ABCD FGHIJ KLMNO PQRST UVWXY abcde fghij klmn Université catholique de Louvain Cliniques universitaires Saint-Luc association sans but lucratif Service des urgences Pr F. Thys Prise en charge de la suspicion d’embolie pulmonaire aux urgences septembre 2009 Dr E. Van Kruchten, Dr A. Penaloza & Pr F. Verschuren Première étape : quand penser à l’embolie pulmonaire ? Il faut au moins une dyspnée ou une douleur thoracique d’apparition récente Seconde étape : évaluer la probabilité clinique : le score révisé de Genève Il faut noter la valeur de ce score dans le dossier médical SCORE EP révisé de Genève Facteurs de risque Age > 65 ans Antécédent perso EP ou TVP Chirurgie récente ou fracture/immob orthop MI récente (<1mois) Cancer actif Douleur spontanée du mollet Hémoptysie Fréquence cardiaque 74 - 94 Fréquence cardiaque > 95 Douleur à la palpation du mollet ET œdème +1 +3 +2 +2 PROBABILITE CLINIQUE D’EP Probabilité score Genève Faible (0-3) Intermédiaire (4-10) Forte (11 et +) +3 +2 +3 +5 +4 Troisième étape : dosage des D‐dimères Cette étape est indispensable dans tous les cas, SAUF si la probabilité clinique est FORTE Si le résultat est < 500 ng/ml, l’embolie pulmonaire est exclue Si la probabilité clinique est forte, on débute d’emblée Fraxiparine selon poids (0,6 pour 60 kg…) Quatrième étape : choix des examens complémentaires : 4 cas de figures 1. CT scanner multidétecteur : Examen de choix Deux questions à demander au radiologue : - Y‐a‐t‐il une EP ? Y‐a‐t‐il une dilatation des cavités cardiaques droites ? NB : en aucune façon le CT scanner ne renseigne sur le caractère massif de l’EP : seule la clinique et l’état de choc définissent une EP massive NB : un embol sous‐segmentaire isolé et unique n’est pas considéré comme EP Suspicion d’embolie pulmonaire 2009 page 1/3 2. Scintigraphie V/P Examen de choix dans trois situations : - Allergie au produit de contraste Insuffisance rénale avec Cockroft calculé inférieur à 30 ml/min Tout patient < 50 ans (la scintigraphie est moins irradiante que le CT scanner) NB1 : seule une scintigraphie normale ou de haute probabilité sont concluantes NB2 : si la scintigraphie n’est pas concluante, on demandera un échodoppler des membres inférieurs : un patient avec scinti non‐concluante et echodoppler négatif n’a pas d’EP (si néanmoins sa probabilité clinique est élevée, il faut discuter avec superviseur 8080) 3. Situation clinique difficile où le diagnostic différentiel est large : Patient décompensé cardiaque, patient BPCO sévère, patient en insuffisance rénale. Utilisation du logiciel SPEED Ce logiciel se trouve installé sur tous les postes fixes alloués au secteur médico‐chirugical du service des urgences. 4. Le patient est cliniquement choqué : TA systolique < 90 mmHg OU signes cliniques de choc (patient marbré, froid, confus, stuporeux, pouls filant). Examen de choix = échocardiographie au lit du patient Cinquième étape : l’embolie pulmonaire est confirmée Débuter traitement par Fraxiparine selon poids du patient (0,6 pour 60kg…) sauf si conditions pour Héparine IV (voir plus bas) Etablir le score pronostique PESI (voir tableau) qui vous permettra d’informer le patient sur la gravité de son embolie (classe 1 et 2 = mortalité à 3 mois < 2% ; classe 5 = mortalité à 3 mois de 25%) Toujours prévenir Dr Verschuren ou Dr Penaloza pour inclusion dans études cliniques ! Variables prises en compte Données démographiques Age Sexe masculin Co-morbidités Antécédent ou présence d’un cancer actif Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Données cliniques* Fréquence cardiaque > 110/min Pression artérielle systolique < 100 mmHg Fréquence respiratoire > 30/min Température < 36°C Troubles des fonctions cérébrales (désorientation, confusion, léthargie, stupeur ou coma) Saturation artérielle en O2 < 90 % ± administration d’O2 Points assignés Age, en années + 10 + 30 + 10 + 10 + 20 + 30 + 20 + 20 + 60 + 20 Pour un patient donné, le score est établi en réalisant la somme de son âge en années et des points correspondant à chacun des éléments constatés. Les classes de gravité sont les suivantes : - Risque très faible : classe I < 65 points - Risque faible : classe II 66 – 85 points - Risque moyen : classe III 86 – 105 points - Risque fort : classe IV 106 – 125 points - Risque très fort : classe V > 125 points * la première donné recueillie à l’admission aux urgences est prise en compte. Suspicion d’embolie pulmonaire 2009 page 2/3 Destination du patient : o CVI2 (assistant 88/2773) si : Patient choqué bien sûr ! Patient avec signes droits au CT scanner (ou échographie) ET troponine positive Patient avec lactate positif NB : si le patient va au CVI2, on débutera toujours un traitement par Héparine IV : 80U/kg en bolus suivi de 18 U/kg/hr NB: si le patient est choqué: thrombolyse par Tenectéplase (Métalyse) en bolus (V° schéma ci‐dessous), associé à Héparine IV : 80U/kg en bolus suivi de 18 U/kg/hr o Etage U43 (Pr Hainaut 88/1039) dans les autres cas : le prévenir directement pour inclusion dans études cliniques NB1 : traitement de l’embolie pulmonaire si insuffisance rénale : Si la clearance de la créatinine selon Cockroft > 30 ml/min : HBPM classique Si la clearance de la créatinine selon Cockroft < 30 ml/min : HBPM demi‐dose Si le patient doit aller au CVI2 : Héparine IV (voir plus haut) NB2 : femme enceinte et suspicion d’embolie pulmonaire 1. Etablir la probabilité clinique 2. Doser les D‐dimères 3. Si D‐dimères positifs, demander échodoppler des membres inférieurs - Si Echodoppler positif, le diagnostic est confirmé 4. CT scanner multidétecteur ( et pas scintigraphie V/P) : le CT scanner est moins irradiant que la scintigraphie pour le fœtus Références : - Prise en charge de l'embolie pulmonaire en urgence, PM Roy, novembre 2008, Le praticien en anesthésie‐ réanimation, 12, 440 à 447 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary thrombo‐embolic disease, 29, 2276‐ 2315 Chest antithrombotic therapy for venous thrombo‐embolic disease, American College of Chest physicians, evidence based clinical practice guidelines ( 8th edition) Suspicion d’embolie pulmonaire 2009 page 3/3