Traitement hormonal de la ménopause

Traitement hormonal de la
ménopause
Prof. Emmanuel OGER
Pharmacovigilance – Pharmaco-épidémiologie
Faculté de Médecine – Université de Rennes 1
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Modalités (1)
 Type et dose d’estrogène
17b estradiol, estradiol valérate,… CEE
 Mode d’administration de l’estrogène
Oral ou transdermique,… intranasal
 Type de progestatif associé
Pregnanes,… norpregnanes
 Modalité de délivrance du progestatif
Mode continu ou séquentiel
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Modalités (2)
Estrogène oral
Progestatif oral
Noréthistérone
Estradiol ESTREVA
ACTIVELLE
1 ou 2 mg ESTROFEM NOVOFEMME
OROMONE
PROGYNOVA
PROVAMES
17-ß-estradiol
Gestodène
Didrogestérone Nomégestrone
Cyprotérone Dienogest MPA DPR
AVADENE
ANGELIQ, CLIMASTON,
CLIMENE, CLIMODIENE,
DIVISEQ, DIVINA,
DUOVA, NAEMIS
KLIOGEST
TRISEQUENS
ORGAMETRIL
PRIMOLUT-NOR
DUPHASTON, ESTIMA,
EVAPAUSE, UTROGESTAN,
LUTERAN, COLPRONE,
LUTENYL, SURGESTONE
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Modalités (3)
17-ß-estradiol transdermique hebdomadaire
CLIMARA
DERMESTRIL
SEPTEM
ESTRAPATCH
FEMSEPT
THAIS SEPT
17-ß-estradiol transdermique bi-hebdomadaire
DERMESTRIL
ESTRADERM TTS
ESTRADIOL G GAM
OESCLIM, THAIS
VIVELLEDOT
SYSTEN
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Pharmacologie (1)
 17b estradiol per os
rapidement absorbé et intensivement métabolisé par la
muqueuse et le foie 17-β-hydroxystéroïdedéshydrogénase,
Limite la biodisponibilité
Fortes doses (de l'ordre de 2 mg)
valérate ou forme micronisée
Estrone et du sulfate d'estrone.
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Pharmacologie (2)
 17b estradiol par voie non orale
Pas de métabolisation digestive ou hépatique
Estradiol qui prédomine dans le plasma
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Effets biologiques
Effet
Favorable
Voie orale
 LDL-C,  HDL-C
Neutre
Défavorable
Voie transdermique
 LDL-C,  HDL-C,  TG
F1+2, RPCa
 TG
 F1+2, RPCa
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Risque vasculaire
 Risque vasculaire artériel
Un traitement hormonal de la ménopause, quel qu’il
soit, ne doit pas être utilisé pour la prévention des
pathologies cardiovasculaires.
 Risque de thrombose veineuse
o Estrogènes oraux : risque x 2 à 3.
o Voie transdermique apparaît à moindre risque.
o Le progestatif associé ne semble pas anodin!
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Risque de cancer du sein (1)
 Rôle des estrogènes
o Cancer hormono-dépendant…
o Moindre risque après ovariectomie
 Rôle des progestatifs
o Neutralité de la progestérone
o Autres types : potentialisation de l’action proliférative
des estrogènes
o Continu: risque majoré/séquentiel
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Risque de cancer du sein (2)
 Estrogènes seuls
o Pas d’augmentation du risque… à court terme
o Augmentation du risque
 A long terme ?
 Chez les femmes sans surpoids ?
o Pas de différence oral/transdermique
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Risque de cancer du sein (3)
 Association estro-progestative
o Possibilité d’absence d’augmentation du risque avec la
progestérone et la didrogestérone… pendant les 4
premières années…
o Augmentation du risque
 avec CEE+MPA
 avec les autres types de progestatifs…
 majoré en schéma continu / séquentiel ?
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Risque de cancer gynécologique
 Cancer de l’endomètre
o Hyperplasie de l’endomètre sous estrogènes
 Risque accru de cancer
 Exploration des saignements…
o Justification de l’association d’un progestatif
 Cancer de l’ovaire
o Rôle protecteur des progestatifs…?
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Synthèse (1)
Données de mortalité OMS France
Femmes de 55 à 64 ans, pour 100.000
Globale
IDM
AVC
MVTE
Cancer sein
Cancer endomètre
Cancer de l’ovaire
471,7
12,0
18,0
1,1
64,3
8,9
(%) morbidité
2,5
4
0,2
14
2
70
90
100
300
27
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Synthèse (2)
 Excès de risque absolu
Reste faible (1 à 1,5‰)
 Risque attribuable
Impact réel d’un agent supposé causal
Fréquence
de l’exposition
6%
30%
Risque
relatif
2,5
1,2
Risque
attribuable
0,08
0,06
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Recommandations (1)
 ANAES/AFSSAPS 2004
o Pas de THS si antécédent d’IDM, d’AVC ou de MVTE (grade
A) ou haut risque cardio-vasculaire (facteur de risque
sévère ou multiple) (grade B).
o La présence de facteur de risque modéré et isolé
(hypertension,
hypercholestérolémie,
tabagisme,
surpoids) ne constitue pas, une contre-indication.
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Recommandations (2)
 ANAES/AFSSAPS 2005
o Sur-risque de cancer du sein avec un THS
estroprogestatif (niveau 1), qui augmente avec la durée
du traitement (niveau 2).
o Il n’est pas possible de déterminer une durée de
traitement sans sur-risque, il est cependant
formellement démontré pour une durée d'utilisation
supérieure à 5 ans.
o Les études ne permettent pas de conclure si un THS par
estrogènes seuls majore le risque de cancer du sein
(niveau 1).
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Recommandations (3)
 ANAES/AFSSAPS 2005
o Aucune différence en fonction de la voie (niveau 2), ni
en fonction du schéma d'administration (niveau 2).
o Des données suggèrent que le sur-risque pourrait
varier en fonction du type de progestatif (niveau 4).
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Recommandations (4)
 Avis
o Le niveau de preuve n’est pas suffisant pour pouvoir
recommander la voie transdermique d’administration des
estrogènes en cas de contre-indication vasculaire
(antécédent de MVTE) ou de situation à risque.
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17b estradiol transdermique (1)
 Indications
o Symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes
ménopausées.
o Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez la
femme ayant un risque accru de fracture ostéoporotique
et présentant une intolérance ou une contre-indication
aux autres traitements indiqués dans la prévention de
l'ostéoporose.
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17b estradiol transdermique (2)
 Contre-indications
o Cancer du sein, tumeurs malignes estrogénodépendantes connues ou suspectées (exemple : cancer
de
l'endomètre),
hémorragie
génitale
non
diagnostiquée, hyperplasie endométriale non traitée.
o Antécédent d'accident thromboembolique veineux
idiopathique ou artériel récent,
o Affection hépatique aiguë ou antécédent d'affection
hépatique, jusqu'à normalisation des tests hépatiques.
o Hypersensibilité
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Conclusion
Pas de bénéfice cardiovasculaire
Attention au progestatif associé
Risque de cancer du sein
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