Principales avancées en Endoscopie présentées à la Digestive

Principales avancées en Endoscopie
présentées à la Digestive Disease Week 2012
19-23 mai - San Diego (Etats-Unis, Californie)
Indicateurs de qualité de la coloscopie, en particulier pour le dépistage des polypes.
Pr. Christophe CELLIER.
La détection des polypes festonnés lors de la coloscopie est un problème important, étant
insuffisante, ce qui pourrait expliquer certains cancers d’intervalle.
Une étude prospective randomisée, menée par Rastogi et al. chez 427 patients, a montré
que l’utilisation d’un capuchon transparent distal permet d’augmenter de façon significative le
taux de détection de ce type de lésions (12,8 % versus 6,7 %). Il s’agit donc d’une technique
simple.
Une autre étude, conduite par de Wijkerslooth et al. et portant sur 1 354 coloscopies,
réalisées par 5 endoscopistes expérimentés, a montré qu’un temps de retrait prolongé
améliorait la détection de ces polypes. L’âge et le sexe des patients ou la qualité de la
préparation ne semblent pas avoir d’influence.
Mucosectomie et dissection sous-muqueuse.
Dr. Arthur LAQUIERE.
Cette année encore on a pu observer la richesse des présentations sur le traitement
endoscopique des tumeurs superficielles du tractus digestif par mucosectomie (EMR) ou par
dissection sous-muqueuse (ESD).
Côlon.
Le traitement des latered-spread-tumors (LST) ou nappes villeuses diffère en fonction des
pays. Pour les Japonais toute LST d’une taille supérieure à 20 millimètres doit être traitée
par ESD. Dans le reste du Monde la résection en peace-meal (EPMR) reste la référence.
Une étude multicentrique australienne a évalué à moyen terme la résection en plusieurs
fragments des LST > 20 mm pour 940 patients, avec des coloscopies de contrôle à 4 mois et
12 mois (1). Une résection complète endoscopique était obtenue pour 818 patients (91 %).
Pour ces patients, le taux de récurrence à 4 mois était élevé (19 %) et 9 % d’entre eux
avaient une récurrence lors de la coloscopie de contrôle à 12 mois. Toutes ces récurrences
ont été traitées par endoscopie, sauf pour un patient qui a nécessité un traitement
chirurgical. De manière étonnante, aucun cas de carcinome in situ ou micro-invasif n’a été
répertorié et seulement 3 dysplasies de haut grade ont été traitées endoscopiquement dans
cette étude. Aucune complication grave n’a été répertoriée. Les auteurs concluaient que
l’EPMR restait une alternative intéressante à l’ESD car moins risquée pour le traitement des
LST de plus de 20 mm. Les LST recto-coliques peuvent être reséquées par EPMR, mais le
taux de récidive est important, avec un risque de traitement insuffisant sur le plan
carcinologique si la lésion est dégénérée.
L’ESD colique est une technique endoscopique risquée, avec un taux de perforation
important (0 - 20 %), dépendant de l’expérience de l’endoscopiste (< 30 ESD), de la taille de
la lésion à reséquer (> 40 mm), de l’envahissement sous-muqueux et du faible décollement
sous-muqueux à l’injection (2).
Ces procédures de résection endoscopiques (EMR/EPMR/ESD) sont longues, nécessitant
l’insufflation de beaucoup d’air pouvant entraîner des douleurs abdominales importantes
après la coloscopie et obligeant dans certains cas à une ré-hospitalisation.
L’insufflateur à CO2 utilisé pour ces procédures permettrait de réduire le taux de réhospitalisation en diminuant les douleurs post-procédure (3).
Une technique originale de résection des LST G et NG du côlon droit et gauche, sans
injection sous-muqueuse, a été présentée par Binemoeller lors de la vidéo-session. La
résection était réalisée à l’aide d’une anse asymétrique à mucosectomie, avec insufflation
non pas d’air mais d’eau. Pour ces lésions planes, le fait de ne pas insuffler d’air et de
travailler l’endoscope immergé permet de serrer l’anse autour de la lésion sans glisser.
L’intérêt de cette technique est de pouvoir réséquer des LST après échec d’injection sousmuqueuse (4).
Estomac.
Les publications japonaises sur l’ESD sont encore une fois les plus représentées. L’étude du
centre national du cancer de Tokyo a montré de manière logique qu’avec le temps et
l’expérience le taux de résections monobloc et de résections complètes ainsi que le risque
de perforation diminuaient (5). Les 1 753 patients traités par ESD pour une tumeur
superficielle de l’estomac entre 1995 et 2006 ont été répartis en trois périodes : 1995-1998,
1999-2002 et 2003-2006. Le taux de résection monobloc était respectivement de 52,6 %,
94,7 % et 99,3 % (1 < 2, p < 0,01 ; 2 < 3, p < 0,01), le taux de résection complète était
respectivement de 43,9 %, 89,0 % et 94.7 % (1 < 2, p < 0,01 ; 2 < 3, p < 0,01) et le taux de
perforation était respectivement de 5,3 %, 5,2 % et 1.9 % (1 ≒ 2, NS ; 2 > 3, p < 0.01).
Soyons donc tenaces et prudents ! Ce même centre a également montré ses excellents
résultats à 5 ans des traitements par ESD de tumeurs superficielles indifférenciées de
l’estomac avec 100 % de survie à 5 ans (6). Sur les 112 patients traités endoscopiquement,
35 ont eu une chirurgie complémentaire pour différentes raisons (résection non monobloc,
envahissement en profondeur > 500 microns, marges de résections latérales insuffisantes,
envahissement lymphatique et/ou vasculaire).
Œsophage.
Une technique d’ESD hybride appelée « ESD with snaring » ou ESD-S, présentée en
communication orale, consistait à réaliser l’incision circonférentielle, entraînant une rétraction
de la lésion qui était ensuite réséquée à l’anse à polypectomie en monobloc. Cette technique
hydride présente l’avantage d’être plus rapide, plus facile et peut-être moins risquée tout en
gardant l’intérêt de la résection monobloc (7). Cette technique dite d’ESD hybride universelle
pourrait réconcilier les endosocopistes non-Japonais que nous sommes avec l’ESD.
Per-Oral Endoscopic Myotomy.
Cette année, trois communications en plénière, une communication orale et un « state of the
art » par Neuhaus en personne ont été consacrés au POEM pour le traitement endoscopique
de l’achalasie. Cette technique, décrite initialement par Inoue, consiste à réaliser un tunnel
d’environ 8 à 10 centimètres, de l’œsophage moyen jusqu’au cardia dans la sous-muqueuse
(technique de tunnélisation), puis à sectionner la couche musculaire circonférentielle du
cardia, le plus souvent avec un triangle-knife, sans sectionner la musculaire longitudinale.
On retire ensuite l’endoscope et on suture l’incision initiale nécessaire à l’introduction de
l’endoscope avec des clips. Les résultats des études japonaise (8) puis chinoise (9) étaient
très encourageants, avec une efficacité clinique de 90 % et un taux de perforation nul, sur
une série de plus de 350 patients inclus dans ces deux études. L’étude internationale
multicentrique coordonnée par Rosh a eu pour grand intérêt de nous montrer l’efficacité et la
tolérance de cette technique de réalisation difficile par des endoscopistes européens. Sur les
51 patients traités, une perforation a été décrite sur le site d’introduction de l’endoscope au
niveau de l’incision initiale et l’efficacité clinique était atteinte pour 90 % des patients.
En résumé.
Les LST recto-coliques peuvent être réséquées par EPMR, mais le taux de récidive est
important, avec un risque de traitement insuffisant sur le plan carcinologique si la lésion est
dégénérée. La technique d’ESD-S, hydride entre l’EMR et l’ESD, devrait nous permettre de
réséquer en monobloc des LST > 20 mm dans le côlon et le rectum et de traiter plus
facilement les endobrachyœsophages. Les techniques de dissection évoluent
avec la « tunnélisation » sous-muqueuse avec le POEM. Cette tunnélisation sera
probablement intéressante dans le traitement des EBO et pourra servir de voie d’abord pour
le NOTES. Ces procédures endoscopiques longues, avec un taux de complications non
négligeable, et nécessitent l’utilisation du CO2.
Références :
1- Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for
advanced colonic mucosal neoplasia - Results of the Australian colonic EMR (ACE)
multicenter prospective study of 940 patients. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF et al.
2- Outcomes of colorectal endoscopic submucosal dissection and risk factors for technical
difficulty: a prospective multi-center study on endoscopic treatment of large early colorectal
neoplasms. Takeuchi Y, Saito Y, Iishi H et al.
3- The impact of carbon dioxide insufflation on post-procedural outcomes after endoscopic
resection of large colonic lesions: a prospective cohort study. Bassan MS, Bourke MJ, Holt
BA et al.
4- Underwater EMR (UEMR) without submucosal injection for large sessile polyps.
Binmoeller KF, Hashimoto Y, Shah JN et al.
5- Chronological trends in endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Suzuki
H, Oda I, Yoshinaga S et al.
6- Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated type early
gastric cancer. Abe S, Oda I, Suzuki H et al.
7- Resections of difficult Barrett's cancer using universal-endoscopic submucosal dissection
(U-ESD). Soetikno RM, Kaltenbach T, Sanchez Yague A et al.
8- Clinical results of POEM Peroral Endoscopic Myotomy for oesophageal achalasia in 161
consecutive cases. Yoshida A, Inoue H, Ikeda H.
9- Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) for oesophageal achalasia: 205 case reports. Zhou
PH, Yao L, Cai MY.
10- Peroral Endoscopic Myotomy for the treatment of achalasia: prospective international
multicenter study. Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P.
Prothèses œsophagiennes.
Dr. Philippe BICHARD.
Les communications sur les prothèses digestives ont été relativement peu nombreuses et
celles sur les stents duodénaux et coliques n’entrainent pas de conséquences pratiques.
Par contre, pour ce qui est des prothèses œsophagiennes plusieurs présentations ont retenu
notre attention dans les pathologies bénignes et les sténoses malignes, lorsqu’une
radiothérapie est planifiée avec des précisions sur le type de stents à privilégier.
Sécurité de l’extraction des prothèses œsophagiennes mises en place de façon
temporaire pour une pathologie bénigne.
Une étude rétrospective (2002-2011), menée dans 6 centres de références (en Europe et
aux Etats-Unis), l’a évaluée pour des pathologies bénignes réparties à part égale en
sténoses réfractaires et fistules (Abst. 801). 329 prothèses étaient extraites chez 214
patients : prothèses métalliques auto-expansibles complètement couvertes (PMCC) pour
52 % d’entre elles, partiellement couvertes (PMPC) pour 28 % et plastiques expansibles
(PPE) pour 19 %. Lors de l’endoscopie pour extraction, 27,7 % des prothèses avaient
spontanément migré et 4,6 % étaient sévèrement incarcérées. Le taux de complication
majeure était de 2,1 %. Une complication survenait lors de l’ablation des PMCC dans 3,5 %
des cas versus 24,5 % pour les PMPC et 9,4 % pour les PPE. En analyse multivariée, les
PMPC constituaient un facteur de risque indépendant de complication (p < 0,001) et, à
l’inverse, les PMCC étaient un facteur de moindre risque (p < 0,012). Un poster, présenté par
les mêmes équipes, précisait les techniques utilisées pour l’extraction (Abst. 1594). Pour les
prothèses incarcérées, la technique de « stent in stent », avec pose d’une PPE
dans la prothèse métallique pendant 7 à 14 jours, permettait une ablation 12 fois sur 14.
Pour notre pratique, cette étude est clairement en faveur de l’utilisation de PMCC dans cette
indication, les PPE gardant une place pour une extraction secondaire lors d’une
incarcération.
Efficacité clinique à long terme inférieure à 50 % des prothèses métalliques dans le
traitement des sténoses bénignes réfractaires.
L’utilisation de prothèses biodégradables (PBD) a été évaluée chez 28 patients avec des
sténoses bénignes « hautement » réfractaires à des dilatations répétées ou à une première
prothèse métallique couverte temporaire (Abst. 1576). La récidive de la sténose conduisait à
la pose successive de plusieurs PBD chez 13 patients : nombre médian de 3 PBD [2 - 8]. Le
succès clinique était modeste : 25 % pour les patients avec une seule PBD, 15 % après 2
PBD, 0 pour 3 PBD ou plus, avec un taux de complication majeure de 29 % ne permettant
pas de recommander l’usage des PBD dans cette indication.
Prothèses biodégradables dans les sténoses œsophagiennes malignes sur cancer
localement avancé.
Deux études ont évalué le traitement de la dysphagie par prothèse chez des patients devant
bénéficier d’une radiothérapie plus ou moins chimiothérapie. L’utilisation d’une PBD a été
rapportée chez 19 patients dysphagiques lors de la réalisation d’une curiethérapie (Abst.
1623). L’étude a été interrompue en raison de la survenue d’un taux inacceptable d’effets
indésirables graves (47 %). En outre, une perte de poids significative était observée. Cette
étude est en défaveur de l’utilisation d’une PBD en association à une radiothérapie locale. A
l’inverse, une étude rétrospective rapportait l’efficacité clinique d’une PMCC sur la dysphagie
et le maintien du poids de base chez 55 patients recevant une radio-chimiothérapie en
traitement néo-adjuvant (Abst. 1608). Une perforation retardée survenait et 3 prothèses
devaient être retirées précocement (2 douleurs thoraciques et 1 RGO sévère).
Une migration était observée chez 31 % des patients, probablement liée à l’efficacité de la
radiothérapie, une seule prothèse devant être reposée. Un traitement chirurgical pouvait être
réalisé chez 15 % des patients. Pour les autres, la PMCC était laissée en place. Cette
dernière étude est en faveur de l’efficacité d’une prothèse métallique complètement couverte
chez les patients dysphagiques débutant une radio-chimiothérapie néo-adjuvante.
Abstracts :
801- Safety of endoscopic removal of self-expandable stents after treatment of benign
esophageal diseases. Van Halsema EE, Wong Kee Song LM, Baron TH et al.
1594- Technical aspects of endoscopic removal of stents placed for benign esophageal
diseases. Van Halsema EE, Wong Kee Song LM, Fleisher DE et al.
1576- Single and sequential biodegradable stent placement for refractory benign esophageal
strictures: a prospective follow-up study. Meike M, Hirdes MM, Siersema PD et al.
1623- Concurrent biodegradable stent placement and single-dose brachytherapy is
associated with an unacceptably high complication rate in the palliative treatment of
dysphagia from esophageal cancer. Hirdes MM, van Hooft JE, Wijrdeman X et al.
1608- Placement of fully-covered self-expandable metal stents in patients with locally
advanced esophageal cancer prior to neoadjuvant therapy. Siddiqui AA, Sarkar A, Beltz SK
et al.
Exploration de l’intestin grêle.
Pr. Christophe CELLIER.
Leung et al. ont comparé la vidéo-capsule du grêle à l’artériographie pour les hémorragies
digestives aiguës inexpliquées. 60 patients ont été randomisés entre ces deux techniques.
La rentabilité diagnostique de la capsule était supérieure à celle de l’angiographie (53 % versus 21 %).
Cette étude confirme l’intérêt de réaliser un examen par capsule en première intention en
cas d’hémorragie aiguë inexpliquée.
Aniwan et al. ont comparé prospectivement la capsule du grêle à l’entéroscopie à double
ballon pour les hémorragies digestives massives inexpliquées. Dans cette petite série de 20
patients avec hémorragie sévère (hémoglobine en moyenne à 6 grammes/dl), l’entéroscopie
à double ballon était guidée par la présentation clinique en ce qui concerne la voie d’abord.
La rentabilité diagnostique de l’entéroscopie à double ballon en urgence était supérieure à
celle de la capsule, avec 5 patients ayant une capsule négative et une entéroscopie à double
ballon positive. L’entéroscopie à double ballon permettait un traitement pour un diagnostic
dans 65 % des cas contre 45 % pour la capsule. Cette étude, dans une sous-population très
sélectionnée, semble indiquer que la réalisation d’une entéroscopie en urgence permet dans
un nombre de cas significatifs d’effectuer un diagnostic et un traitement.
Urquhart et al. ont comparé prospectivement la capsule du grêle à l’entéro-IRM chez 21
patients atteints de syndrome de Peutz-Jeghers, qui ont une prédisposition génétique aux
polypes hamartomateux du grêle. Cette étude a été faite dans trois centres référents. Le
nombre de polypes de plus de 10 millimètres détectés par capsule était supérieur à ceux
détectés par IRM (51 vs. 14). De plus, la capsule a identifié plus de patients avec au moins
un polype de plus de 10 mm, la concordance entre les deux techniques n’étant que de 35 %.
Cette étude semble suggérer la supériorité de la capsule pour la surveillance des patients
atteints de Peutz-Jeghers.
L’exploration complète de la totalité du tractus digestif sera sans doute possible dans l’avenir
en utilisant une seule capsule. L’équipe japonaise d’Otha et al. a utilisé une capsule couplée
à un anneau magnétique permettant un contrôle de la navigation. Le temps de transit
gastrique moyen était de 14 minutes, de l’intestin grêle de 2,4 heures et du côlon de 49
minutes. Chez 15 patients, une comparaison avec la gastroscopie et la coloscopie était
réalisée, avec une bonne concordance dans respectivement 96 et 90 % des cas.
Autre avancée technologique, le développement d’un entéroscope avec un dispositif spiralé
motorisé intégré à son extrémité distale et mesurant 1 mètre 60 de long, pour un seul
opérateur. Cette expérience rétrospective préliminaire conduite par Akerman et al. et
couplant abord par voie orale et par voie anale a permis une exploration complète de
l’intestin grêle chez 27 patients.
CPRE.
Dr. Karl BARANGE.
Une séance entière était consacrée aux techniques de canulation et aux complications de la
CPRE.
Influence de la précoupe muqueuse sur le succès technique de la CPRE.
Le groupe de Testoni (Guissani et al.), qui a beaucoup publié sur le sujet, présente cette
analyse intermédiaire d’une étude randomisée multicentrique (6 centres italiens) comparant
la précoupe précoce (soit après 5 minutes de tentative) à l’approche standard (soit encore 10
minutes supplémentaires) sur le succès technique de la CPRE (Abst. 448). Après 7 mois
d’inclusion, 99 patients avec canulation difficile ont été inclus (49 dans le groupe précoupe,
50 dans le groupe standard). Le succès total était de 90,9 % (91,8 % dans le groupe
précoupe, 88 % dans le groupe standard ; p = NS). Mais dans les 10 minutes après la
randomisation ce succès était largement supérieur dans le groupe précoupe précoce
(91,8 % versus 26 %). Le taux de complication était significativement supérieur dans le
groupe précoupe précoce (26 % vs. 10,2 %) mais pas sur le taux de pancréatite (22 % vs.
10,2 % ; p = 0,11).
Pas d’influence du diamètre du guide pour la canulation.
Bassan et al. ont comparé de façon multicentrique et randomisée l’impact d’une canulation
avec guide à 0,035 (Jagwire®, Boston Scientific) vs. à 0,025 (VisiGlide, Olympus) (Abst. 451).
Dans tous les cas il s’agissait de guides droits en système long. Il n’y a pas de différence sur
le succès technique (82,8 % pour 0,025 vs. 83,3 % pour 0,035) et sur le taux de pancréatite
post-procédure (7,5 % pour 0,025 vs. 10,9 % pour 0,035).
Deux paramètres supplémentaires étaient jugés prédictifs de pancréatite post-CPRE :
1. Un taux d’urée sanguine élevé. Une étude cas-contrôle menée par Kushner et al.
appariait 111 cas de pancréatites (soit 6 %) avec 160 contrôles (Abst. 449). En analyse
multivariée, un taux d’urée pré-CPRE supérieur à 10 milligrammes/dl était associé à un Odds
Ratio de 5.0 de pancréatite post-CPRE (intervalle de confiance à 95 % : 1,4 - 18,3). On
savait que ce paramètre était prédictif du décès post-CPRE. Il apporte donc une information
supplémentaire.
2-. L’obésité. Une étude rétrospective conduite par Gergi et al. a évalué l’influence de
l’obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30), de la dyslipidémie et du diabète sur la
pancréatite post-CPRE à partir d’une base de données américaine (NIS) (Abst. 450).
Dans cette cohorte de 25 641 patients, 24 % avaient une hyperlipémie, 22 % un diabète et
10 % une obésité. Le taux global de pancréatite post-CPRE était de 5,5 %. En analyse
multivariée, ces trois facteurs étaient associés au risque de pancréatite post-CPRE (1,57
pour l’obésité, 1,61 pour l’hyperlipémie et 1,28 pour le diabète).
L’accès à la papille est difficile après réalisation d’un bypass.
Deux études se sont attachées à l’évaluation de différentes techniques d’abord papillaire :
1. Smolkin et al. ont comparé de façon rétrospective le succès technique et les complications
après CPRE, soit par overtube placé dans l’intestin grêle (Spirus™, Spirus™ Medical) soit
par abord laparoscopique, chez 33 patients (Abst. 574). Les indications étaient : 25
dysfonctions du sphincter d’Oddi, 3 ictères, 5 autres. 23 patients ont été traités par
endoscopie (SBE-CPRE) et 11 par laparoscopie (LA-CPRE). Le succès technique était
supérieur dans le groupe LA-CPRE (100 % vs. 61 %) mais avec plus de complications (36 %
– principalement occlusion haute – vs. 17 %), une durée d’hospitalisation 3 fois plus
importante et un coût également plus élevé (15 310 vs. 5 174 dollars). Un seul épisode de
pancréatite post-procédure a été décrit.
2. Une étude rétrospective monocentrique de Choi et al. a comparé la CPRE par abord via
une gastrostomie (GERCP) et par entéroscopie double ballon (DBERCP) en cas de bypass.
Là encore, la principale indication était représentée par la dysfonction du sphincter d’Oddi
(77 % dans le groupe GERCP vs. 21 % dans le groupe DBERCP). Le succès technique était
significativement supérieur dans le groupe GERCP (97 % vs. 56 %), avec plus de
complications (14 % vs. 3 %), dont la pancréatite post-procédure, paradoxalement plus
importante dans le groupe DBERCP (3 % vs. 1,3 %), qui comporte moins de dysfonctions du
sphincter d’Oddi. Les auteurs concluaient à la supériorité de la GERCP pour la prise en
charge des dysfonctions du sphincter d’Oddi alors que la DBERCP était préférable pour le
traitement de la lithiase biliaire.
Dans ces études, on s’étonne de voir autant de dysfonctions du sphincter d’Oddi alors que la
pathologie la plus fréquente est de nature lithiasique chez ces patients (lire aussi : Digestive
Diseases and Science 2012; 57(5): 1391-8).
Plusieurs études se sont attachées à évaluer des molécules à visée prophylactique de
la pancréatite post CPRE.
1. Une méta-analyse d’Akshintala et al. portant sur 20 études et les recommandations de
sociétés savantes publiées ont confirmé que les AINS étaient efficaces (Abst. 71).
2- Elmunzer et al. ont confirmé le travail publié en 2011 dans le New England Journal of
Medicine, dans un essai multicentrique, randomisé, évaluant, contre placebo, l’efficacité de
100 mg d’Iindométacine par voie rectale immédiatement après la CPRE chez des patients à
haut risque de pancréatite post-CPRE (dysfonction du sphincter d’Oddi, papille difficile à
canuler, sphinctérotomie pancréatique, précoupe muqueuse, antécédent de pancréatite
post-CPRE) (Abst. 720). Au final, 8;8 % des patients du groupe placebo ont présenté une
pancréatite contre 4,4 % dans le groupe indométacine.
CPRE en situation d’urgence.
1. Une étude de Lekharaju et al. a évalué l’efficacité de la CPRE en situation d’urgence chez
des patients instables sur le plan hémodynamique avec choc septique à point de départ
biliaire (Abst. 1333). Cette étude rétrospective porte sur 36 patients (parmi les 2 237 réalisés
de 2008 à 2011), soit 2 % de l’activité de ce centre. La mortalité à 30 jours était de 25 %, liée
à une défaillance d’organe mais pas au geste endoscopique. Une hémorragie postsphinctérotomie était rapportée.
2. Dans le même esprit, une étude japonaise de Yamago et al. a évalué la faisabilité et le
succès technique (mais pas la mortalité) de la CPRE en urgence chez des patients de plus
de 75 ans (Abst. 1138). Il n’y a pas de différence entre les plus et moins de 75 ans en termes
de succès technique et de pancréatite post-procédure.
En synthèse :
- la précoupe muqueuse permet un accès plus rapide à la papille mais avec plus de
complications ;
- pas d’influence du diamètre du guide sur le succès de canulation (0,025 vs. 0,035) ;
- deux nouveaux facteurs prédictifs de pancréatite post-CPRE : IMC > 30, urée > 10 mg/dl ;
- en cas de bypass, l’abord papillaire par CPRE peut se faire par entéroscopie avec Spirus™
ou double ballon, avec un taux de réussite inférieur à soit la laparoscopie soit la gastrostomie
mais beaucoup moins de complications et un coût moindre ;
- confirmation de l’intérêt des AINS par voie rectale en prophylaxie de la pancréatite postCPRE ;
- la CPRE en urgence est faisable et efficace mais avec une lourde mortalité par défaillance
d’organe.
Echo-endoscopie.
Dr. Stéphane KOCH et Dr. Olivier CROIZET.
Cette année de nombreuses sessions ont été consacrées à l’écho-endoscopie, balayant tous
les pans de cette technique.
Techniques de ponction.
Une première étude, de l'équipe de Stanford, permettait de comparer différentes techniques
de biopsies avec l'aiguille ProCore™ de 22 gauges (Cook Medical) (Abst. 499). Elle
préconisait la ponction par capillarité, qui consiste à réaliser le prélèvement avec un retrait
progressif du stylet par l’infirmière en une quarantaine de secondes pendant que l'opérateur
fait les mouvements d'aller et retour dans le pancréas. Elle permettrait d'obtenir des
fragments plus nombreux que la technique usuelle, avec aspiration par la seringue sans
toutefois augmenter la taille des biopsies. La portée de l'étude était limitée par le faible
nombre de prélèvements qui étaient réalisés sur un modèle animal porcin ainsi que la faible
dimension des fragments obtenus par les différentes techniques de ponction.
En ce qui concerne les aiguilles à ponction, une étude multicentrique américaine sur 50
patients consécutifs a évalué la nouvelle aiguille Expect™ 19 gauges Flex (Boston Scientific)
(Abst. 501). Al-Haddad et al. rapportent de bons résultats, avec l'obtention de prélèvements
histologiques de bonne qualité dans plus de 90 % des cas et sans complication importante.
On peut regretter que cette étude préliminaire collige la ponction de lésions de différentes
natures (masses pancréatiques, adénopathies, lésions sous-muqueuses), avec des résultats
superposables aux autres aiguilles de 19 G, sans distinguer les cas où les particularités de
cette aiguille en nitinol pourraient théoriquement accroître les performances de la ponction
(pas de précision sur la position courte ou longue de l'endoscope, moindre déformation de
l'aiguille après plusieurs passages ?). Il est intéressant de noter que les ponctions des
lésions pancréatiques par voie transduodénale avec la 19 G Flex semblent possibles (23/50
ponctions ont été réalisées par cette voie) sans difficulté technique particulière.
L’utilisation du stylet fait débat. Wani et al. ont étudié 100 malades de décembre 2010 à
septembre 2011 et ont randomisé ponction à l’aiguille sous EUS avec puis sans stylet en
cross-over (Abst. 245). 550 passages ont été réalisés : 275 sans stylet et 275 avec stylet. Il
n’y avait aucune différence en terme de diagnostic de malignité, ou d’échantillon inadéquat,
de cellularité, de nombre de cellules, de contamination par des cellules de la paroi ou du
sang. Ces résultats équivalents étaient retrouvés pour le pancréas et pour les adénopathies.
Les auteurs concluaient que l’utilisation du stylet ne confère aucune supériorité dans les
ponctions.
Echo-endoscopie diagnostique.
En ce qui concerne les lésions kystiques du pancréas, Chang et son équipe ont analysé
dans l'étude Detect l'apport pour 21 patients de la cystoscopie suivie d'une étude du kyste
par endomicroscopie confocale (Abst. 500). La sonde du SpyGlass® (Boston Scientific) et la
sonde du Cellvizio® (Mauna Kea Technologies) étaient successivement introduites dans le
kyste après une ponction à l'aiguille de 19 G. L'introduction des sondes a été possible dans
tous les cas, avec une image de cystoscopie jugée bonne ou excellente dans 62 % des cas
et une analyse d’endomicroscopie confocale de même qualité dans 86 % des cas. Avec le
SpyGlass® les images sont claires ou contiennent des débris en cas de lésion nonmucineuse et sont souvent « nuageuses » pour les lésions produisant de la mucine. Il est
possible de voir des structures villeuses en cas de kyste mucineux et surtout de lésion de
TIPMP. Dans cette dernière pathologie les canaux branchés étaient parfois visualisés,
authentifiant le diagnostic. La sensibilité pour le diagnostic de lésions mucineuses était de
88 % pour la cystoscopie, 75 % pour l’endomicroscopie confocale et 100 % en combinant les
deux techniques. Le geste a été compliqué chez un patient présentant une pancréatite
aiguë. Cette étude confirmait la faisabilité de ces techniques innovantes, mais leur réel
impact dans la stratégie de prise en charge des lésions kystiques pancréatiques par rapport
à la ponction sous écho-endoscopie avec analyse du liquide kystique reste à démontrer par
des études comparatives.
Les Européens étaient représentés par une étude espagnole d’Iglesias-Garcia et al., qui
comparait l'élastographie et l'échographie de contraste (Pentax/Hitachi) pour le diagnostic
des tumeurs solides du pancréas (Abst. 502). Cette étude prospective sur 62 patients
conclut que l'élastographie est l'examen le plus efficace pour identifier les tumeurs malignes
du pancréas, sans bénéfice de l'adjonction de l'échographie de contraste. L'analyse des
données montre en fait une sensibilité pour le diagnostic d'adénocarcinome de 80 % pour
l'échographie de contraste, de 91 % pour l'élastographie et de 100 % pour l'association des
deux. Plus intéressant, la valeur prédictive positive des deux examens est de 100 %, avec
une valeur prédictive négative de 100 % si les deux examens sont négatifs, ce qui semblerait
plus en faveur de l'utilisation des deux techniques. Ces données et leurs résultats
contradictoires avec les études françaises publiées antérieurement sur le même sujet (non
citées par l'orateur) incitent à attendre la publication complète des résultats.
Devant l’augmentation de fréquence des cancers du pancréas, Wong et al. ont essayé d’être
plus agressifs et moins contemplatifs dans le suivi des TIPMP. Ils ont utilisé la base de
données de Tempa (Floride, Etats-Unis) pour analyser les cas de TIPMP des canaux
secondaires qui ont eu une écho-endoscopie puis une résection chirurgicale (Abst. 530).
Depuis 2000, 105 malades ont été étudiés et seulement 10 étaient asymptomatiques, dont 8
étaient « suspects » en écho-endoscopie. Les caractéristiques écho-endoscopiques
suspectes étaient rarement identifiées : 27 avaient des septas, 2 des nodules tissulaires.
Parmi les 39 % de cancers, la ponction ne les révélait que chez 21 malades, soit 54 % de
ces cancers. Le diagnostic de kyste était fait en écho-endoscopie chez 93 malades, chez qui
la TDM et l’IRM avaient déjà fait le diagnostic. Mais elle permettait 8 diagnostics
supplémentaires non vus en IRM et TDM, dont 6 cancers et une dysplasie de haut grade. La
corrélation était forte entre la taille des kystes et le cancer : pour une taille inférieure à 1
centimètre 1 kyste sur 7 était cancéreux, de 1 à 2 cm 2/19 l’étaient, de 2 à 3 cm 21/44 et
supérieure à 3 cm 15/25. Il n’y avait cependant pas de corrélation entre la taille des kystes et
la survie. La conclusion de l’oratrice était de faire opérer les TIPMP des canaux secondaires
comportant des dilatations de plus de 2 cm. On peut être étonné par le peu d'éléments
suspects, en particulier nodulaires, dans cette étude et par le peu de patients
asymptomatiques (10 %), qui traduisent peut être un biais de recrutement. Mais elle
démontre néanmoins l’utilité de l’écho-endoscopie dans le suivi des TIPMP, permettant 8
diagnostics supplémentaires dont 6 cancers.
Une session complète était dédiée aux tumeurs kystiques du pancréas. Les orateurs
soulignaient le rôle essentiel de l'écho-endoscopie dans la prise en charge de ces lésions
kystiques, l'examen permettant une meilleure visualisation des communications des kystes
avec les canaux, une bonne distinction entre les lésions du canal principal et des canaux
secondaires et la mise en évidence des petites lésions kystiques associées au kyste
principal. Farrell confirmait la nécessité d'une expertise de toutes les lésions kystiques
(symptomatiques ou incidentalomes de plus de 1 cm), avec un intérêt des techniques
permettant l'analyse du contenu et de la paroi kystique (cystoscopie et endomicroscopie
confocale).
L’EUS est l’examen de choix pour le diagnostic des tumeurs pancréatiques. Mais nous
avons peu de données sur la comparaison linéaire versus radial et sur l’intérêt d’un double
examen (Abst. 277). 278 patients à haut risque de cancer étaient inclus. 224/278 avaient les
deux examens selon un ordre aléatoire. 120/178 avaient plusieurs lésions, dont 82,5 % de
kystes de taille moyenne (0,8 cm). 16 lésions/224 n’ont pas été diagnostiquées par le
premier examen : 11 lors de la séquence radial/linéaire et 5 linéaire/radial. Les lésions non
vues lors du premier examen faisaient en moyenne 0,57 cm et étaient réparties sur tout le
pancréas. L’analyse par patient et celle par lésion montraient une supériorité de l’EUS
linéaire lors du premier passage comme lors du rattrapage.
Echo-endoscopie thérapeutique.
Une innovation majeure dans le champ de l'écho-endoscopie thérapeutique serait la
possibilité de détruire les lésions ciblées par radiofréquence. Après les travaux de Chang sur
le pancréas, une étude de Sethi et al. évaluait la faisabilité de la destruction d'adénopathies
sur un modèle porcin (Abst. 503). L'importance de la destruction thermique était directement
corrélée à la profondeur d'introduction du prototype de sonde, et l'efficacité sur l'adénopathie
dépendait donc essentiellement de sa distance par rapport à la paroi. La largeur de la
nécrose obtenue autour de la sonde était étroite (quelques millimètres). DeWitt, qui concluait
cette séance, préconisait la poursuite d'expérimentations plus poussées avant le passage à
l'expérimentation humaine.
Song et al. ont utilisé l’injection d’alcool dans les kystes bénins du pancréas, se basant sur
les résultats de cette technique dans le traitement des kystes hépatiques (Abst. 279). 37
kystes bénins pancréatiques asymptomatiques ont été injectés. Une réponse complète a été
obtenue dans seulement 40 % des cas, au prix de deux pancréatites modérées et d’une
fièvre rapidement résolutive. Il paraît étonnant de traiter 2 TIPMP et surtout 21 kystes
d’étiologie indéterminée, qui étaient tous asymptomatiques, avec un risque de
communication du kyste avec les canaux pancréatiques, pouvant peut-être expliquer les
complications à type de pancréatite.
Le traitement de l’obstruction de l’uretère par les cancers de la vessie est classiquement la
pose rétrograde par cystoscopie de sonde JJ. En cas d’échec un abord percutané est
habituellement utilisé. Entre mars 2008 et octobre 2011, 21 malades ont été inclus dans une
étude prospective randomisée drainage percutané vs. drainage transgastrique par voie
écho-endoscopique, mais uniquement pour les uretères gauches obstrués (Abst. 244).
Toutes les procédures étaient sous anesthésie et radioscopie pour mettre en place de
manière antérograde un stent double queue de cochon de 8,5 French. 2/21 malades étaient
exclus, l’un pour refus et l’autre pour coagulopathie. Le taux de succès de la technique
endoscopique était de 9/10, la technique percutanée était efficace dans 7/9 cas. Les
résultats étaient équivalents en terme de baisse de la créatinine et de survie. Le groupe
radiologie avait un excès de complications.
L’écho-endoscopie thérapeutique est intéressante dans le traitement des lésions vasculaires
d’hypertension portale. Le consensus de Baveno recommande de traiter les varices gastriques
IGV et GOV II par injection de cyanoacrylate. Cette technique est parfois difficile en cas de
saignement actif et responsable d’embols pulmonaires et portaux pour les plus fréquents.
L’EUS permet de traiter précisément la veine perforante qui alimente le paquet variqueux.
L’utilisation de coils à la place du cyanoacrylate est mal connue. De mai 2005 à septembre
2011, l’équipe espagnole de Romero-Castro et al. a inclus prospectivement 35 malades avec
rupture de varice gastrique : 13 dans le groupe coils et 22 dans le groupe cyanoacrylate
(Abst. 246). L’oblitération complète était obtenue dans 34/35 cas. Le cas d’échec par
cyanoacrylate a été traité efficacement par coils. L’auteur rapporte 2 complications dans le
groupe coils (une récidive traitée par cyanoacrylate et une rupture de varice œsophagienne)
et 7 complications dans le groupe cyanoacrylate (6 embols pulmonaires et une rupture de
varice œsophagienne). 11 malades décédaient pendant le suivi, aucun de saignement
gastrique. L’embolisation des varices gastriques sous EUS par des coils paraît faisable, avec
moins de procédures que par cyanoacrylate et peu de complications.
En cas d’échec de la CPRE pour le drainage de voie biliaire obstruée par une tumeur
pancréatique la chirurgie et le drainage radiologique sont concurrencés depuis peu par le
drainage sous EUS. Artifon et al. ont traité 20 malades de mai 2009 à octobre 2011. 10
malades ont bénéficié de la pose de stent WallFlex® biliaire partiellement couvert (Boston
Scientific) transbulbaire par voie EUS (cholédoco-duodénostomie) vs. 10 malades traités par
voie chirurgicale (Abst. 723). Aucune différence n’était retrouvée en terme d’efficacité sur la
diminution de bilirubine et la qualité de vie, mais le groupe chirurgical présentait plus de
complications et un coût plus important. Cette étude confirme l’intérêt de l’EUS pour le
drainage des voies biliaires mais ne répond au problème du choix difficile de la voie d’abord
transbulbaire ou gastro-hépatique.
Abstracts :
499- Comparison of EUS-guided pancreas biopsy techniques using the ProCore™. Chen
AM, Pai R, Friedland S et al.
501- Early clinical experience with a new EUS-guided 19-gauge flexible fine needle
aspiration (FNA) device: a multicenter study. Al-Haddad MA, Raijman I, Das A et al.
245- The diagnostic yield of malignancy during endoscopic ultrasound-guided fine needle
aspiration (EUS-FNA) of solid lesions with and without a stylet: a prospective, single-blinded,
randomized controlled trial. Wani S, Early DS, Kunkel J et al.
500- Diagnosis of pancreatic cysts: endoscopic ultrasound, through the needle confocal
laser-induced endomicroscopy and cystoscopy trial (Detect study). Nakai Y, Iwashita T, Park
DY et al.
502- Differential diagnosis of solid pancreatic masses. Contrast-enhanced harmonic
endoscopic ultrasound, quantitative-elastography endoscopic ultrasound or both? IglesiasGarcia J, Lindkvist B, Cruz-Soares BJ et al.
530- High grade dysplasia and adenocarcinoma are frequent in side-branch intraductal
papillary mucinous neoplasm measuring less than 3 cm on endoscopic ultrasound. Wong J,
Weber J, Centeno BA et al.
277- Radial versus linear and second look endoscopic ultrasound (EUS) improved detection
of pancreatic lesions: a randomized tandem study. Shin EJ, Topazian M, Syngal S et al.
503- EUS-guided lymph node ablation with novel radiofrequency ablation probe: a feasibility
study. Sethi A, Ellrichmann M, Dhar S et al.
279- Outcome of endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage for incidental pancreatic
cysts. Song BJ, Paik WH, Kim J et al.
244- An interim analysis comparing EUS-guided anterograde ureteral internal drainage
versus percutaneous nephrostomy in patients with advanced bladder cancer and renal
failure: a prospective and randomized trial. Artifon EL, Gupta K, Aparicio DP et al.
246- Endoscopic ultrasound (EUS)-guided therapy of gastric varices: results from a
prospective multicenter study. Romero-Castro R, Ortiz-Moyano C, Subtil JC et al.
723- EUS-guided choledochoduodenostomy versus surgical drainage in patients with
unresectable distal malignant biliary obstruction: a randomized prospective trial. Artifon EL,
Silva R, Gupta K et al.