Soin relationnel

Soin relationnel
4.2 S3
2.3 Relationnel ?
• La tentation peut-être grande de réduire la relation de soin à un
processus sans sujet. (Foucault) ; en effet la maladie peut se
comprendre comme « un bruit pathologique », un « non silence des
organes »
• La médecine traduit ses maladies par un code médical sur un modèle
linguistique particulier, laissant souvent le patient « hors jeu »
Difficile ? Conflictuelle ? Dysfonctionnelle ?
• Difficile : la communication est moins aisée, elle nécessite attention
et précaution mais reste possible
• Conflictuelle : le processus de communication relève de conflits
• Dysfonctionnelle : pathologie de la communication ; pas de
communication efficace
Ce qu’il faut savoir au préalable
• Il n’existe pas de patients difficiles en tant que tels (au niveau de leur
être et de leur identité) mais seulement des patients en difficultés qui
manifestent des comportements inadéquats
• Il n’existe pas de mauvais soignants, mais seulement des soignants en
difficulté
Toujours être dans les faits et l’évaluation
• Les difficultés relationnelles sont alors à interpréter comme des
indicateurs d’une communication non performante
• Des études montrent qu’il s’agit d’une méconnaissance ou d’une
incompréhension des besoins de la personne
• Nous pouvons envisager l’étude de facteurs qui conduisent à un
même patient à être considéré comme « difficile » par les uns et
« facile » par les autres.
« Les bons patients »
• « Le malade doit avant tout être obéissant. On attend de lui qu’il
exécute fidèlement toutes les prescriptions et qu’il se conforme à
toutes les contraintes que lui imposent le personnel soignant et
l’institution hospitalière. Toute initiative lui sera reprochée si elle
déroge aux habitudes.
• Les qualificatifs usuels : agréable, facile, compliant, compréhensif,
sympathique
• « il faut que la plainte soit considérée comme adéquate au regard des
représentations et des soignants »
Les mauvais patients
• Les qualificatifs usuels : méchant, non compliant, manipulateur,
asocial, psychopathe, psychorigide, méfiant, agressif, voir chiant, con,
maniaque, fou, psychiatrique.
• « celui là il est pas pour nous … »
• Il suffit souvent de peu de chose : sonner trop souvent, réclamer un
service, répéter, contester la qualité des soins, comparer les soins
(avec ceux déjà reçu ; ou soins parentaux..)
L’asymétrie
• Il n’y a pas de soin sans une relation entre une faiblesse qui appelle
de l’aide, mais qui peut devenir rapidement une soumission, et une
capacité qui permet le dévouement mais qui peut devenir un pouvoir
et même un abus de pouvoir.
• Soigner n’est pas une volonté ordinaire, elle n’est pas qu’une
généreuse volonté de bien faire, mais une volonté instruite, son
expertise servant la sollicitude empêchant la dérive du soignant en
seigneur
Techniques de communication
• Communiquer est indispensable à l’être humain, c’est le ciment qui
relie les individus de tout groupe social
• L’étymologie du mot nous apprend que « communiquer » apparu
dans la langue française au 16ème siècle, vient du latin
« communicare » qui signifie « mettre en commun » : notion de
partage. Rey (2004)
• Il a été introduit dans la langue française avec le sens général de
« mettre en relation »
La communication est donc …
• « Une opération par laquelle on échange (des liens, des points de
vue, des politesses…), par analogie le mot désigne une réciprocité »
Rey (2004)
Fonctions … Jakobson du temps de Twitter
Les filtres de la communication
• En fait il existe souvent une différence entre le sens que l’émetteur
attribue au message qu’il envoie et le sens que le récepteur attribue à
ce message
• Pourquoi ?
Professionnel ... Ou pas ?
• Le professionnel doit transformer les savoirs savants et les savoirs de
référence qu’il souhaite transmettre au patient en fonction des
savoirs pré-existants du sujet qui se constituent souvent en filtre qui
peuvent déformer et quelquefois bloquer l’information.
Optimiser la communication = efficience
quantitative et qualitative
• En fonction des réponses verbales et non verbales de la part du
récepteur (« feed-backs »), l’émetteur devra adapter pertinemment
ses messages pour éviter un blocage affectivo-cognitif de la part du
sujet, c’est-à-dire un blocage de la communication qui diminuerait les
probabilités de réussite.
La métacommunication
• Métacommuniquer : c’est échanger sur sa propre communication au
niveau du contenu ou au niveau de la relation.
• Ex : « Si je dis ça, c’est parce que je t’apprécie » j’explique et je justifie
le pourquoi de ma communication.
En tapant sur un verre pour obtenir le silence je
« métacommunique » que je souhaite communiquer quelque chose
Perturbation possible : Ne pas métacommuniquer, ne pas prendre de
recul, risque de laisser la communication s’enfermer dans le conflit. Il
faut savoir dire « il y a quelque chose qui ne va pas »
La communication non verbale : rappel
• Les recherches les plus récentes montrent que nous communiquons
beaucoup plus par nos messages non verbaux que nos mots
• C’est ce qui explique qu’il est beaucoup plus facile de travestir des
faits, racontés avec des mots que des émotions, traduites par des
signaux corporels
La question de la fameuse distance …
• La distance professionnelle est souvent prescrite comme un
refoulement de ses sentiments alors qu’il s’agit uniquement de les
contrôler et les assumer.
Quant à la posture …
• Agent
• Acteur
• Auteur
• C’est scientifique (Ardoino)
• Etudiant et non « écolier »
Carl Rogers
• L’approche centrée sur la personne
• Théorie du self « le patient qui consulte détient lui même la
solution »
• « Tout individu est porteur du potentiel suffisant pour trouver sa
propre réponse à ses difficultés »
Neurones … miroirs …
L’EMPATHIE … mais cela vous
connaissez déjà .
• C'est une relation unique # parent/enfant #maître/élève #ami/ami
• Un aidé / Un aidant
L’ECOUTE
• L'aidant écoute, l'entretien est un échange, un ensemble de
communication verbale/non verbale
• « C'est parce qu'il est difficile d'écouter que nous préférons juger » C
Rogers
• C’est une démarche volontaire, un engagement personnel.
Selon l’auteur: 5 impératifs
• Accueillir : accepter l'autre comme il est. Respect ; considération.
Favoriser la confiance
• Être centré sur ce que l'autre vit et non uniquement sur ce qu’il dit :
percevoir tout le contenu émotionnel
• S'intéresser à l'autre plus qu’à son problème lui même
• Être présent montrer à l’autre qu’on le respecte et le comprend
• Être un véritable miroir : ne pas interpréter mais se faire écho de ce
qu’il ressent
La reformulation
• Reformuler c'est jouer le rôle du miroir qui met en relief les propos de
l'interlocuteur
• Redire en d’autres termes ce que la personne vous a communiqué
• Valider et approuver ce qui est dit
5 objectifs
• Effet de relance : approfondir
• Effet de clarification : aller à l’essentiel se dégager du secondaire
• Effet de précision : réajustement des connaissances
• Effet d’apaisement : montrer que l’on a compris a un effet apaisant
• Effet d’apprentissage : répéter les choses et les mémoriser
Pourquoi donc ?
• Pour éviter tout préjugé "il a l'air de..." ;
• Pour éviter tout jugement : "vous auriez dû" ;
• Pour éviter toute directivité "commençons par parler de ..." ;
• Pour éviter toute subjectivité "moi je pense que ..."
Comment ?
• Relancer : "...hum,hum..."
• Faire des constats "...vous pensez donc ..."
• Accepter le silence
• Refléter en écho : redire en résumé avec les mêmes mots
• Refléter le sentiment exprimé « cela ne passe pas »...
Le plus difficile …
• Ne pas se précipiter, admettre que la solution viendra de l’autre
Deux niveaux de reformulation
• Reformulation du contenu
• Reformulation des émotions
Reformulation du contenu
• La reformulation consiste à reprendre ce qui vient d’être dit par
d’autres mots, en tentant de rester le plus précis et complet possible
• Avantages : vérification, le patient se sent écouté, effet miroir
soulageant et sécurisant ; permet de recentrer l’entretien
• Utilisation : « si j’ai bien compris… »
• Limites … dans le délire par exemple …
Reformulation des émotions
• Consiste à reprendre l’émotion et le sentiment que la personne
éprouve ou tente d’exprimer
• Avantage : de nombreux patients ont du mal à identifier leurs
émotions, le fait de les reformuler permet de les mettre en lumière et
les exprimer. Exemples….
• Utilisation : le soignant se focalise non seulement sur ce qui est dit,
mais aussi comment c’est exprimé.
• Limites : nécessité de disposer de temps suffisant pour que les
émotions s’expriment complètement. Jamais de relance en fin de
relation…
Technique du reflet
• La technique du reflet consiste à exprimer ce que le thérapeute
perçoit du patient à ce moment là. (émotion, sentiment, état…)
• Avantage : précise ce qui n’est pas forcément perçu clairement par le
patient.
• Limites : implique que le thérapeute soit pertinent et retranscrit avec
rigueur et justesse ce qui semble se passer pour le patient
Technique de l’écho : « Ainsi selon vous … »
• Consiste à reprendre les derniers mots qui viennent d’être prononcés
par le patient.
• Avantage : permet de permettre au patient de poursuivre son récit et
d’en développer les idées. Technique très pertinente avec les enfants.
• Utilisation : exemple
• Limites : fragilité du patient dépressif par exemple
Technique de la clarification ou élucidation :
« D’après vous … »
• Tenter de rendre plus clair les propos du patient.
• Avantages : accroit la capacité d’analyse du patient
• Limites : attitude calme et bienveillante indispensable
Technique de focalisation
• Centrer l’échange sur une problématique
• Avantage : accompagner le patient au nœud du symptôme ou de la
problématique
• Limites : absence de mode défensif indispensable
Technique de la confrontation
• Rend compte de certains éléments du discours ou du comportement
que le patient ne semble pas avoir perçu
• Avantages : rendre compte de sentiments contradictoires, de
l’ambivalence, ou du déni
• Utilisation : choix des mots et du ton important sinon risque de
« bloquer » la communication
• Limites : nécessite une capacité d’aider importante
Technique du silence
• Consiste à ne pas interrompre les propos ou l’expression d’une
émotion du patient.
• Avantage : confort et soulagement pour le patient, il peut être lui
même simplement.
• Utilisation : la pause douloureuse ou après l’expression d’un
sentiment ; le silence entre deux thèmes : lors d’une découverte ou
après une découverte.
• Limite : le silence n’est pas le mutisme.
Le concept d’écoute active de Carl Rogers
• C’est s’intéresser aux mots : « au dit » oui mais pas seulement !
• S'intéresser « au non dit », aux sons, aux mimiques, aux gestes, aux
postures, aux silences
• https://www.dropbox.com/s/fanblc9fhm8k54h/CM5%20Diapo%20n
%C2%B015.mp4
L’entretien infirmier ce n’est pas
• Une conversation : même si elle est utilisée parfois en phase
inaugurale
• Une discussion : qui a le caractère d’être passionnelle ou affectivée
• Un interview : au sens journalistique du terme car il s’agit dans ce
cadre de faire parler l’autre sur lui-même ou sur un thème donné
• L’interrogatoire : l’interrogé est forcément en position d’infériorité et
les questions visent à des vérifications
La Relation thérapeutique
Outils d’analyse de situation
et de décision
Les mécanismes de défenses
• ACTIVISME : Les conflits psychiques et ou les situations traumatiques
ne sont pas réfléchis mais agis.
• AFFILIATION : Recherche de soutien lors d’angoisse
• CLIVAGE : les émotions empêchent la personne à reconnaître dans un
même temps le bon et le mauvais. Risque de désunion d’équipe
Les mécanismes de défense
• DÉNEGATION : Refus de connaître comme siens, une pensée, un désir,
un sentiment qui sont sources de conflit.
• DÉNI : action de refuser la réalité d’une perception vécue comme
dangereuse ou douloureuse
• IDENTIFICATION PROJECTIVE : la personne imagine s’introduire à
l’intérieur de l’autre pour se débarrasser de sentiments, de pulsions
ressenties comme indésirables.
Les mécanismes de défenses
• LA PROJECTION : Opération par laquelle le sujet expulse dans le
monde extérieur des pensées, affects, désirs qu’il méconnait ou
refuse en lui
• REFOULEMENT : Rejet dans l’inconscient de représentations
conflictuelles qui demeurent actives.
• RÉGRESSION : Retour à des modes d’expression antérieurs face à un
danger interne ou externe (cas de pratiquement toutes les
pathologies somatiques et psychiques)
Les mécanismes de défense
• RENVERSEMENT DANS LE CONTRAIRE : une pulsion conflictuelle est
remplacée par une pulsion opposée
• RETOURNEMENT CONTRE SOI-MÊME : refus de sa propre agressivité
qu’il détourne d’autrui pour la reporter contre lui même. (besoin de
punition… TS …)
• SUBLIMATION : Dérivation d’une pulsion sexuelle ou agressive vers
des activités valorisées socialement (artistique, intellectuelles …)
A retenir
• Nous avons chacun nos propres mécanismes de défense. Sans eux
nos angoisses nous rendraient la vie impossible.
• “Moi, c’est mon flingue.” James Bond
CONTRE TRANSFERT ET CONTRE ATTITUDE
• Concept désignant les sentiments ressentis vis à vis des patients
• Positifs ou négatifs
• Possible outil thérapeutique « Dis moi ce que tu génères en moi, je te
dirai qui tu es ! »
• La contre attitude sera en lien avec le contre-transfert si pas reconnue
ou maitrisée elle met à mal la relation car parasitée par nos propres
émotions
• Mouvement individuel ou collectif (effet de groupe / bouc émissaire
ou patient fétiche)
Repérage des 7 étapes dans le
processus thérapeutique
Carl Rogers
er
1
stade
• Premier stade : la personne ne parle pas d’elle personnellement. Les
émotions sont niées, non identifiées, et non exprimées, le patient est
très éloigné de ses affects.
ème
2
Stade
• Deuxième stade : Le patient parle de lui par l’intermédiaire d’un tiers
« D’après ma mère … »
ème
3
Stade
• Troisième stade : le discours ayant le moi pour objet devient plus
facile mais le patient parle encore de ses expériences personnelles
comme s’il s’agissait d’objets. Les émotions sont de plus en plus
exprimées et se rapportent au passé.
ème
4
Stade
• Quatrième stade : « je me rends bien compte que personne n’est
responsable de ce que je ressens, il s’agit de moi, ça me rend fou … »
les sentiments sont exprimés mais mis a distance par l’effraie.
ème
5
Stade
• Cinquième stade : Liberté plus grande, le « moi » est exprimé. « je
ressens … »
ème
6
Stade
• Sixième stade : « je me rends compte » à ce stade le patient ne
considère plus son problème extérieur à lui même. Le patient vit dans
l’ici et maintenant, dans l’acceptation.
ème
7
Stade
• Septième stade : La personne raconte ce qu’elle vit avec une clarté
des sentiments.
L’éthique
er
1
Pilier de l’éthique : L’autonomie
• Le respect de l’autonomie du patient. L’autonomie désigne la capacité
de penser, de décider et d’agir librement de sa propre initiative
• Autonomie de volonté (je veux)
• Autonomie d’action (je peux)
• Autonomie de penser (je pense)
ème
2
Pilier : La bienfaisance
• La bienfaisance : C’est la promotion de ce qui est le plus avantageux pour le
patient. Le principe moral général de faire du bien aux autres est mis à l’avantplan du fait qu’il s’agit d’une relation professionnelle attentionnée.
• Au préalable définir ce qui est le plus avantageux : expliciter les divergences (pas
de jugement)
ème
3
Pilier La non-malveillance
• La non-malveillance : Éviter de causer un préjudice.
ème
4
pilier : La justice
• La justice : Les ressources sont limitées; vous ne pouvez
guérir tous les patients et ainsi il faut établir des priorités
Le cadre de soin
•
•
•
•
Le cadre doit être adapté et adaptable
Le cadre doit avoir du sens
Le cadre doit pouvoir s’assouplir pour absorber les tensions.
L’assouplissement n’est pas du laxisme, il est un choix partagé
Les différents leviers de la
prise en soin relationnelle
Observation
Faits cliniques
Histoire de vie
Evaluation cognitive
clinique
comportementale
=
compétences
du patient
Analyse
Aide à la décision
d’actions
Mécanismes de
défenses du
patient
Code de
déontologie
Temporalité
Mécanismes de
défenses du
soignant
Ethique
Le soclecare
Lois
Institution
Evaluation
Communication
=
Compétences
relationnelles
=
Cadre de soin
Actions
=
Le care
LA TEMPORALITE
• Pivot du soin
• Le soin doit s’incarner et se co-construire autour d’une temporalité
avec et en accord avec le patient.
• Permet une conservation d’une structuration psychique chez une
personne à l’hôpital ou en institution
LE SOCLECARE
• Issu du Groupe de Recherche en Soins Infirmiers (GRSI)
• Il s’agit de l’étude de ces « petits riens » soignants du quotidien qui
recèlent être les meilleurs médiateurs de la relation de soin.
• Ces actes infirmiers dit informels permettent de construire une
ambiance qui permet au patient de prêter sa confiance au soignant
« PORTER »
• Soutenir
• Accompagner : marcher à coté
• Informer (Contrainte /Acceptation/Consentement/Assentiment)
• Soutenir : sécurisation, apaisement
• Positiver toute avancée
• Alimenter le narcissisme
• Mobiliser les compétences du patient (co-construction du soin)
SUPPLÉER
• Compenser et maintenir les capacités adaptatives.
• Expliciter / faire mémoriser et remémoriser : utiliser la reformulation
… et faire reformuler
• Structurer : organisation du temps et de l’espace
• Maintenir les acquis et les liens
AMORTIR
• Apaiser : accueillir les tensions
• Mettre en dérivation : orienter la charge pulsionnelle vers un lieu
propice ou une activité
• Hypostimuler : pare-excitation
• « Border » : contenir dans le dialogue
• Réguler : la négociation
CONTENIR
• Accueillir les contenus psychiques : fonction de dépôt, recevoir les
expressions de souffrance
• Canaliser
• Désamorcer
• Tierciser
DW
SE RENDRE DISPONIBLE
• Garantir une disponibilité
• Se montrer ouvert à la relation
• Instaurer des espaces de transitions.
MAINTENIR UNE VEILLANCE
• Utiliser le thermomètre « d’ambiance »
• Repérer les prodromes et détecter le caractère habituel.
• Ne pas déléguer plus tard ce qu’il faut soigner maintenant.
• Maintenir une permanence
PROPOSER UN DECALAGE
• Humour
• Jouer la situation
• Actionner sa créativité
• Eduquer au soin
• Promouvoir l’historisation.
Exemples et discussions
• Agressivité : elle ne nous est pas directement destinée.
• Revendication : dissocier le discours de la revendication du contenu
que vous communiquer et se centrer sur ce dernier.
• Supériorité : éviter de monter en symétrie ; écouter intensément sans
prendre position, ni contre argumenter.
• Plainte : reformuler / Favoriser l’expression des émotions présentes
• Mauvaise foi et déni : Identifier les problèmes de fond et le traiter
rapidement / demander à la personne si elle est prête à écouter nos
explications
• Généralisation : identifier les points d’accord et les mettre en
évidence / clarifier, rappeler les règles implicites ou explicites.
• Exagération : clarifier, rappeler les responsabilités de chacun /
Rappeler les conséquences possibles, sans menacer.
• Humour : accepter que nous ne soyons pas là pour changer l’autre.
• Test / provocation : prendre soin de soi après l’interaction. (débriefing
…)
Identification des facteurs
• La diversité culturelle, sociale des soignés que l’on retrouve tel un
miroir chez les soignants
• Le patient qui n’ose exprimer ses besoins
• Incompréhension de la demande formulée
• Préjugés et représentations qui parasitent la rencontre
• Faire porter la responsabilité à autrui plutôt que d’en rechercher les
causes profondes qui pourraient parfois remettre l’organisation du
travail en question, voire nous-mêmes.
• Le travail en relation d’aide déstructure l’équilibre psychique
Merci !