SCA READAPTATION CARDIAQUE REINSERTION PROFESSIONNELLE Dr F. Sidney-Hetmaniak 14/03/2012 SCA Syndrome coronaire aigu SCA Infarctus du myocarde (IDM) = SCA = urgence vitale IDM aigu et angor instable = - le syndrome coronarien aigu(SCA) avec élévation du segment ST (SCA ST+) - SCA sans élévation du segment ST (SCA non ST+) Diagnostic est plus ou moins aisé . Il repose sur des signes cliniques, électrocardiographiques et des paramètres biologiques (troponine) Ces trois groupes de signes servent également de critères décisionnels pour la prescription d’une reperfusion. SCA Reperfusion par angioplastie Sauf si centre de cathéterisme.a plus de 90 min d’un centre de coronarographie: Fibrinolyse CAT Contrôle des facteurs de risque TTT médicamenteux : - anti-aggregants plaquettaires : Aspegic, Plavix, Efient - Bbloquants - IEC - Statines pour LDL < 1 g/l Réadaptation cardiaque READAPTATION CARDIAQUE OBJECTIFS Définition OMS : La réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients, la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la communauté. OBJECTIFS Prise en charge personnalisée dans un vaste programme : • Evaluation fonctionnelle • Prise en charge des facteurs de risque • Action d’information et d’éducation • Adaptation thérapeutique • Prise en charge sociale et psychique • Aide à la réinsertion professionnelle RESULTATS Amélioration de la survie en post infarctus et chez l’insuffisant cardiaque chronique Amélioration des capacités maximales et de la tolérance aux efforts sous maximaux : - augmentation de la durée et de la puissance maximale (20 %) - augmentation du pic de VO² (20 à 30 %) - augmentation du seuil ventilatoire RESULTATS Recul du seuil ischémique Amélioration de l’hémodynamique : l’entraînement physique permet une économie de la réponse cardiaque pour un effort donné : effets positifs sur le remodelage ventriculaire par réduction des volumes ventriculaires segmentaire et amélioration de la cinétique RESULTATS Amélioration de la qualité de vie Amélioration du contrôle des facteurs de risque Meilleure réinsertion professionnelle Baisse du nombre et de la durée des ré - hospitalisations Diminution des coûts de santé PHYSIOPATHOLOGIE - Ralentissement de l’évolution du processus athéromateux coronaire, stabilisation des « plaques » - Amélioration de la dysfonction endothéliale - Amélioration du tonus vago-sympathique - Amélioration de la fonction musculaire - Amélioration du métabolisme glucido-lipidique - Diminution du risque thrombotique DEROULEMENT - Phase 1 ou hospitalière : lutte contre le décubitus et le déconditionnement - Phase 2 ou phase de convalescence active en unité de réadaptation cardiovasculaire : au mieux post- hospitalière immédiate : en hospitalisation complète ou ambulatoire, pendant quatre semaines. - Phase 3 ou phase de maintenance : A vie… individuel ou en groupe (Club Cœur et Santé). INDICATIONS Maladie coronaire - Post infarctus du myocarde. - Angor stable - Suites d’angioplastie coronaire - Post-pontage - En pré-opératoire : kiné respiratoire, mesures diététiques, prise en charge des facteurs de risque. INDICATIONS Insuffisance cardiaque IC chronique en classe II et III de la NYHA Prise en charge longue INDICATIONS Greffe cardiaque Cardiopathies valvulaires Cardiopathie congénitale opérée à l’âge adulte Chirurgie de l’aorte thoracique Assistance ventriculaire gauche INDICATIONS Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Hypertension artérielle sévère Défibrillateur implantable CONTRE INDICATIONS Angor instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme ventriculaires complexes Hypertension artérielle pulmonaire > 60 mmHg CONTRE INDICATIONS Thrombus intra-cavitaires volumineux ou pédiculés Epanchement péricardique de moyenne à grande importance Antécédents récents de phlébite ou d’embolie pulmonaire Myocardiopathies obstructives Rétrécissement aortique serré et/ou symptomatique Affections inflammatoires et ou infectieuses évolutives Qui pose l’indication? - Médecin traitant - Cardiologue - Chirurgien cardiaque - Médecin du travail - Sur un arrêt maladie - Durée : 4 semaines - Sans entente préalable PROGRAMME Evaluation fonctionnelle Examen clinique, ECG Echographie cardiaque : FE Epreuve d’effort +/- mesure des échanges gazeux: PROGRAMME Reconditionnement àl’effort Cours de gymnastique Au sol ou en milieu aquatique Amélioration de la coordination et de la force musculaire Séances d’endurance 1/2 heure : échauffement de 5 minutes, plateau d’activité de 20 minutes, récupération de 5 minutes. 3 à 5 séances par semaine. 20 séances. A la fréquence cible PROGRAMME Fréquence cardiaque d’entraînement Fréquence cardiaque moyenne atteinte lors cessions d’endurance : = Fc au au seuil ventilatoire = 60 % de la VO ² max = ou à 75 % de la fréquence maximale obtenue lors de l’épreuve d’effort = ou par la formule : FCE = FCR + 75 % (FC max – FCR) PROGRAMME Lutte contre les facteurs de risque Education des patients +/- de leur conjoint Pathologies, médicaments, régimes, symptômes d’alerte de la récidive, poursuite de l’entraînement à domicile Prise en charge psychologique visant à diminuer l’influence du stress, de l’anxiété et de la dépression Psychologue, sophrologue, psychiatre Aide à la réinsertion professionnelle PROGRAMME Cas particulier : le patient insuffisant cardiaque Capacités à l’effort préservées = protocoles de réentrainement = ceux dont la fonction VG est conservée. Chez les sujets plus fragiles (dysfonction VG sévère,dyspnée au moindre effort, déconditionnement important…) : reconditionnement à l’effort très progressif, avec une faible sollicitation du système cardiovasculaire Exercices de renforcement musculaire : électromyostimulation, kinésithérapie segmentaire, kiné respiratoire Puis travail en endurance à faible intensité 40 à 50 % du pic de VO² CONCLUSION Amélioration de la survie à moyen et long terme, de la tolérance à l’effort et de la qualité de vie des patients cardiaques Par un reconditionnement à l’effort, une prise en charge des facteurs de risque, une éducation des patients Idéalement inscrite dans le cadre d’un réseau de soins : centre de coronarographie, service de chirurgie cardiaque, cardiologue, médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute…. Et médecin du travail Séances d’information aux patients et Education thérapeutique FACTEURS DE RISQUE Il existe 5 facteurs de risque artériel majeurs : • Hérédité coronaire •Tabac • Cholesterol : LDL < 1 g/l • Diabète • Hypertension artérielle si TA > 140/90 Il existe 5 facteurs de risque artériel mineurs : • Age • Sexe masculin • Stress • Obésité • Sédentarité CONSEILS DANS LA PREVENTION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES Protéger son cœur et ses artères c’est : Arrêter le tabac. Contrôler sa tension artérielle Soigner son diabète Pratiquer une activité physique régulière Réapprendre à bien manger sans se priver du plaisir de la table Hygiène alimentaire = trois grands principes : Réduire les aliments riches en cholestérol Réduire la teneur en sel de l’alimentation. Régime méditerranéen ou crétois: acides gras essentiels et antioxydants LE REGIME MEDITERRANEEN OU CRETOIS Les acides gras essentiels : Acide gras mono insaturé : acide oléique : chuter le mauvais cholestérol huile d’olive. 2 acides gras poly-insaturés : acide linoléique (omega 6) et acide alpha linolénique. (oméga 3). Reproduction et la croissance cellulaire, la fonction rénale, l’intégrité de la peau. Ils participent également aux réactions inflammatoires, vasculaires, immunitaires. Diminution agrégation plaquettaire et prévention des accidents cardiovasculaires. Oméga 3 dans l’huile de colza, les poissons gras (saumon et maquereau), les poissons à chair sombre (sardine et anchois). REGIME CRETOIS Anti-oxydants Respiration oxydation radicaux libres un vieillissement des cellules et tissus (rouille) du système cardiovasculaire, articulaire et de la peau. Les anti-oxydants permettent de détruire ces radicaux libres. Ce sont des enzymes, des vitamines, du béta-carotène, des flavanoïdes, des polyphénols. Ceux-ci diminuent le développement des maladies cardiovasculaires. Grands principes du régime crétois : 1) Réduire la consommation de graisse d’origine animale : - Viandes grasses : mouton, agneau, porc, bœuf et veau : maximum trois fois par semaine - Viandes maigres : cheval, lapin, volailles sans peau, trois fois par semaine. - Charcuterie : A éviter - Laitage : le lait demi écrémé, la crème fraîche allégée à 15 %, le fromage de chèvre ou de brebis. - Poissons : Minimum trois fois par semaine : sardines, maquereaux, saumon, thon 2) Cuisinez avec des matières grasses d’origine végétale : - Utiliser l’huile d’olive et de colza. - Eviter les plats en sauce et les fritures Grands principes du régime crétois (2) 3) Consommez largement fruits et légumes crus ou cuits : - Fibres, oligo éléments, vitamines. 4)Apport de céréales et féculents à chaque repas : -Pain, pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs. 5) Boisson : -eau est idéale. -Vin est recommandé dans les limites de 1 à 2 verres par jour LUTTE CONTRE LES FACTEURS DE RISQUE Tabac : réduit de 50% le risque de récidive dans l’année Diabète équilibré : Hb glycosylée < 6.5% HTA < à 14/9 Cholesterol total < 2g/l Stress et dépression Obésité Sédentarité LDL Chol < 1g/l RECONDITIONNEMENT A L’ EFFORT ET ENTRAINEMENT PHYSIQUE ► Prévenir les rechutes : 30% de moins d’accidents cardiovasculaires chez les sujets pratiquants une activité physique régulière que chez les sédentaires ► Aide - à la perte de poids - à contrôler le diabète - à contrôler la tension artérielle - à faire monter le bon cholestérol - à diminuer le stress : ► meilleur des médicaments PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L’ENTRAÎNEMENT À DOMICILE ► S‘entraîner très régulièrement ► 3 fois par semaine ( minimum ) ► Au moins 30 minutes ► Exercice d’endurance : vélo, marche, natation… ► Fréquence « cible » ► cardiofréquence mètre ►Echauffement de 5 minutes puis augmenter l’effort jusqu’à obtenir Fc cardiaque souhaitée puis 5 min de récupération ► Quels exercices ? ► Exercice d’endurance : vélo, marche, natation… - marche, vélo, natation vélo fixe : frein éléctromagnétique salle de gymnastique : cardiotraining : vélo fixe, tapis roulant, rameur club cœur et santé L’ ACTIVITE APRES ► Activité sportive : - Interdits : Sports de compétition, d’équipe, de combat Sports à risque : plongée, sports aériens - A discuter : ski alpin, tennis - Possibles : si EE > 180 Watts Alpinisme, Ski de randonnée, Marathon - Eviter effort violents et brutaux ► Activité sexuelle : - En général possible - Toujours souhaitable - Correspond à effort modéré : 60 watts, 2 étages - 2 à 4 semaines après infarctus ou intervention L’ ACTIVITE APRES ► Reprise du travail : - Toujours souhaitable - Souvent possible - Après rééducation adaptée - Délai raisonnable : Après Infarctus : 6 semaines Après Chirurgie : 2eme ou 3eme mois Prendre en compte : aptitude physique, stress, âge, statut professionnel, médecine du travail REINSERTION PROFESSIONNELLE g j Evolution de la pathologie CV et du poste de travail 3 types d’évolution : stabilisation, aggravation, régression Ttt des maladies CV = stabiliser pathologie, réduire les symptomes, réduire risque de récidive Examen du MT : - absence de sypmtomes - observance ttt et règles hygiénodietetiques - suivi cardio régulier - tolérance au poste de travail Evolution de la pathologie CV et du poste de travail Souhaitable d’anticiciper en amont les conditions de reprise du travail : - Aménagemement transitoire ou définitif de poste et/ou des conditions de travail, une mutation, voire un reclassement professionnel - Inaptitude si épuisement de l’ensemble des possibilités de maintien à l’emploi dans l’entreprise - Nécessite de visite de pré-reprise Communication entre MT, cardiologues, médecin conseil : fiche de liaison? Holter ECG en situation de travail, cs psy, évaluation stress professionnel Remarques -La vie ne s’arrête pas après un accident cardiaque - Le taux de maintien au travail n’a pas progressé en 30 ans - Pourquoi : - Imprécision (discordance?) des discours - facteurs psychologiques et socioprofessionnels Donc … -Utiliser un langage commun - Maîtriser les éléments techniques et médicaux concourant à la décision de retour à la vie professionnelle - Rassurer, suivre, conseiller le patient en donnant toute sa place à l’éducation thérapeutique - Convaincre, enfin, que le travail peut être adapté aux capacités de la vie de chacun -Le retour à la vie professionnelle est doublement bénéfique : économiquement et en terme de qualité de vie Un exemple : M. M. 64 ans , chef d’entreprise. 4 IDM 4 pontages FE 30% Défibrillateur Travaille 10 heures par jour, voyage dans le monde entier Surveille son alimentation Marche 7 kilomètres tous les matins COLLABORATION Centres de réadaptation cardiaque LR Hérault : Clinique Fontfroide (Montpellier) Clinique du Pic Saint Loup ( Saint Clément de Rivière) Gard : Hopital Carémeau (Nimes) PO : Clinique de la Pinède (Saint Estève) Centre héliomarin (Banyuls) Lozère : 0 Aude : ? Références « Cœur et Travail » Editions Frisons roche Sous la direction de Bernard Pierre