File - Max Michalon

Delirium:
État confusionnel ou syndrome délirant psychiatrique
Max Michalon, MD., CSPQ., FRCPC
Professeur agrégé / psychiatrie
Max Michalon
Delirium/États confusionnels aigus



Sont parmi les problèmes les plus
courants en médecine gériatrique
Représentent environ 5% des
admissions en services d’urgence
Chez les plus de 65 ans hospitalisés
pour affections médicales:


10% ont un delirium à l’admission
10-15% en cours d’hospitalisation
Max Michalon
Delirium/États confusionnels aigus
(2)

Post-chirurgie:



Chirurgie à cœur ouvert = 30% de
delirium
Chirurgie pour fracture de hanche = 50%
de delirium
Jusqu’à 50% des patients âgés
(surtout ayant une démence
préexistante) développent un délirium
(Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, 7-21 2004)
Max Michalon
Delirium/États confusionnels aigus
(3)

Malgré les risques sévères des déliria:



Le plus souvent ils ne sont pas détectés
Ou sont diagnostiqués en tant que
démence ou autres troubles
psychiatriques
+++ Les déliria devraient bénéficier
d’une détection systématique
Max Michalon
Delirium: facteurs de risque
(Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, 7-21 2004)



La démence (25 à 75% ayant un delirium souffrent
de démence)
Plus il existe de pathologies associées (médicales
ou psychiatriques) plus le risque est élevé
Facteurs environnementaux:


Absence de lunettes, prothèse auditive, changement de
chambre ou de logement…, hospitalisation
Médicaments anticholinergiques, sédatifhypnotiques, narcotiques…
Max Michalon
Delirium: Pronostic
(Cole GM et al: Am J Geriatr Psychiat, 12, 7-21 2004)

En général, pronostic très réservé:



Il s'agit d’une urgence (souffrance cérébrale
diffuse), plus la durée du delirium est longue,
plus le pronostic est pauvre
Particulièrement sournois sont les « sub-déliria »
qui peuvent durer … des mois
L’âge avancé, les démences associées, et les
pathologies multiples (éthylisme, prise de
benzodiazépines, dépression…) sont des
facteurs de pauvre pronostic
Max Michalon
Delirium/États confusionnels aigus

Aspects cliniques aidant aux diagnostic:
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
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


Désorientation surtout dans le temps et
l’espace, fluctuation cognitive
Atteinte de la mémoire récente surtout
Langage: dysnomie fréquente, incohérence
MMS très bas en rapport avec  de l’attention
Illusions et hallucinations (surtout visuelles)
Perturbation du cycle veille-sommeil avec
parfois inversion du rythme nycthéméral
Perturbations émotionnelles (anxiété, peur,
colère, euphorie, apathie…)
Max Michalon
Delirium: formes cliniques

Étiologies les plus fréquentes chez les
sujets âgés:

Multifactorielle:



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
  de stimulation sensorielle (unité de soins intensifs)
Changement environnemental brusque
+++ intoxication par médicaments anticholinergiques
Démence préexistante
Infections (urinaires, pulmonaires), T. métaboliques
Sevrage alcoolique/benzodiazépines
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Profil de prise de médicaments
anticholinergiques chez le sujet âgé


De nombreux sujets âgés prennent
plus de 5 médicaments par jour
Beaucoup de médicaments
couramment prescrits bien que
modérément anticholinergiques, en
association peuvent par leur effet
cumulatif induire un delirium
anticholinergique
Max Michalon
Profil anticholinergique de
médicaments couramment prescrits
Médicaments
Équivalent atropinique ng/ml
Cimétidine (tagamet)
Théophylline
Prednisolone
Furosémide (lasilix)
0,86
0,44
0,55
0,22
0,25
0,25
0,22
0,22
0,11
Digoxine
Lanoxine
Nifédipine (adalat)
Ranitidine (azantac, raniplex)
Codéine
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Psychotropes et profil anticholinergique

Éviter les médicaments à fort profil
anticholinergique:
 Antidépresseurs tri-tétracycliques
 +++ Neuroleptiques/surtout les
phénothiazines: largactil, melleril,
neuleptil, nozinan, tercian, piportil…
 Antiparkinsoniens anticholinergiques
Max Michalon
Diagnostic (à minima)

Au minium:





Éliminer les facteurs étiologies et les corriger (T.
métaboliques, infections, T. cardiovasculaires,
sevrage, facteurs psychologiques…)
Infection(s) surtout urinaire/pulmonaire
Hyponatrémie/diurétique, SIADH
(tégrétol/carbamazèpine, IRS…)
Insuffisance respiratoire chronique (↓O2 du
SNC, théophylline), T. endocriniens
(hypothyroïdie, hypercalcémie…)
Acidose, alcalose
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Traitement

Interventions dites « non-spécifiques »






Calme, personnel soignant familier à la patiente
Réorientation X 3, fréquente. Calendrier, réveil
Recréer un environnement familier (photo de
famille, objets intimes au chevet, visites…)
Lumière tamisée non fluorescente X 24 h (« dim
light »)
Minimiser les contensions physiques
Lunettes + prothèse auditive…
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Traitements médicamenteux


Traditionnellement: halopéridol +
benzodiazépines à faibles doses
De nos jours:

Neuroleptiques atypiques, mais attention:
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
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


Risque de mort subite cardiovasculaire! et
syndrome métabolique (surtout zyprexa)
Risperdal (maxi 1 mg matin et soir/jour)
Olanzapine (vélotable)
Canada/US: trazodone
Évitez méprobamate/équanil (même
inconvénients que les benzodiazépines)
Évitez benzodiazépines (↑ delirium)
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Approches thérapeutiques

Neuroleptiques typiques (conventionnelles):

halopéridol, chlorpromazine ( très
anticholinergiqye!), loxapine, trifluopérazine,
fluphénazine...

90% de symptômes extrapyramidaux (« EPSEs »)
5% dyskinésie tardive (DT) par année d’exposition

Si > 50 ans, 25% par année d’exposition


Neuroleptiques atypiques (« Novel »):

rispéridone, olanzapine (clozapine ?)


1% - 2% de DT par année d’exposition
Éviter chez le sujet âgé
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Neuroleptiques et récepteurs D2
(« D2 receptor occupancy »)

Le halopéridol à une dose de 2 à 5 mg/jour couvre
60% - ou plus - des récepteurs D2, et est en
principe efficace à cette posologie (Kapur:
« positron emission »).

Hypothèse concernant le mode d’action des
neuroleptiques atypiques

Théorie de Meltzer

Peu convaincante !

Théorie du « fast-off »

Solian et N. atypiques
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Complications redoutables des
neuroleptiques

Le syndrome métabolique (SM)

↑ QTc et torsade de pointe
Max Michalon
Prakash S. Masand: Am J Health-syst
Pharm vol 64, 2007
Max Michalon
Prise de poids (évitons les
préjugés!)
Max Michalon
Temps de repolarisation ventriculaire
cardiaque et neuroleptiques !



QT = temps de repolarisation
ventriculaire (millisec)
QTc = correction en fonction du
rythme cardiaque
Limite supérieure




homme = 440 ms
femme = 460 ms
+++ > 500 ms = risque de torsade de
pointe (TdP) et mort
Facteurs associés de risque:


↓ ionogramme (K et mg)
Associations de divers médicaments
Max Michalon
QTc, Torsade de Pointe (TdP) et
psychiatrie

Les psychotropes, en tant que groupe,
ont un risque relativement élevé de ↑
QT:


1st NLP surtout: thioridazine, mésoridazine,
dropéridol, chlorpromazine, forte dose de
halopéridol
2nd NLP: risque modéré en tant que groupe, mais
plus marqué pour ziprasidone (geodon)
Max Michalon
Risques majeurs de Td P

Surtout lors d’associations fortuites de
différents médicaments
Antiparkinsoniens dopaminergiques
 Triptans
 Antibiotiques macrolides
 Antifongiques
 Opioïdes
 Antiarythmiques classes I et III

Max Michalon
Médicaments à très haut
risque de T de P
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




Chlorpromazine (largactil)
Dropéridol (droleptan IV)
Pimozide (orap)
forte dose de halopéridol
Thioridazine !?
Cisapride (prépulside)!?
Érythromycine, clarithromycine
++ méthadone
Quinidine, procaïnamide
Amantadine (mantadix)
Amidarone (cordarone)
Dompéridone (motilium)
Max Michalon