Modèles cognitifs dans la schizophrénie
publicité
Modèles cognitifs dans la schizophrénie 22/11/2012 – Laure Wagner – Université de Poitiers Cours supervisé par Guillaume Davignon Plan Introduction Introduction Kraeplin décrit les troubles cognitifs dans la schizophrénie : « Démence précoce » 85% dès le 1er épisode Manifestation hétérogène Introduction Importance de la question : Modèles peu connus Meilleur compréhension de la globalité du patient Facteurs limitants Cibles du traitement Etiopathogénie et troubles neurodéveloppementaux Génétique Agrégation familiale 1% de la population 10% frère/sœur touché 15% si parent touché Etudes de jumeaux : 5,6% vs 0,10% si adoptés Etudes de jumeaux : 46% si non adoptés Génétique Multiples gènes étudiés Combinaisons générant un phénotype Mutations germinales : de novo Polymorphisme le plus étudié : (Val/Met) chrom 21 : enzyme COMT Facteurs environnementaux précoces Infections virales ou parasitaires durant la grossesse : 2nd trimestre Virus influenzae, rubéole, toxoplasmose Facteurs nutritionnels: Vitamine D, hypoprotidémie Complications obstétricales Hypoxie Facteurs sociodémographiques et psychologiques Bas niveau de vie Urbanisation Stress maternel ou infantile Mère schizophrène Perte d’un parent avant 9 ans Neuro-imagerie Elargissement des ventricules Hallucinations : Hyperactivité temporale Perte des connectivités fronto-temporales Processus cognitifs : Anomalies préfrontales Perspective neurodéveloppementale Résultat intéractions gènes/environnement Anomalies précoces du SNC Troubles cognitifs précoces : Statiques Peu spécifiques Processus plus tardif Dynamique Troubles cognitifs Psychologie cognitive : définition Objet : Etude des processus de pensée Utilise la théorie du traitement d’information Comment les stimuli extérieurs ou générés intérieurement entrent dans le SNC et interviennent dans la réponse finale Troubles cognitifs et schizophrénie Indépendants : Paramètres cliniques Age de début de la maladie Durée des troubles Fréquence des hospitalisations Troubles cognitifs et schizophrénie 7 fonctions déficitaires (NIMH MATRICS) : Mémoire de travail Attention soutenue Apprentissage verbal Apprentissage visuel Raisonnement/résolution de problèmes Vitesse de traitement Cognition sociale. Hétérogènes et d’intensité variable Stables au cours de la vie du sujet. Troubles attentionnels : Réaction d’orientation Pas d’habituation aux signaux d’alerte répétés Nécessité de réduction des stimuli si décompensation Maintien du niveau d’éveil malgré un signal pré-stimulus Etat d’alerte continue: Menace permanente de l’environnement Troubles attentionnels : Attention soutenue et vigilance Déficit quelque soit le stade de la maladie Non influencée par les neuroleptiques Facteur prédictif Fonctionnement social à l’âge adulte Retentissement fonctionnel Evaluation :Continuous Performance Task Neuro-imagerie : Hypoactivation cortex préfrontal dorsolatéral, temporal, pariétal inférieur Thalamus ++ Troubles attentionnels : Attention sélective Déficit chez 30-40% des patients Test : Test de Stroop Ecoute dichotique Neuro-imagerie : Pas intégrité voie réticulaire activatrice ascendante Néocortex Système limbique Troubles attentionnels : Attention partagée Dépendant : Etat de vigilance Processus cognitif du contrôle de l’attention Important dans les tâches non automatisées Pronostic dans l’autonomie du patient Troubles mnésiques : Mémoire de travail Système de stockage à capacité limitée Maintient actives les informations le temps nécessaire à leur exploitation Impliquée dans la réalisation des tâches cognitives Souvent déficitaire Test : Rappel immédiat ou différé emplacement d’un objet Troubles mnésiques : Mémoire à long terme Mémoire procédurale préservée : Apprentissage par cœur Mémoire sémantique altérée : Concepts, sens des mots, symboles Test : fluence verbale, amorçage sémantique Mémoire épisodique : Altérée ++ si verbale Déficit d’encodage, indépendante des autres troubles cognitifs Difficulté dans l’acquisition d’habiletés sociales Cortex préfrontal et hippocampe Troubles des fonctions exécutives Capacités à Initier Planifier et hiérarchiser les réponses Abstraction et résolution de problèmes Flexibilité cognitive Choix de la meilleure stratégie et ignorer les distracteurs Tests : Stroop Tours Catégorisation de Halstead Trouble des fonctions exécutives Déficit : Perte de la capacité d’abstraction Comportements erronés et persévérants Impossibilité de réaliser une tâche complexe seul Perte de la flexibilité mentale Répercussions : Vie quotidienne et professionnelle Intéractions sociales Concerne les régions préfrontales Cognition sociale Implique Perception Interprétation Traitement des informations sociales 1 déficit cognitif seul n’explique pas le déficit Théorie de l’esprit Capacité de reconnaître les émotions sur le visage d’autrui Prise en charge des capacités langagières La théorie de l’esprit La théorie de l’esprit : Définition Aptitude à prévoir au à expliquer le comportement d’autrui en lui attribuant des croyances, des pensées, des souhaits ou des intentions. Nécessite une médiation à partir d’indices : Comportementaux Perceptifs Linguistiques Capacité de métacognition Importance +++ dans les relations sociales Développement normal de la théorie de l’esprit < 1 an : Partage des émotions par la prise en compte du regard 18 mois : Compréhension du « faire semblant » Imite, complète une action inachevée 2-4 ans : Capable d’un comportement ayant pour but de tromper l’interlocuteur > 3-4 ans : Représentation de la croyance erronée d’autrui Réussi des tâches expérimentales de fausses croyances Théorie de l’esprit et Symptomatologie Hypothèse de Frith : Symptomatologie négative ou déficitaire entraîne Faibles intéractions sociales Exposition précoce à des difficultés peu spécifiques de représentations d’états mentaux Equipe de Versailles : Lien entre désorganisation et déficit en théorie de l’esprit Altération de la prise en compte du contexte sémantique face à des ambigüité conversationnelles Evolution de la maladie et théorie de l’esprit Etudes contradictoires Capacités intactes avant le 1er épisode Absence de récupération après le 1er épisode Théorie de l’esprit et imagerie fonctionnelle Cortex préfrontal Pôle temporal-amygdale Complexe sillon temporal supérieur/jonction temporo- pariétale Exploration de la théorie de l’esprit Tâches d’attribution d’états mentaux cognitifs : Croyance qu’un personnage a sur le monde Test : Histoires avec plusieurs protagonistes mettant en jeu des fausses croyance Sujet doit inférer l’état mental d’un personnage qui a une croyance erronée Evaluation de la théorie de l’esprit cognitive Exploration de la théorie de l’esprit Tâches d’attribution d’états mentaux affectifs Utilisation de photos, vidéos de visage/yeux Doit choisir l’adjectif qualifiant le mieux l’émotion exprimée Exploration de la théorie de l’esprit Tâches d’attribution d’intention Inférer l’intention ou le comportement de personnages Histoire sous forme de vignettes Modèles cognitifs de la schizophrénie Nuechterlein et Dawson Modèle de vulnérabilité. Apparition des symptômes: Action des facteurs de stress sur marqueurs de vulnérabilité Nuechterlein et Dawson Marqueurs de vulnérabilité Déficit des ressources attentionnelles et capacités de traitement de l’information Défaut d’attention sélective donc hyperstimulation extérieure Hyperactivité du SN autonome Hypersensibilité aux situations anxiogènes Perturbation des intéractions sociales Répertoire comportemental réduit Mauvais contrôle émotionnel Incapacité à s’ajuster socialement Nuechterlein et Dawson Facteurs de stress Evènements de vie Mauvais étayage familial Intéraction avec les facteurs de vulnérabilité Nuechterlein et Dawson Etat intermédiaire transitoire Précède la décompensation Surcharge des processus de traitement des informations Hyperactivité du SN autonome Traitement non pertinent des stimuli Augmentation des effets stresseurs et hyperéveil Irritabilité, difficultés de concentration… Evolution dépend des stratégies d’adaptation du patient : Retrait :repli social Affrontement Nuechterlein et Dawson Symptomatologie La déficience du traitement des informations Désorganisation cognitive Fragmentation delapensée et de laperception Rupture des liens avec l’entourage Altération des sens de la réalité par déficit cognitif: Délire, hallucination Modèle de Frith Action (action ou pensée) générée : Stimulus extérieur Initiée par soi-même (nécessité d’un intention d’agir) Action passe par un contrôle central : « monitoring central » Informé de l’intention d’agir Le sujet schizophrène est incapable de produire des actions auto-générées Modèle de Frith Déficit du self-monitoring: Déficit du contrôle de l’action et de l’intention Echec de la reconnaissance d’une action autogénérée Attribution à l’extérieur des pensées, intentions, actes propres « S’il n’y a pas de perception de l’effort nécessité par la pensée, celle-ci paraît étrangère ». Incapacité de production d’action auto-générées : Persévérations, actions stéréotypées Modèle de Frith S’accompagne d’un déficit de la théorie de l’esprit La schizophrénie est un trouble de laconscience de soi mais aussi trouble de la conscience d’autrui Modèle de Hoffman Production du discours nécessite Ecarter les idées incidentes, concurrentes Rupture de la planification Désorganisation Phrases échappent à l’intention du sujet Images verbales auditives involontaires Se heurtent aux objectifs conscients du sujet Interprétées comme venant de l’extérieur Les hallucinations acoustico-verbales en rapport avec la désorganisation idéo-verbales Expérimentation : Activation de la musculature vocale à l’EMG lors d’hallucinations Modèle d’Adreasen Les troubles dans la schizophrénie A l’interface entre anomalies lésionnelles et troubles cognitifs Capacité de réaliser des séquences d’actes complexes : Sujet doit ajuster rapidement ses pensées et son activité motrice de manière coordonnée Dépend de la boucle régulatrice cortico-cérébello-thalamo-cérébrale Boucle : siège d’une dysmétrie cognitive Mémoire Attention Altération de la précision Modèle de Pierre Janet Le modèle de Frith ne permet pas d’expliquer les problèmes d’intéractions Lors de l’observation de l’action d’une personne : Activation Mêmes aires motrices que lorsque l’on fait l’action Neurones miroirs Cortex occipital : rôle perceptif Temporal gauche : rôle sémantique Chez le sujet schizophrènes: Pas d’activation des 2 dernières aires Affaiblit le niveau d’information nécessaire à l’identification de l’auteur (lui- même? Extérieur?) Syndrome d’influence et de persécution Conséquences sur la vie quotidienne Conséquences Cause d’un haut degré d’incapacité donc handicap psychique Limitation capacités Quotidiennes Professionnelles Interrelationnelles Conscience de ces difficultés par les patients et l’entourage Les troubles cognitifs n’expliquent q’ ¼ à ½ des troubles fonctionnels : Test cognitifs insuffisants dans l’évaluation des difficultés Conséquences Diminution de la qualité de vie : Santé psychique Santé perçue Vitalité Limitations dues à la santé physique Limitations liées à la santé psychique Corrélation de la qualité de vie avec Inactivité professionnelle Symptômes résiduels inter-épisodes Effets secondaires Nécessité de prise en compte de tous ces facteurs Traitement de la schizophrénie, réhabilitation et remédiation cognitive Traitement de base Traitement psychotrope : Agit sur les symptômes Intéractions peu claires avec les troubles cognitifs Probable amélioration grâce à la clozapine Psychothérapie Soutien régulier, alliance thérapeutique Nécessaire au deuil et au renoncement Objectifs de la réhabilitation Développement d’un mieux être Déterminants spécifiques aux patients Construction d’un projet de vie Favoriser les projets investis par le patient Réinsertion dans la cité Développement des compétences propres Amélioration de l’autonomie Restauration de l’estime de soi Phase d’évaluation initiale Lorsque les troubles sont stabilisés Par une équipe multidisciplinaire Plusieurs types d’évaluation : Atelier de diagnostic social Atelier thérapeutique d’évaluation et orientation Centre thérapeutique d’orientation professionnelle Entretien médical Bilan d’autonomie Bilan cognition sociale Parcours lors de la réhabilitation Synthèse des bilans: Présence patient et son entourage Professionnels impliqués Bonne compréhension de ce qui est explicité Adapté au patient/entourage Construction d’un projet faisable et investi par le patient Outils de la réhabilitation ciblée Prise en charge de l’entourage +++ Remédiation cognitive Entraînement métacognitif Affirmation de soi Entraînement des compétences sociales Education thérapeutique Séances de groupes ou individualisées Réinsertion professionnelle Réinscrit le patient dans un projet de vie Projet à adapter aux capacités du patient : Milieu protégé (ESAT) Milieu ordinaire S’éloigner de l’idéalisation, deuil d’un projet trop ambitieux Chargés d’insertion aident les patients dans leurs démarches Remédiation cognitive Présentation Apparentée aux méthodes thérapeutiques rééducatives Agit sur les fonctions altérées : attention, mémoire.. Amélioration symptomatique en visant le processus cognitif Développement de compétences alternatives Remédiation cognitive Mise en œuvre Indispensable bilan neuropsychologique Psychologue spécialisé Utilisation d’exercices accompagné d’un soignant : Présentés de manière répétitive Difficulté graduelle Présentation didactique Différents supports Objectif : Stimulation des fonctions déficitaires Ne pas mettre le patient en échec en adaptant le niveau des exercices En groupe ou en individuel Programmes de remédiation cognitive RehaCom Programme de traitement assisté par ordinateur Stimule : Mémoire Raisonnement logique Attention spatiale Capacités de réaction Interface attrayante Comprend quelques touches et une manette Programmes de remédiation cognitive Programme intégratif de thérapies psychologiques Association de remédiation cognitive et réhabilitation psychosociale Parfois plusieurs années Amélioration : Capacité d’encodage et fonctionnement exécutif Amélioration de l’autonomie personnelle et relations interpersonnelles Action synergique Programmes de remédiation cognitive RECOS Vise les fonctions altérées : Bilan neuropsychologique détaillé Techniques : Verbalisation Réduction de l’information Travail par associations Stratégies de rappel Catégorisation Organisation et planification Conclusion Conclusion Nécessité de s’intéresser aux troubles cognitifs chez les patients schizophrènes Influence ++ sur leur vie quotidienne, qualité de vie Recherche en effervescence sur le sujet En comprenant les mécanismes Mises en place de programmes ou traitement mieux ciblés
