Les neuroleptiques en soins primaires

Les neuroleptiques en
soins primaires
JP Aubert, JC Bouix, H Moula
Département de MG
Fac Med Xavier Bichat, 2004
Quand le généraliste est-il amené à utiliser
un neuroleptique en psychiatrie?
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Face à un état d’agitation
Face à une psychose aigue
En renouvellement d’un traitement chronique chez
un psychotique chronique
Dans les états d’agitation associés aux démences
Dans certaines autres indications (tics, tbes sommeil
sujet âgé, etc…)
Dans les indications non psychiatriques (nausées,
vertiges, bouffées de chaleur, etc..)
CE SONT DONC DES PRODUITS A CONNAITRE
Quelques rappels
pharmacologiques
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Les neuroleptiques agissent sur les récepteurs dopaminergiques
Ce sont de puissants antipsychotiques (réduction du délire, des
hallucinations, de l’excitation, de l’apragmatisme)
Ils ont des effets secondaires extrapyramidaux
Les NL ‘atypiques’ récents ont une excellente efficacité
thérapeutique pour des effets extrapyramidaux faibles (affinité
pour les récepteurs D2 et 5 HT3)
Concrètement, les NL atypiques doivent aujourd’hui être utilisés
en première intention (efficacité identique, effets secondaires
réduits)
pharmacologie
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Leurs effets dépendent de leur cible
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Dopaminergique: effet antipsychotique, anti émétique,
endocrinien
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NA: hypotension orthostatique tbes éjac, ptose palpébrale,
sédation
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Acétylcholine: effets atropiniques et extrapyramidaux
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Les NL, notamment les plus récents, agissent aussi sur la
sérotonine, le GABA,le glutamate et certains neuropeptides. Les
conséquences de ces actions sont mal connues mais très
étudiées
Les NL classiques
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Chlorpromazine
LARGACTIL
Levopromazine NOZINAN
Cyamémazine TERCIAN
Thioridazine MELLERIL
Pipotiazine PIPORTIL
Halopéridol HALDOL
Zuclopentixol CLOPIXOL
Flupentixol FLUANSOL
Loxapine LOXAPAC
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À action prolongée:
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HALDOL DECANOAS
CLOPIXOL
FLUANXOL LP
MODECATE
(fluphémazine)
PIIPORTIL
Les NL atypiques
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Amisulpiride SOLIAN
Tiapride TIAPRIDAL
Clozapine LEPONEX
Olanzapine ZYPREXA
Rispéridone RISPERDAL
Indications en psychiatrie
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Traitement d’entretien de la schizophrénie
Etats psychotiques aigus (bouffées délirantes)
Etats d’agitation
États maniaques (en complément d’un thymorégulateur)
États mélancoliques (en complément d’un antidépresseur
Sevrage d’une addiction
Réduction des manifestations somatiques d’une affection
psychosomatique
Tics de l’enfant
Troubles du sommeil du sujet âgé
Autres indications
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Chorées, mouvements anormaux
Nausées, vomissements, hoquets
Vertiges
Algies chroniques des cancéreux
Bouffées de chaleur post ménopausiques
Les NL dans l’urgence
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Devant une angoisse psychotique majeure ou un
état d’agitation, il faut souvent utiliser la voie
injectable: la molécule la plus utile est la loxapine
(LOXAPAC, 2 à 4 amp à 50 mg IM)
Lorsque l’urgence n’impose pas la voie injectable,
on utilisera la voie orale: rispéridone (RISPERDAL 2
mg un le premier jour, monter jusqu’à 4 à 8 mg en
quelques jours) ou olanzapine (ZYPREXA 10 un par
jour)
Quelle classe choisir dans le
cadre de la shizophrénie?
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Le choix d’un neuroleptique, dans le cadre des psychoses
chroniques, doit être discuté en collaboration avec un psychiatre
et dans le cadre d’une prise en charge plus large du patient
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Les NL atypiques seront aujourd’hui privilégiés car ils ont
beaucoup amélioré la qualité de vie des patients, en raison de
leur tolérance
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Mais de nombreux patients sont bien équilibrés sous un
traitement classique, et il ne serait pas logique de la changer. Il
faut donc connaître aussi ces médicaments, que le généraliste
est amené à renouveler
Quels NL dans les autres
indications psychiatriques?
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l’olanzapine (ZYPREXA) a l’AMM dans le traitement
des états maniaques
Les NL atypiques semblent intéressants dans la
prévention des rechutes de la maladie bipolaire
Ils sont probablement utiles dans les troubles des
conduites alimentaires
Dans ces différentes indications, la collaboration
MG-psy est probablement utile.
Quelques molécules utiliser
dans d’autres indications?
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Agitation des sujets déments: faibles doses de RISPERDAL (1
mg/j), de MELLERIL (5 mg /j) ou d’HALDOL (0.25 mg/j).
Troubles du sommeil du sujet âgé: TIAPRIDAL, THERALENE
Sevrage des addictions (NOZINAN, TERCIAN)
bouffées de chaleur post ménopausiques: AGREAL
Nausées PRIMPERAN
Dans toutes ces indications, les risques d’effets secondaires sont
réels (d’autant plus qu’il s’agit en général de NL classiques). Le
MG doit y porter une grande attention.
effets secondaires des NL
atypiques
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Hyperprolactinémie, avec éventuellement aménorrhée+/galactorrhée, baisse de la libido
Prise de poids, notamment avec l’olanzapine (ZYPREXA),
avec risques de complications de l’obésité (diabète)
Syndrôme extrapyramidal (rare), notamment avec la
rispéridone (RISPERDAL), dose-dépendant
Trois effets particuliers de la clozapine (LEPONEX):
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Risque d’agranulcytose (NFS régulières)
Iléus paralytique
Abaisst du seuil épileptogène
Effets secondaires des NL
classiques
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Indifférence, somnolence, dépression, anxiété (notamment
lorsque les effets secondaires extrapyr sont intégrés au délire..)
Accès confuso oniriques (sujet âgé++)
Dystonies aigues (notamment mvts de bouche) dans les
premiers jours de traitement, régressives mais très angoissantes
(utilisation de correcteurs)
Syndrome extrapyramidal: akinésie, tremblement, roue dentée,
perte des mvts automatiques (utilisation de correcteurs)
Akathisie (impossibilité de rester en place), bénigne si elle est
précoce, à surveiller si tardive (début de dyskinésie?)
Effets secondaires des NL
classiques
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Dyskinésies tardives: graves, invalidantes
 Mâchonnement, protrusion linguale, grimaces
 Parfois mouvements axiaux choréo-athétosiques
 Régressent très lentement (parfois jamais) après arrêt du
traitement
Hypotension orthostatique (attention chez le sujet âgé+++)
Sécheresse buccale et lésions secondaires
Constipation
Dysurie
Baisse de la libido
Hyperprolactinémie
Prise de poids
Le syndrôme malin des NL
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Surtout avec les NL classiques (y compris lors de prescriptions non
psychiatriques), mais possible aussi avec les atypiques.
Gravissime, mortalité 10 à 20%
Incidence 5 pour 1000 avec les NL classiques, non connue avec les
atypiques (plus faible)
Souvent en début de tt, sujet jeune, forme LP
Hyperthermie inexpliquée avec sueurs, tbes du tonus, rigidité,
déshydratation, hypotension
Élévation des CPK, LDH, transaminases, hyperleucocytose
Troubles de la vigilance
ARRET IMMEDIAT DES NL, TRANSFERT EN REANIMATION
IMMEDIAT
Si possible surveillance quotidienne de la température en début de
traitement
NL et grossesse
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Pas de risque tératogène avéré
Administration déconseillée ‘officiellement’ au
premier trimestre
Mais il faut tenir compte de la balance ‘bénéficesrisques’
L’allaitement est contre indiqué (tous les NL passent
dans le lait)
Surveiller le Nné si NL pendant la grossesse (effets
neurologiques et atropiniques possibles)
Les associations risquées
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Les antidépresseurs et les anxiolytiques potentialisent les effets
sédatifs des NL
Ne jamais associer carbamazépine (TEGRETOL) et clozamine
(LEPONEX): risque majeur d’agranulocytose
CI des NL classiques avec la L Dopa. Etudes en cours pour les
NL aytpiques
Interactions avec les traitements antihypertenseurs en raison de
l’effet hypotensif des NL classiques
Majoration des effets atropiniques des antihistaminiques, des
antispasmodiques atropiniques
bibliographie
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Delage M. Neuroleptiques et anti-psychotiques, Le Concours
Médical;126;10:566-70 (17/3/2004)
Calanca A Vade-mecum de thérapeutique psychiatrique, Médecine
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Conférence de consensus ANAES 2003 http://psydocfr.broca.inserm.fr/conf&rm/conf/confschizo2/recommlongues.htm
Senon,Sechter,Richard Mémento de Thérapeutique psychiatrique
1996. Hermann