Prise en charge de la suspicion d`embolie pulmonaire aux urgences

ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
Prise en charge de la suspicion d’embolie pulmonaire aux urgences
septembre 2009
Dr E. Van Kruchten, Dr A. Penaloza & Pr F. Verschuren
Première étape : quand penser à l’embolie pulmonaire ?
Il faut au moins une dyspnée ou une douleur thoracique d’apparition récente
Seconde étape : évaluer la probabilité clinique : le score révisé de Genève
Il faut noter la valeur de ce score dans le dossier médical
SCORE EP révisé de Genève
Facteurs de risque
Age > 65 ans
Antécédent perso EP ou TVP
Chirurgie récente ou fracture/immob orthop MI
récente (<1mois)
Cancer actif
Douleur spontanée du mollet
Hémoptysie
Fréquence cardiaque
74 - 94
Fréquence cardiaque
> 95
Douleur à la palpation du mollet ET œdème
+1
+3
+2
+2
PROBABILITE CLINIQUE D’EP
Probabilité score Genève
Faible (0-3)
Intermédiaire (4-10)
Forte (11 et +)
+3
+2
+3
+5
+4
Troisième étape : dosage des D‐dimères
Cette étape est indispensable dans tous les cas, SAUF si la probabilité clinique est FORTE
Si le résultat est < 500 ng/ml, l’embolie pulmonaire est exclue
Si la probabilité clinique est forte, on débute d’emblée Fraxiparine selon poids (0,6 pour 60 kg…)
Quatrième étape : choix des examens complémentaires : 4 cas de figures
1. CT scanner multidétecteur :
Examen de choix
Deux questions à demander au radiologue :
-
Y‐a‐t‐il une EP ?
Y‐a‐t‐il une dilatation des cavités cardiaques droites ?
NB : en aucune façon le CT scanner ne renseigne sur le caractère massif de l’EP : seule la clinique et
l’état de choc définissent une EP massive
NB : un embol sous‐segmentaire isolé et unique n’est pas considéré comme EP
Suspicion d’embolie pulmonaire 2009
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2. Scintigraphie V/P
Examen de choix dans trois situations :
-
Allergie au produit de contraste
Insuffisance rénale avec Cockroft calculé inférieur à 30 ml/min
Tout patient < 50 ans (la scintigraphie est moins irradiante que le CT scanner)
NB1 : seule une scintigraphie normale ou de haute probabilité sont concluantes
NB2 : si la scintigraphie n’est pas concluante, on demandera un échodoppler des membres
inférieurs : un patient avec scinti non‐concluante et echodoppler négatif n’a pas d’EP (si
néanmoins sa probabilité clinique est élevée, il faut discuter avec superviseur 8080)
3. Situation clinique difficile où le diagnostic différentiel est large : Patient décompensé cardiaque, patient
BPCO sévère, patient en insuffisance rénale.
Utilisation du logiciel SPEED
Ce logiciel se trouve installé sur tous les postes fixes alloués au secteur médico‐chirugical du service des
urgences.
4. Le patient est cliniquement choqué : TA systolique < 90 mmHg OU signes cliniques de choc (patient
marbré, froid, confus, stuporeux, pouls filant).
Examen de choix = échocardiographie au lit du patient
Cinquième étape : l’embolie pulmonaire est confirmée
Débuter traitement par Fraxiparine selon poids du patient (0,6 pour 60kg…) sauf si conditions pour
Héparine IV (voir plus bas)
Etablir le score pronostique PESI (voir tableau) qui vous permettra d’informer le patient sur la gravité
de son embolie (classe 1 et 2 = mortalité à 3 mois < 2% ; classe 5 = mortalité à 3 mois de 25%)
Toujours prévenir Dr Verschuren ou Dr Penaloza pour inclusion dans études cliniques !
Variables prises en compte
Données démographiques
Age
Sexe masculin
Co-morbidités
Antécédent ou présence d’un cancer actif
Insuffisance cardiaque
Pathologie respiratoire chronique
Données cliniques*
Fréquence cardiaque > 110/min
Pression artérielle systolique < 100 mmHg
Fréquence respiratoire > 30/min
Température < 36°C
Troubles des fonctions cérébrales (désorientation, confusion, léthargie, stupeur ou coma)
Saturation artérielle en O2 < 90 %
± administration d’O2
Points assignés
Age, en années
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 20
+ 30
+ 20
+ 20
+ 60
+ 20
Pour un patient donné, le score est établi en réalisant la somme de son âge en années et des points
correspondant à chacun des éléments constatés.
Les classes de gravité sont les suivantes :
- Risque très faible : classe I < 65 points
- Risque faible : classe II 66 – 85 points
- Risque moyen : classe III 86 – 105 points
- Risque fort : classe IV 106 – 125 points
- Risque très fort : classe V > 125 points
* la première donné recueillie à l’admission aux urgences est prise en compte.
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Destination du patient :
o CVI2 (assistant 88/2773) si :
Patient choqué bien sûr !
Patient avec signes droits au CT scanner (ou échographie) ET troponine positive
Patient avec lactate positif
NB : si le patient va au CVI2, on débutera toujours un traitement par Héparine IV :
80U/kg en bolus suivi de 18 U/kg/hr
NB: si le patient est choqué: thrombolyse par Tenectéplase (Métalyse) en bolus (V°
schéma ci‐dessous), associé à Héparine IV : 80U/kg en bolus suivi de 18 U/kg/hr
o Etage U43 (Pr Hainaut 88/1039) dans les autres cas : le prévenir directement pour inclusion
dans études cliniques
NB1 : traitement de l’embolie pulmonaire si insuffisance rénale :
Si la clearance de la créatinine selon Cockroft > 30 ml/min : HBPM classique
Si la clearance de la créatinine selon Cockroft < 30 ml/min : HBPM demi‐dose
Si le patient doit aller au CVI2 : Héparine IV (voir plus haut)
NB2 : femme enceinte et suspicion d’embolie pulmonaire
1. Etablir la probabilité clinique
2. Doser les D‐dimères
3. Si D‐dimères positifs, demander échodoppler des membres inférieurs
- Si Echodoppler positif, le diagnostic est confirmé
4. CT scanner multidétecteur ( et pas scintigraphie V/P) : le CT scanner est moins irradiant que la
scintigraphie pour le fœtus
Références :
-
Prise en charge de l'embolie pulmonaire en urgence, PM Roy, novembre 2008, Le praticien en anesthésie‐
réanimation, 12, 440 à 447
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary thrombo‐embolic disease, 29, 2276‐
2315
Chest antithrombotic therapy for venous thrombo‐embolic disease, American College of Chest physicians,
evidence based clinical practice guidelines ( 8th edition)
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