Evaluation de la qualité de la prise en charge

Rôle du service des urgences dans le diagnostic de l’embolie
pulmonaire: étude rétrospective sur un an.
CPCMU
Le 11 avril 2014
Gilles MOALIC
• Embolie pulmonaire (EP):
– Maladie fréquente 0,6/1000,
– Grave : 7 % de mortalité,
– Diagnostic difficile,
– Effets secondaires du traitement.
• En 2010 deux décès chez des patients jeunes => prises en charge
non optimales aux urgences.
• En 2012, évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en
charge de l’embolie pulmonaire au SAU :
• Diagnostic,
• Critère de prise en charge => protocole de soins,
• Ambulatoire.
• Etude rétrospective, observationnelle,
• Un an : 1 janvier au 31 décembre 2011,
• Inclusion :
– PMSI => hospitalisés,
– dossier médical des urgences => ambulatoire,
– avoir eu une embolie pulmonaire diagnostiquée et être passé
par le SAU,
• Exclusion :
– moins de 15 ans et 6 mois,
– EP après 10 jours d’hospitalisation,
• Diagnostic validé secondairement par un comité d’experts.
• Objectif principal :
– Quantifier le taux de diagnostics de l’embolie pulmonaire par le
SAU, mesurer l’efficacité du SAU pour identifier les EP
• Objectifs secondaires:
– Évaluer le mode de diagnostic de l’embolie pulmonaire au SAU,
– Evaluer l’application des recommandations (démarche
diagnostique, délais de traitement, posologie),
– Quantifier et évaluer l’orientation vers la filière de soin adapté.
• Critères de jugement:
– Experts,
– Avoir une embolie pulmonaire:
• Scanner = embolie pulmonaire,
• Scintigraphie avec une probabilité forte d’embolie
pulmonaire et une probabilité pré-test intermédiaire ou
élevée,
• Scintigraphie probabilité faible et intermédiaire avec une
phlébite à l’Echographie Doppler veineux.
• Utilisation des probabilités pré-test, du dosage des D-dimères,
• Respect du protocole d’anticoagulation,
• Type d’imagerie diagnostic réalisé,
• Filière de soin.
•
•
•
•
•
•
•
38014 patients en 2011.
PMSI : 126 patients – DMU : 8 patients.
Etude : 114 patients.
58 femmes - 56 hommes : sexe ratio=0.96.
Age : 68 ans +/- 16.5 ans.
8 PEC ambulatoires,
106 PEC hospitalières.
diagnostic d'EP
au CHA
134
EP passées au
SAU
114
UHTCD
reconvoquées
14
5
EP traitées au
CHA sans
passage aux
urgences
20
externes
4
hospitalisées
11
externes
hospitalisées
3
91
externe via
UHTCD
1
hospitalisées
4
• 134 EP identifiées au CHA en 2011 => 114 admis au SAU
=> 85% des EP passent par les urgences.
• Sur les 114 patients atteints d’EP passés par le SAU:
• On identifie l’embolie chez 85 patients
• On pose un autre diagnostic chez 29 patients
• Soit 75 % d’embolie pulmonaire identifiées,
diagnostics erronés
nombre de patients
syndrome coronarien aigu
9
pleuropneumopathie
6
AC/FA
5
malaise syncopal
4
état de choc septique
2
péricardite aigue
2
érysipèle
1
• Mode d’adressage des patients :
Circonstances de venue
effectifs
Médecin traitant
48 (42,1%)
Spontanée
13 (11,5%)
régulation centre 15
28 (24,5%)
autre filière de soin :
25 (21,9%)
- scintigraphie/radiologie
10 (8,8%)
- autre SAU
7 (6,1%)
- spécialiste de ville (angiologue/cardiologue)
5 (4,4%)
- service de médecine du département
3 (2,6%)
=> Plateau technique.
Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU :
• Score de probabilité pré-test : 31 dossiers,
• D-Dimères : 48 patients.
• Probabilité selon le score de Genève modifié (à postériori):
– Faible: 22 dont 21 D-Dimères,
– Intermédiaire 48: dont 26 D-Dimères,
– Forte 15: dont 1 D-dimère.
Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU :
• 63 angioscanners des artères pulmonaires + phléboscanner,
dont 10 patients avaient leurs examens en hospitalisation.
• 17 scintigraphies pulmonaires (probabilité forte, et patients
fragiles, Echo-Doppler en hospitalisation),
• 3 échographies cardiaques, (angioscanner en hospitalisation)
• 2 Echo-Dopplers des membres inférieurs (scintigraphie en
hospitalisation),
• Les délais:
– Installés en 15 minutes.
– Vus par un médecin (observation médicale validée) dans les 40
min,
– Traitement 2h23.
– Sortie 4h05 des urgences.
• Traitements :
– 55 Héparine non fractionnée (21 dose infra-thérapeutique),
– 29 Héparine de bas poids moléculaires, 1 Fondaparinux,
(bonne dose),
– 8 HBPM/AVK => patient externe
Qualité de la prise en charge
70
60
50
40
30
20
10
0
nombre de patients
proportion de la population
prise en charge satisfaisante
PEC diagnostic adéquate
mais erreur de PEC
thérapeutique
64
21
14
15
56.1
18.4
12.3
13.2
absence de diagnostic mais absence de diagnostic et pas
mise sous anticoagulant
d'anticoagulation
• 56,1 % des patients bénéficient d’une prise en charge satisfaisante,
• 25,4% des patients n’ont pas l’embolie pulmonaire diagnostiquée,
• 30,7 % de patients sous-dosés.
• Études rétrospective des patients diagnostiqués:
– Perte d’information,
– Ceux non diagnostiqués,
– Ceux diagnostiqués secondairement,
• Pas d’étude de la population suspecte d’embolie pulmonaire
• Diagnostic tardif: présence initiale ou survenue secondaire ?
• Pas de protocole local, recommandation HAS, arbres diagnostics
validés (SFAR, Righini),
• Calcul de la probabilité pré-test non systématique,
• D-dimère probabilité intermédiaire non systématique,
• trop de scintigraphies: population âgée et fragile,
• stratégies diagnostiques incomplètes,
• gravité non mesurée systématiquement, score non appliqué
(Pulmonary Embolism Severity Index), mesure empirique.
• Trop de traitement par HNF, mauvaises posologies.
• 85 % des patients ayant une embolie pulmonaire passent par le
SAU,
• Le diagnostic de l’embolie pulmonaire a lieu au SAU dans 75 % des
cas,
• Diagnostic difficile (douleur thoracique/SCA, pneumopathie),
• Le traitement ambulatoire de l’EP est possible et à développer: 8 EP
ambulatoires, mais 6 hospitalisés qui auraient pu être pris en
charge en ambulatoire.
• Merci de votre attention…..
Rôle d’un service d’urgence dans le diagnostic de l’embolie
pulmonaire: étude rétrospective sur un an.
CPCMU
Le 11 avril 2014
Gilles MOALIC