Principales avancées en Endoscopie présentées à la Digestive

Principales avancées en Endoscopie
présentées à la Digestive Disease Week 2012
19-23 mai - San Diego (Etats-Unis, Californie)
Indicateurs de qualité de la coloscopie, en particulier pour le dépistage des polypes.
Pr. Christophe CELLIER.
La détection des polypes festonnés lors de la coloscopie est un problème important, étant
insuffisante, ce qui pourrait expliquer certains cancers d’intervalle.
Une étude prospective randomisée, menée par Rastogi et al. chez 427 patients, a montré
que l’utilisation d’un capuchon transparent distal permet d’augmenter de façon significative le
taux de détection de ce type de lésions (12,8 % versus 6,7 %). Il s’agit donc d’une technique
simple.
Une autre étude, conduite par de Wijkerslooth et al. et portant sur 1 354 coloscopies,
réalisées par 5 endoscopistes expérimentés, a montré qu’un temps de retrait prolongé
améliorait la détection de ces polypes. L’âge et le sexe des patients ou la qualité de la
préparation ne semblent pas avoir d’influence.
Mucosectomie et dissection sous-muqueuse.
Dr. Arthur LAQUIERE.
Cette année encore on a pu observer la richesse des présentations sur le traitement
endoscopique des tumeurs superficielles du tractus digestif par mucosectomie (EMR) ou par
dissection sous-muqueuse (ESD).
Côlon.
Le traitement des latered-spread-tumors (LST) ou nappes villeuses diffère en fonction des
pays. Pour les Japonais toute LST d’une taille supérieure à 20 millimètres doit être traitée
par ESD. Dans le reste du Monde la résection en peace-meal (EPMR) reste la référence.
Une étude multicentrique australienne a évalué à moyen terme la résection en plusieurs
fragments des LST > 20 mm pour 940 patients, avec des coloscopies de contrôle à 4 mois et
12 mois (1). Une résection complète endoscopique était obtenue pour 818 patients (91 %).
Pour ces patients, le taux de récurrence à 4 mois était élevé (19 %) et 9 % d’entre eux
avaient une récurrence lors de la coloscopie de contrôle à 12 mois. Toutes ces récurrences
ont été traitées par endoscopie, sauf pour un patient qui a nécessité un traitement
chirurgical. De manière étonnante, aucun cas de carcinome in situ ou micro-invasif n’a été
répertorié et seulement 3 dysplasies de haut grade ont été traitées endoscopiquement dans
cette étude. Aucune complication grave n’a été répertoriée. Les auteurs concluaient que
l’EPMR restait une alternative intéressante à l’ESD car moins risquée pour le traitement des
LST de plus de 20 mm. Les LST recto-coliques peuvent être reséquées par EPMR, mais le
taux de récidive est important, avec un risque de traitement insuffisant sur le plan
carcinologique si la lésion est dégénérée.
L’ESD colique est une technique endoscopique risquée, avec un taux de perforation
important (0 - 20 %), dépendant de l’expérience de l’endoscopiste (< 30 ESD), de la taille de
la lésion à reséquer (> 40 mm), de l’envahissement sous-muqueux et du faible décollement
sous-muqueux à l’injection (2).
Ces procédures de résection endoscopiques (EMR/EPMR/ESD) sont longues, nécessitant
l’insufflation de beaucoup d’air pouvant entraîner des douleurs abdominales importantes
après la coloscopie et obligeant dans certains cas à une ré-hospitalisation.

L’insufflateur à CO2 utilisé pour ces procédures permettrait de réduire le taux de ré-
hospitalisation en diminuant les douleurs post-procédure (3).
Une technique originale de résection des LST G et NG du côlon droit et gauche, sans
injection sous-muqueuse, a été présentée par Binemoeller lors de la vidéo-session. La
résection était réalisée à l’aide d’une anse asymétrique à mucosectomie, avec insufflation
non pas d’air mais d’eau. Pour ces lésions planes, le fait de ne pas insuffler d’air et de
travailler l’endoscope immergé permet de serrer l’anse autour de la lésion sans glisser.
L’intérêt de cette technique est de pouvoir réséquer des LST après échec d’injection sous-
muqueuse (4).
Estomac.
Les publications japonaises sur l’ESD sont encore une fois les plus représentées. L’étude du
centre national du cancer de Tokyo a montré de manière logique qu’avec le temps et
l’expérience le taux de résections monobloc et de résections complètes ainsi que le risque
de perforation diminuaient (5). Les 1 753 patients traités par ESD pour une tumeur
superficielle de l’estomac entre 1995 et 2006 ont été répartis en trois périodes : 1995-1998,
1999-2002 et 2003-2006. Le taux de résection monobloc était respectivement de 52,6 %,
94,7 % et 99,3 % (1 < 2, p < 0,01 ; 2 < 3, p < 0,01), le taux de résection complète était
respectivement de 43,9 %, 89,0 % et 94.7 % (1 < 2, p < 0,01 ; 2 < 3, p < 0,01) et le taux de
perforation était respectivement de 5,3 %, 5,2 % et 1.9 % (1 ≒ 2, NS ; 2 > 3, p < 0.01).
Soyons donc tenaces et prudents ! Ce même centre a également montré ses excellents
résultats à 5 ans des traitements par ESD de tumeurs superficielles indifférenciées de
l’estomac avec 100 % de survie à 5 ans (6). Sur les 112 patients traités endoscopiquement,
35 ont eu une chirurgie complémentaire pour différentes raisons (résection non monobloc,
envahissement en profondeur > 500 microns, marges de résections latérales insuffisantes,
envahissement lymphatique et/ou vasculaire).
Œsophage.
Une technique d’ESD hybride appelée « ESD with snaring » ou ESD-S, présentée en
communication orale, consistait à réaliser l’incision circonférentielle, entraînant une rétraction
de la lésion qui était ensuite réséquée à l’anse à polypectomie en monobloc. Cette technique
hydride présente l’avantage d’être plus rapide, plus facile et peut-être moins risquée tout en
gardant l’intérêt de la résection monobloc (7). Cette technique dite d’ESD hybride universelle
pourrait réconcilier les endosocopistes non-Japonais que nous sommes avec l’ESD.
Per-Oral Endoscopic Myotomy.
Cette année, trois communications en plénière, une communication orale et un « state of the
art » par Neuhaus en personne ont été consacrés au POEM pour le traitement endoscopique
de l’achalasie. Cette technique, décrite initialement par Inoue, consiste à réaliser un tunnel
d’environ 8 à 10 centimètres, de l’œsophage moyen jusqu’au cardia dans la sous-muqueuse
(technique de tunnélisation), puis à sectionner la couche musculaire circonférentielle du
cardia, le plus souvent avec un triangle-knife, sans sectionner la musculaire longitudinale.
On retire ensuite l’endoscope et on suture l’incision initiale nécessaire à l’introduction de
l’endoscope avec des clips. Les résultats des études japonaise (8) puis chinoise (9) étaient
très encourageants, avec une efficacité clinique de 90 % et un taux de perforation nul, sur
une série de plus de 350 patients inclus dans ces deux études. L’étude internationale
multicentrique coordonnée par Rosh a eu pour grand intérêt de nous montrer l’efficacité et la
tolérance de cette technique de réalisation difficile par des endoscopistes européens. Sur les
51 patients traités, une perforation a été décrite sur le site d’introduction de l’endoscope au
niveau de l’incision initiale et l’efficacité clinique était atteinte pour 90 % des patients.
En résumé.
Les LST recto-coliques peuvent être réséquées par EPMR, mais le taux de récidive est
important, avec un risque de traitement insuffisant sur le plan carcinologique si la lésion est
dégénérée. La technique d’ESD-S, hydride entre l’EMR et l’ESD, devrait nous permettre de
réséquer en monobloc des LST > 20 mm dans le côlon et le rectum et de traiter plus
facilement les endobrachyœsophages. Les techniques de dissection évoluent

avec la « tunnélisation » sous-muqueuse avec le POEM. Cette tunnélisation sera
probablement intéressante dans le traitement des EBO et pourra servir de voie d’abord pour
le NOTES. Ces procédures endoscopiques longues, avec un taux de complications non
négligeable, et nécessitent l’utilisation du CO2.
Références :
1- Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for
advanced colonic mucosal neoplasia - Results of the Australian colonic EMR (ACE)
multicenter prospective study of 940 patients. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF et al.
2- Outcomes of colorectal endoscopic submucosal dissection and risk factors for technical
difficulty: a prospective multi-center study on endoscopic treatment of large early colorectal
neoplasms. Takeuchi Y, Saito Y, Iishi H et al.
3- The impact of carbon dioxide insufflation on post-procedural outcomes after endoscopic
resection of large colonic lesions: a prospective cohort study. Bassan MS, Bourke MJ, Holt
BA et al.
4- Underwater EMR (UEMR) without submucosal injection for large sessile polyps.
Binmoeller KF, Hashimoto Y, Shah JN et al.
5- Chronological trends in endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Suzuki
H, Oda I, Yoshinaga S et al.
6- Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated type early
gastric cancer. Abe S, Oda I, Suzuki H et al.
7- Resections of difficult Barrett's cancer using universal-endoscopic submucosal dissection
(U-ESD). Soetikno RM, Kaltenbach T, Sanchez Yague A et al.
8- Clinical results of POEM Peroral Endoscopic Myotomy for oesophageal achalasia in 161
consecutive cases. Yoshida A, Inoue H, Ikeda H.
9- Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) for oesophageal achalasia: 205 case reports. Zhou
PH, Yao L, Cai MY.
10- Peroral Endoscopic Myotomy for the treatment of achalasia: prospective international
multicenter study. Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P.
Prothèses œsophagiennes.
Dr. Philippe BICHARD.
Les communications sur les prothèses digestives ont été relativement peu nombreuses et
celles sur les stents duodénaux et coliques n’entrainent pas de conséquences pratiques.
Par contre, pour ce qui est des prothèses œsophagiennes plusieurs présentations ont retenu
notre attention dans les pathologies bénignes et les sténoses malignes, lorsqu’une
radiothérapie est planifiée avec des précisions sur le type de stents à privilégier.
Sécurité de l’extraction des prothèses œsophagiennes mises en place de façon
temporaire pour une pathologie bénigne.
Une étude rétrospective (2002-2011), menée dans 6 centres de références (en Europe et
aux Etats-Unis), l’a évaluée pour des pathologies bénignes réparties à part égale en
sténoses réfractaires et fistules (Abst. 801). 329 prothèses étaient extraites chez 214
patients : prothèses métalliques auto-expansibles complètement couvertes (PMCC) pour
52 % d’entre elles, partiellement couvertes (PMPC) pour 28 % et plastiques expansibles
(PPE) pour 19 %. Lors de l’endoscopie pour extraction, 27,7 % des prothèses avaient
spontanément migré et 4,6 % étaient sévèrement incarcérées. Le taux de complication
majeure était de 2,1 %. Une complication survenait lors de l’ablation des PMCC dans 3,5 %
des cas versus 24,5 % pour les PMPC et 9,4 % pour les PPE. En analyse multivariée, les
PMPC constituaient un facteur de risque indépendant de complication (p < 0,001) et, à
l’inverse, les PMCC étaient un facteur de moindre risque (p < 0,012). Un poster, présenté par
les mêmes équipes, précisait les techniques utilisées pour l’extraction (Abst. 1594). Pour les
prothèses incarcérées, la technique de « stent in stent », avec pose d’une PPE

dans la prothèse métallique pendant 7 à 14 jours, permettait une ablation 12 fois sur 14.
Pour notre pratique, cette étude est clairement en faveur de l’utilisation de PMCC dans cette
indication, les PPE gardant une place pour une extraction secondaire lors d’une
incarcération.
Efficacité clinique à long terme inférieure à 50 % des prothèses métalliques dans le
traitement des sténoses bénignes réfractaires.
L’utilisation de prothèses biodégradables (PBD) a été évaluée chez 28 patients avec des
sténoses bénignes « hautement » réfractaires à des dilatations répétées ou à une première
prothèse métallique couverte temporaire (Abst. 1576). La récidive de la sténose conduisait à
la pose successive de plusieurs PBD chez 13 patients : nombre médian de 3 PBD [2 - 8]. Le
succès clinique était modeste : 25 % pour les patients avec une seule PBD, 15 % après 2
PBD, 0 pour 3 PBD ou plus, avec un taux de complication majeure de 29 % ne permettant
pas de recommander l’usage des PBD dans cette indication.
Prothèses biodégradables dans les sténoses œsophagiennes malignes sur cancer
localement avancé.
Deux études ont évalué le traitement de la dysphagie par prothèse chez des patients devant
bénéficier d’une radiothérapie plus ou moins chimiothérapie. L’utilisation d’une PBD a été
rapportée chez 19 patients dysphagiques lors de la réalisation d’une curiethérapie (Abst.
1623). L’étude a été interrompue en raison de la survenue d’un taux inacceptable d’effets
indésirables graves (47 %). En outre, une perte de poids significative était observée. Cette
étude est en défaveur de l’utilisation d’une PBD en association à une radiothérapie locale. A
l’inverse, une étude rétrospective rapportait l’efficacité clinique d’une PMCC sur la dysphagie
et le maintien du poids de base chez 55 patients recevant une radio-chimiothérapie en
traitement néo-adjuvant (Abst. 1608). Une perforation retardée survenait et 3 prothèses
devaient être retirées précocement (2 douleurs thoraciques et 1 RGO sévère).
Une migration était observée chez 31 % des patients, probablement liée à l’efficacité de la
radiothérapie, une seule prothèse devant être reposée. Un traitement chirurgical pouvait être
réalisé chez 15 % des patients. Pour les autres, la PMCC était laissée en place. Cette
dernière étude est en faveur de l’efficacité d’une prothèse métallique complètement couverte
chez les patients dysphagiques débutant une radio-chimiothérapie néo-adjuvante.
Abstracts :
801- Safety of endoscopic removal of self-expandable stents after treatment of benign
esophageal diseases. Van Halsema EE, Wong Kee Song LM, Baron TH et al.
1594- Technical aspects of endoscopic removal of stents placed for benign esophageal
diseases. Van Halsema EE, Wong Kee Song LM, Fleisher DE et al.
1576- Single and sequential biodegradable stent placement for refractory benign esophageal
strictures: a prospective follow-up study. Meike M, Hirdes MM, Siersema PD et al.
1623- Concurrent biodegradable stent placement and single-dose brachytherapy is
associated with an unacceptably high complication rate in the palliative treatment of
dysphagia from esophageal cancer. Hirdes MM, van Hooft JE, Wijrdeman X et al.
1608- Placement of fully-covered self-expandable metal stents in patients with locally
advanced esophageal cancer prior to neoadjuvant therapy. Siddiqui AA, Sarkar A, Beltz SK
et al.
Exploration de l’intestin grêle.
Pr. Christophe CELLIER.
Leung et al. ont comparé la vidéo-capsule du grêle à l’artériographie pour les hémorragies
digestives aiguës inexpliquées. 60 patients ont été randomisés entre ces deux techniques.
La rentabilité diagnostique de la capsule était supérieure à celle de l’angiographie (53 % versus 21 %).

Cette étude confirme l’intérêt de réaliser un examen par capsule en première intention en
cas d’hémorragie aiguë inexpliquée.
Aniwan et al. ont comparé prospectivement la capsule du grêle à l’entéroscopie à double
ballon pour les hémorragies digestives massives inexpliquées. Dans cette petite série de 20
patients avec hémorragie sévère (hémoglobine en moyenne à 6 grammes/dl), l’entéroscopie
à double ballon était guidée par la présentation clinique en ce qui concerne la voie d’abord.
La rentabilité diagnostique de l’entéroscopie à double ballon en urgence était supérieure à
celle de la capsule, avec 5 patients ayant une capsule négative et une entéroscopie à double
ballon positive. L’entéroscopie à double ballon permettait un traitement pour un diagnostic
dans 65 % des cas contre 45 % pour la capsule. Cette étude, dans une sous-population très
sélectionnée, semble indiquer que la réalisation d’une entéroscopie en urgence permet dans
un nombre de cas significatifs d’effectuer un diagnostic et un traitement.
Urquhart et al. ont comparé prospectivement la capsule du grêle à l’entéro-IRM chez 21
patients atteints de syndrome de Peutz-Jeghers, qui ont une prédisposition génétique aux
polypes hamartomateux du grêle. Cette étude a été faite dans trois centres référents. Le
nombre de polypes de plus de 10 millimètres détectés par capsule était supérieur à ceux
détectés par IRM (51 vs. 14). De plus, la capsule a identifié plus de patients avec au moins
un polype de plus de 10 mm, la concordance entre les deux techniques n’étant que de 35 %.
Cette étude semble suggérer la supériorité de la capsule pour la surveillance des patients
atteints de Peutz-Jeghers.
L’exploration complète de la totalité du tractus digestif sera sans doute possible dans l’avenir
en utilisant une seule capsule. L’équipe japonaise d’Otha et al. a utilisé une capsule couplée
à un anneau magnétique permettant un contrôle de la navigation. Le temps de transit
gastrique moyen était de 14 minutes, de l’intestin grêle de 2,4 heures et du côlon de 49
minutes. Chez 15 patients, une comparaison avec la gastroscopie et la coloscopie était
réalisée, avec une bonne concordance dans respectivement 96 et 90 % des cas.
Autre avancée technologique, le développement d’un entéroscope avec un dispositif spiralé
motorisé intégré à son extrémité distale et mesurant 1 mètre 60 de long, pour un seul
opérateur. Cette expérience rétrospective préliminaire conduite par Akerman et al. et
couplant abord par voie orale et par voie anale a permis une exploration complète de
l’intestin grêle chez 27 patients.
CPRE.
Dr. Karl BARANGE.
Une séance entière était consacrée aux techniques de canulation et aux complications de la
CPRE.
Influence de la précoupe muqueuse sur le succès technique de la CPRE.
Le groupe de Testoni (Guissani et al.), qui a beaucoup publié sur le sujet, présente cette
analyse intermédiaire d’une étude randomisée multicentrique (6 centres italiens) comparant
la précoupe précoce (soit après 5 minutes de tentative) à l’approche standard (soit encore 10
minutes supplémentaires) sur le succès technique de la CPRE (Abst. 448). Après 7 mois
d’inclusion, 99 patients avec canulation difficile ont été inclus (49 dans le groupe précoupe,
50 dans le groupe standard). Le succès total était de 90,9 % (91,8 % dans le groupe
précoupe, 88 % dans le groupe standard ; p = NS). Mais dans les 10 minutes après la
randomisation ce succès était largement supérieur dans le groupe précoupe précoce
(91,8 % versus 26 %). Le taux de complication était significativement supérieur dans le
groupe précoupe précoce (26 % vs. 10,2 %) mais pas sur le taux de pancréatite (22 % vs.
10,2 % ; p = 0,11).
Pas d’influence du diamètre du guide pour la canulation.
Bassan et al. ont comparé de façon multicentrique et randomisée l’impact d’une canulation
avec guide à 0,035 (Jagwire®, Boston Scientific) vs. à 0,025 (VisiGlide, Olympus) (Abst. 451).