nom
générique
Profil
thérapeutique
Posologie moyenne
Solian
Amisulpride
Bipolaire
Désinhibiteur de 50 à 200 mg/j
Antiproductif de 200 à 1000
mg/j
Risperdal
Rispéridone
Polyvalent
2 à 8 mg/j
Zyprexa *
Olanzapine
Polyvalent
5 à 30 mg/j
Abilify
Aripiprazole
Polyvalent
10 à 30 mg/j
Leponex
Clozapine
Polyvalent
Réservé aux formes
résistantes
200 à 600 mg/j
Seroquel
Quétiapine
Polyvalent
400 à 800 mg/j
* également utilisé avec un bon niveau de preuve dans le traitement de fond des troubles
bipolaires (Association britannique de psychopharmacologie)
NEUROLEPTIQUES INJECTABLES À LIBÉRATION IMMÉDIATE:

Indication des neuroleptiques d’action rapide en
urgence dans les états d’agitation extrême
Loxapac: 1 amp. de 50mg IM 2 à 3 fois/j *
Délai d’action: 10 à 20 minutes
 Tercian: ½ à 1 amp. de 25mg IM 2 à 3 fois/j *
Délai d’action: 15 à 30 minutes



Association possible avec des benzodiazépines:
potentialise l’effet sédatif
En cas de refus de traitement per os:
Haldol IM voire IV
 Largactil, Zyprexa, Solian, Nozinan, Tiapridal IM

*Selon AMM
NEUROLEPTIQUES INJECTABLES
RETARD:
Nom
Dose
moyenne
Fréquence
d’injection
Conversion
DOJ/DRT
Haldol
Décanoas
50 à 300 mg
Toutes les 4
semaines
DRT=10 à 20DOJ
Risperdal
Consta
25 à 75 mg
Toutes les 2
semaines
DRT=10DOJ
Fluanxol LP
20 à 200 mg
Toutes les 2 à 4
semaines
DRT=5DOJ
Modécate
25 à 250 mg
Toutes les 3 à 4
semaines
DRT=1/2 à 1DOJ
Clopixol LP
100 à 400 mg
Toutes les 2 à 3
semaines
DRT=5 à 8DOJ
Clopixol ASP
50 à 150 mg
Tous les 2 à 3 jours
DRT=2 à 3DOJ
Piportil LP
25 à 200 mg
Toutes les 4
semaines
DRT=5DOJ
ZypAdhéra
210 à 405 mg
Toutes les 2 ou 4
semaines
?
Par voie IM profonde
NEUROLEPTIQUES RETARD:
 Avantages:
Aide à l’observance
 Libère de l’obligation du traitement per os
 Encourage le contact avec le soignant
 Réduit la fluctuation d’absorption: doses
plus faibles, sevrage moins brutal

CONTRE-INDICATIONS DES NL:







Aucune contre-indication absolue!
Phéochromocytome: éviter Solian, Tiapridal et Dogmatil
Allergie
Glaucome à angle fermé et troubles urétro-prostatiques:
éviter Largactil, Nozinan, Tercian et Neuleptil
Neutropénies, ATCD d’agranulocytose ou hémopathie
toxique: éviter le Leponex
Porphyrie: préférer le Largactil
Maladie de Parkinson: préférer le Risperdal, Zyprexa ou
Leponex
+Prise d’anticoagulants pour les neuroleptiques en IM
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES:



Alcool, opiacés, anxiolytiques,
potentialisation des effets sédatifs
hypnotiques:
Antidépresseurs tricycliques: trouble du rythme
cardiaque
Anticholinergiques:
secondaires
potentialisation
des
effets
NEUROLEPTIQUES ET GROSSESSE:
Risque pour la
mère
Risque tératogène
Syndrome de sevrage
Effets à long terme?
NEUROLEPTIQUES ET GROSSESSE:
 Recherche
efficace
de la posologie la plus faible
 Diminuer
les doses avant la naissance
et augmenter immédiatement après
pour prévenir les rechutes
 Privilégier
Haldol
Zyprexa,
Largactil
ou
BILAN SOMATIQUE RÉALISÉ:
Examen clinique
Examens biologiques
Etat général
Pouls, TA, température
ECG
IMC
Bilan neurologique
Examen clinique
Etat général
NFS, électrolytes
Glycémie, HbA1C
Fonction rénale
Bilan hépatique
TSH
Bilan lipidique
IMC=
𝑃𝑜𝑖𝑑𝑠 (𝑘𝑔)
2
𝑇𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 (𝑚)
Toxicologie
Recherche de toxiques
et drogues (urine et
sang)
Grossesse
βHCG
BILAN SOMATIQUE RÉALISÉ:
Examen clinique
Examens biologiques
Etat général
Pouls, TA, température
ECG
IMC
Bilan neurologique
Examen clinique
Etat général
NFS, électrolytes
Glycémie, HbA1C
Fonction rénale
Bilan hépatique
TSH
Bilan lipidique
Toxicologie
Recherche de toxiques
et drogues (urine et
sang)
Grossesse
βHCG
EFFETS SECONDAIRES DES NLP

Effets neurologiques :
Effets extrapyramidaux précoces
Dyskinésies aigues
Syndrome parkinsonien
Akathisie





Dyskinésie tardives
Epilepsie ( surtout avec clozapine )
Céphalées
AVC ( surtout chez le sujet âgé)
Dyskinésies aigues :
Contracture musculaire affectant l’extrémité
cephalique ( trismus, protusion de la langue,
blépharospasme, crises oculocéphalogyres avec
extension de la tête et plafonnement oculaire)

Syndrome parkinsonien :
Hypertonie plastique ( roue dentée) , akinésie (
difficulté d’initier des actions, rareté des
mouvements, amimie , réduction du balancement
des bras) , tremblement de repos , abolition du
reflexe nasopalpébral

Akathisie:
Incapacité à garder une position
Sensation angoissante d’impatience dans les MI à
expression motrice impérieuse
Tasikinésie( déambulation impérieuse), piétinement
forcé, impossibilité de rester assis

Dyskinésies tardives :
Mouvements anormaux, involontaires, incontrôlables et
répétitifs touchant la face , rarement le tronc et les
membres
Régression lors du sommeil et des gestes intentionnels
Apparition au bout de 3 mois de ttt

DYSKINÉSIE TARDIVE:

Métaboliques et endocriniens
Prise de poids
 DNID
 Dyslipidémies( hyper TG, hypercholestérolémie )
 Hyperprolactinémie( galactorrhée aménorrhée)
 SIADH (hyponatrémie de dilution, asthénie,
nausée, céphalées, troubles de la vigilance,
polydipsie )
 Baisse de le libido, troubles sexuels impuissance
( inhibition sécrétion FSH LH )


Neurovegétatifs
Anticholinergiques centraux
-aggravation ou production de symptômes confusionnels
-modification de l’humeur
-troubles mnésiques et attentionnels


Anticholinergiques periphériques
-sécheresse buccale , hyposialie
-constipation
-troubles mictionnels ( dysurie RAU )
-troubles de l’accommodation ( mydriase GAFA)

Antagoniste du système adrénergique
-sédation
-hypotension orthostatique
-Syndrome malin des neuroleptiques ( SMN)
Hyperthermie, sueurs profuses + rigidité
extrapyramidale + collapsus cardiovasculaire+
troubles de la conscience et coma
CPK élevées+cytolyse+hyperleucocytose
RARE>URGENCE ( arrêt du NLP mesures de
réanimation et CI à vie )

Cardiaques
Palpitations
 Tachycardie
 Hypotension orthostatique
 QT allongé >TP >FV> mort subite
Intervalle situé entre le début de la dépolarisation et la
fin de la repolarisation ventriculaire
 Troubles du rythme



Hématologiques
Agranulocytose ( clozapine +++)

Cardiaques
Palpitations
 Tachycardie
 Hypotension orthostatique
 QT allongé >TP >FV> mort subite
Intervalle situé entre le début de la dépolarisation et la
fin de la repolarisation ventriculaire
 Troubles du rythme



Hématologiques
Agranulocytose ( clozapine +++)


Respiratoires
DR faible aux doses thérapeutiques

Dermatologiques
5%
 Photosensibilisation
 Eruption cutanées
 Pigmentation excessive de la peau

Oculaires
Rétinites pigmentaires
 Opacités cornéennes
 Cataracte



Syndrome de sevrage
Troubles digestifs, sueurs, insomnie, irritabilité,
anxiété si interruption brutale du ttt

Tératogénicité
Traversent la barrière placentaire
 Malformations cardiovasculaires
 Hypertonie, tremblements, agitation
psychomotrice, DR, hypothermie , hypotension
artérielle , convulsions , obstruction intestinale (
fin grossesse)
 Proscrire l’allaitement

CHOIX DU NEUROLEPTIQUE:
Histoire de la maladie
« Environnement »
somatique
Symptômes cibles
DEVANT LE PREMIER ÉPISODE:
 En
première intention devant un épisode aigu:
DEVANT LE PREMIER ÉPISODE:
 En
première intention devant un épisode aigu:
DEVANT LE PREMIER ÉPISODE:
 En
première intention devant un épisode aigu:
Moins d’effets secondaires
 Impact positif sur les symptômes négatifs et
affectifs

DEVANT LE PREMIER ÉPISODE:
 Augmentation
de la posologie sur 7 jours
environ
 Traitement
pendant 1 à 2 ans
 Si
pas de récidive: arrêt progressif du ttt et
surveillance pendant 2 ans
 En
cas de récidive: poursuite du ttt pendant au
moins 5 ans
EN CAS D’AMÉLIORATION PARTIELLE OU
PERSISTANCE DE SYMPTÔMES DÉPRESSIFS:
Rechercher et traiter les causes de mauvaise réponse
•Posologie inadaptée, mauvaise observance, mauvaise tolérance, abus
de substance…
Changer d’antipsychotiques
•Essai pendant 3 à 6 semaines (voire 8) avant de juger de l’inefficacité
Associer à d’autres familles de psychotropes
•Antidépresseurs, thymorégulateurs, anxiolytiques…
EN CAS DE RECHUTES:
Leponex
NL
atypiques
Retard
NL
typiques
Retard
RÉSISTANCE THÉRAPEUTIQUE:

Définition: absence de réponse thérapeutique malgré:
La prescription successive de 2 NL
 Durant au moins 6 à 8 semaines
 Avec une posologie adaptée et une bonne observance


Traitement de choix: Leponex


Même si 40 à 60% des patients résistants seront également
non répondeurs au Leponex
Place de la sismothérapie et de la rTMS?
EN PRATIQUE:
 Privilégier
 Lors
la monothérapie sauf:
d’un changement d’antipsychotique
 Lors
de la résistance à un traitement par
Leponex
 Exacerbation
de symptômes chez un
patient traité par NAP
SURVEILLANCE:

Dans les premiers jours de l’introduction du ttt

Surveillance de la température

Surveillance clinique: neuro++
ATCD
perso/fam
+
Poids
+
Tour de
taille
+
TA
+
Glycémie
à jeun
Bilan
lipidique
Puis
12 mois
9 mois
6 mois
3 mois
2 mois
1 mois
Examen initial
SURVEILLANCE:
+
1/an
+
3 mois
+
1/an
+
+
1/an
+
+
+
1/an
+
+
+
+
+
+
+
5 ans
ATCD
perso/fam
+
Poids
+
+
+
+
+
+
Puis
12 mois
9 mois
6 mois
3 mois
2 mois
1 mois
Examen initial
SURVEILLANCE:
+
1/an
+
3 mois
+
1/an
Cas particulier
du Leponex: surveillance
de
+
+
1/an
la NFS toutes les semaines pendant 18
TA
+
+
1/an
semaines puis
tous les mois+
Tour de
taille
Glycémie
à jeun
+
+
Bilan
lipidique
+
+
5 ans
LES TRAITEMENTS
« CORRECTEURS »


Utilisé pour pallier aux effets secondaires des NL
ATTENTION:
 Jamais utilisé de manière systématique
 Ce sont des médicaments à part entière avec leurs
contre-indications et leurs effets secondaires!
SYNDROME MALIN DES NL:

Prise en charge en réanimation!

Dantrium® (dantrolène)

Contre-indications:
Insuffisance hépatocellulaire grave
 Myasthénie


Effets indésirables:
Hépatites cytolytiques
 Psychiques: somnolence, confusion, vertiges…
 Digestifs: gastralgies, nausée, vomissements…
 Urinaires: incontinence, coloration des urines en orange

SYNDROME PARKINSONIEN DES NL:
Artane 10mg ou Lepticur 10mg IM ou Po en 2 à 3
prises
 Ou Parkinane LP 2 ou 5 mg en 1 prise
 Inefficace sur l’akathisie et les dyskinésies tardives
 Contre-indication:

Glaucome à angle fermé
 Obstacle urétro-prostatique
 Cardiopathie décompensée
 Prise d’anticoagulant pour forme injectable


Effets secondaires:
Effets atropiniques dose-dépendants: bouche sèche,
constipation, mydriase, rétention urinaire, élévation de la
pression intra oculaire…
 Excitation, euphorie, hallucinations, confusion…

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE:
Hept-A-Myl: 1 à 2 cp 3 fois par jour
 (DHE)


Contre-indications:
Hypertension artérielle
 Hyperthyroïdie


Interaction médicamenteuse:

Association aux IMAO non sélectifs (Marsilid)
SÉCHERESSE BUCCALE:

Sulfarlem S25, 1 à 2 cp 3 fois par jour

Contre-indication:


Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques
Effets secondaires:

Troubles digestifs mineurs: diarrhée, météorisme,
flatulences…
LES ANXIOLYTIQUES
INDICATIONS AMM
-Anxiété, crise d’angoisse ( trouble anxieux, TAG,
trouble panique, trouble phobique, TOC, ESPT)
-dépression
-accès maniaque
-schizophrénie
-Prévention et traitement du delirium tremens et du
sevrage alcoolique
- Insomnie
-Contractures musculaires dans les affections
rhumatismales
- Crise convulsive.
MODE D’ACTION PROPRIÉTÉS
Effet anxiolytique.
Effet hypnotique.
Effet sédatif.
Effet myorelaxant.
Effet anticonvulsivant.
Effet amnésiant.
CONTRE INDICATIONS
Allergie connue.
Insuffisance respiratoire, apnée du sommeil.
Insuffisance hépatique.
Myasthénie.
CLASSIFICATION
BENZODIAZEPINES
Lormétazépam Noctamide Zolpidem Stilnox Zopiclone
Imovane
Alprazolam Xanax Lorazépam Témesta Oxazépam
Séresta Prazépam Lysanxia Méprobamate Equanil
Clonazépam Rivotril Diazépam Valium Clobazam
Urbanyl
Hydroxyzine Atarax
AZAPIRONE
BuspironeBuspar
EFFETS SECONDAIRES
Somnolence, difficultés de concentration, sensation
d'ébriété ou irritabilité, agressivité, excitation.
Amnésie.
Hypotonie musculaire : risques de chutes.
Par voie intraveineuse : dépression respiratoire,
hypotension, troubles de la conscience.
Syndrome de sevrage : irritabilité, anxiété,
myalgies, tremblements.
Antidote : flumazénil (Anexate®).
SURVEILLANCE
Surveillance des effets secondaires.
Syndrome de sevrage : arrêt très progressif lorsque
la prise dure plus de 15 jours.
BIBLIOGRAPHIE:
Encyclopédie médico-chirurgicale de psychiatrie
 Mise au point de l’Afssaps
 Avis de commission de transparence de la Haute
Autorité de Santé du 16 mars 2005
 Conférence de Consensus du 13 et 14 janvier
1994 et du 23 janvier 2003
 Vidal
 CRAT
