LES OBJETS FLOTTANTS #POSTGRADE #SYSTÉMIQUE #7 MAI
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Traitement de l’addiction à l’alcool: Mais que traite-t-on? Nutt, 2014 10 personnes, 10 bières en boivent aucune partagent boit boit Histoire naturelle de l’addiction Initiation Contexte Consommation hédonique Effets hédoniques Automatisation Addiction Objectifs thérapeutiques ✘ Objectifs thérapeutiques ✘ Qu’est-ce qui représente l’obstacle? Qu’est-ce qui est à rémedier ? Substance (s) Produit (s) Dose ✘ Fréquence Rhytme Mode administration Contexte Risque Quantité 0 Relative risk 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 Relative risk 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 Relative risk Risque relatif de maladie en fonction de la consommation d'alcool 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 Lip, pharynx, and oral cancer Laryngeal cancer Cirrhosis 0 1020 30405060 70 80 Alcohol (units/week) Colon cancer Oesophageal cancer Breast cancer Non-cirrhotic chronic liver disease Essential hypertension Ischaemic stroke Liver cancer Haemorrhagic stroke Chronic pancreatitis Injuries Ischaemic heart disease 0 1020 304050607080 0 1020 3040506070 80 0 1020 304050607080 0 1020 304050607080 Alcohol (units/week) Men and women White et al. BMJ 2002 Rectal cancer Alcohol (units/week) Alcohol (units/week) Men Women Alcohol (units/week) Réduction consommation et risque mortalité 35 30 Réduction de 14 à 11 verres/j réduit le risque de mortalité 10x plus qu’une réduction de 3 à 0 verres ! 25 20 15 10 5 0 3 Rehm, 2013 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Objectifs thérapeutiques Abstinence Consommation excessive/problématique Consommation contrôlée Etudes de pharmacothérapie classiques Point de départ Objectif thérapeutique Outcomes primaire Maintien abstinence Abstinence Maintien abstinence secondaire Consommation contrôlée Etudes de pharmacothérapie version 2.0 Point de départ Objectif thérapeutique Outcomes secondaire primaire Abstinence Consommation Abstinence excessive/problématique Consommation Maintien contrôlée abstinence secondaire primaire Consommation contrôlée Topiramate Blodgett et al., 2014 Topiramate Blodgett et al., 2014 Topiramate Blodgett et al., 2014 Résumé efficacité pharmacothérapies outcome objectif Topiramate Abst + Abst + ↓ cons Naltrexone pour abstinence Maisel et al., 2012 Naltrexone Consommation excessive Maisel et al., 2012 Résumé efficacité pharmacothérapies outcome objectif Topiramate Naltrexone Abst + Abst Abst + ↓ cons + + Abst ↓ cons Acamprosate pour abstinence Maisel et al., 2012x Acamprosate Consommation excessive Maisel et al., 2012 Acamprosate Retour vers consommation excessive Jonas et a., 2014 Résumé efficacité pharmacothérapies Naltrexone Acamprosate Abst Abst Abst outcome objectif Topiramate + Abst + ↓ cons + + + - Abst ↓ cons Abst ↓ cons Disulfiram Retour vers tout type de consommation Jonas et a., 2014 Résumé efficacité pharmacothérapies Naltrexone Abst Abst outcome objectif Topiramate + Abst + ↓ cons Acamprosate Abst Disulfiram Abst + + + - - Abst ↓ cons Abst ↓ cons Abst Baclofen Etudes précliniques • supprime libération DA Nacc sous alcool • supprime auto-administration alcool chez rats (différentes conditions) • supprime signes de sevrage (données controversées) Colombo et al., 2004; Soyka & Rösner, 2010; Colombo et al., 2000 Baclofen Efficace contre symptômes de sevrage • dans étude ouverte • dans étude vs. diazépam (à 30mg) Addolorato et al., 2002; Addolorato et al., 2006 Baclofen Prévention de la rechute Etude ouverte, 15mg pour 4 semaines, 30mg pour les derniers 27 jours • 7/9 patients sont restés abstinents Etude ouvert sur 12 semaines, baclofen 30 mg • 4/12 sujets ont complété l‘étude • nombre de boissons réduit, nombre de jours abstinents augmenté Addolorato et al., 2000; Flannery et al., 2004 Baclofen 30mg Etudes placébo-contrôlées 1. 39 patients, 30mg administré par un proche • ↑ abstinence (70 vs 21%) • ↓ craving et consommation moyenne 2. 84 patients, 12-semaines, patients en ambulatoire avec cirrhose • ↑ taux d‘abstinence (71 vs 29%, p = 0.0002) 3. 80 patients, 12 semaines (étude américaine) • pas d‘effet sur taux d‘abstinence, jours de consommation excessive, craving Addolorato et al., 2002; Addolorato et al., 20002; Garbutt et al., 20010 Baclofen 50mg • Etude russe • 32 patients • Baclofen 50mg, 3mois • Pas d’effet • sur consommation alcool • symptômes dépressifs et/ou anxieux Krupitsky et al., 2015 Baclofen 30-270 mg • Etude allemande, placébo-contrôlée • 32 patients • Plus de patients sous baclofen ont maintenu abstinence durant phase à dose haute (68% vs. 24%, p=0.014) • Durée cumulative abstinence plus importante dans groupe baclofen (68 vs. 52 jours, p=0.047). Müller et al., 2015 Résumé efficacité pharmacothérapies Naltrexone Abst Abst outcome objectif Topiramate + Abst + ↓ cons Acamprosate Disulfiram Abst Baclofen Abst Abst + + + - - ? ? Abst ↓ cons Abst ↓ cons Abst Abst ↓ cons Etudes de pharmacothérapie 2.0 Point de départ Objectif thérapeutique Outcomes secondaire Abstinence Consommation excessive/problématique Consommation contrôlée primaire Consommation contrôlée Nalmefène modulateur du système opioïde • Antagoniste récepteurs µ • Antagoniste récepteurs δ • Agoniste partiel récepteurs Nalmefène Réduction consommation Van den Brink at al. Alcohol and Alcoholism 2013. 48;5:570–578 Nalmefène Jours de forte consommation Van den Brink at al. Alcohol and Alcoholism 2013. 48;5:570–578 Nalmefène Réduction des risques Consumption categories TAC (g/day) men TAC (g/day) women Very high-risk consumption >100 g >60 g High-risk consumption 60–100 g 40–60 g Medium-risk consumption 40–60 g 20–40 g Low-risk consumption 1–40 g 1–20 g • • Passage vers classe deux fois plus basse Passage à classe de risque bas Nalmefène Réduction des risques 60 * * Nalmefene % responders 50 40 30 20 10 0 2-category downward shift in DRL Aubin et al 2014 Placebo Downward shift to low DRL Nalmefène Réduction γ-GT 50 53.9 55.7 29% réduction IU/L 40 39.5† 30 20 10 0 n=338 Baseline 6 mois Placebo Van den Brink at al. Alcohol and Alcoholism 2013. 48;5:570–578 Baseline 6 mois Nalmefène Engagement des patients et outcome Pourcentage de patients atteignants l‘objectif thérapeutique (à 12 mois) 100 Orford & Keddie, 1986 80 68% 60 50% 52% 40 31% 20 0 Objectif abstinence Objectif réduction Objectif correspond à préférence personnelle Objectif ne correspond pas à préférence personnelle Effets indésirables fréquents • Insomnie • Céphalées • Sensation de vertige • Nausées Conclusions • Etudes pharmacothérapie jusqu’à présent avec objectif abstinence • efficacité pour ↓ consommation : topiramate et naltrexone • Changement paradigme nécessaire • Réduction est praticable ! Résumé efficacité pharmacothérapies Naltrexone Abst Abst outcome objectif Topiramate + Abst + ↓ cons Acamprosate Disulfiram Abst Baclofen Abst Nalmefène ↓ cons Abst + + + - - ? ? + + Abst ↓ cons Abst ↓ cons Abst Abst ↓ cons Abst ↓ cons 48 Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions
