Patho = lithiase biliaire[1]
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La lithiase biliaire Dr Carole Meyer Pôle Ambroise Paré Hôpital Pasteur-Colmar Epidémiologie • 10 à 20 % de la population – augmente avec l’âge – 3 femmes / 1 homme – augmente avec l’obésité • 60 % asymptomatiques • 10 % des lithiases biliaires opérées ont une lithiase de la VBP Pathogénie de la lithiase biliaire • 90-95 % : cholestérol – alimentation – résection de grêle – grossesse – médicaments • 05-10 % : pigmentaires – bilirubinate de Ca : infection chronique, stase – bilirubine : maladies hémolytiques Formes symptomatiques : colique hépatique • • • • • douleur intense brutale de 15 min à qqs heures due à la mise en tension de la vésicule de siège épigastrique ou de l’hypochondre droit • Vomissements dans 50 % des cas • échographie Lithiase vésiculaire non compliquée Cholécystite aigue • Infection de la vésicule à germe d’origine digestive • Douleur • Fièvre à 38,5°-39° • Défense de l’hypochondre droit • Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique normaux • Diagnostic : échographie Cholécystite aigue Lithiase de la voie biliaire principale • 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire • Peut être secondaire à une cholécystectomie • Douleur, fièvre, ictère • Peut se manifester comme une pancréatite aiguë • Peut se compliquer d’angiocholite Biologie de la lithiase de la VBP • Hyperleucocytose • Hémocultures • Perturbation des tests hépatiques : γ GT, transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine • Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases Imagerie de la lithiase de la VBP • échoendoscopie Cholangio IRM Cholangiographie rétrograde Iléus biliaire • Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin • A travers une fistule cholécystoduodénale • Présence d’une aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques Pancréatite aiguë • • • • • Peut être dramatique Souvent liée à des micro lithiases Douleurs intenses Augmentation des lipases et amylases Diagnostic et suivi scanographique Traitement • Seules les formes symptomatiques se traitent • Médical : acide urso désoxy cholique • Lithothritie • Chirurgie Cholécystectomie par coelioscopie Dissection du triangle de Callot Canal cystique et artère Contrôle des éléments pédiculaires Extraction de la vésicule par un endobag Cholangiographie Cholécystectomie par laparotomie • Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës • Quand lithiase de la voie biliaire principale • Incision sous costale droite • Cholécystectomie idem coelio • Fermeture +/- drainage Complications • Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale • Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique • Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale • Principe : désobstruction : cholédocotomie ++ • Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie • Suppression du réservoir : cholécystectomie • Drainage de la VBP Traitement endoscopique • Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/manœuvres instrumentales • Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale • Dangers secondaires : sténose, angiocholite Cancer des voies biliaires • • • • • Rare Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH Carcinome de la vésicule biliaire Carcinome des VBEH Carcinome de l’ampoule de Vater Epidémiologie • Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie • Cancer de la VB est le plus fréquent des cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire • Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile • Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif Cancer de la vésicule biliaire • Longtemps asymptomatique • Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas • Diagnostic par échographie et scanner • Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie Cancer de la vésicule biliaire Cancer de la voie biliaire principale • Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile • Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM • Résection biliaire +/résection hépatique associée Cholangiocarcinome hilaire Cancers du 1/3 moyen • Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie • Anastomose biliodigestive pour rétablissement de la continuité Cancer du 1/3 inférieur • TTT qui repose sur la DPC • Sur pancréas sain • Risque augmenté de fistules digestives Cancer de l’ampoule de Vater Cancer du pancreas • Organe rétro-péritonéal • Glande endocrine et exocrine • Proche des vaisseaux à visée digestive Clinique et diagnostic • Clinique dépend de la localisation de la tumeur • Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement • Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique • Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde Imagerie des cancers du pancréas Conduite à tenir Les différents types de pancréatectomies • • • • • • Pancréatectomies céphaliques Ampullectomies Pancréatectomies gauches Pancréatectomies centrales Duodénopancréatectomie totale Gestes associés, traitement palliatifs DPC : exérèse DPC DPC DPC : reconstruction Child Pancréaticogastrique DPC : les problèmes • Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque • Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique • Dénutrition : sonde jéjunale Spléno pancréatectomie caudale SPC SPC SPC : particularités • Pas d’anastomose digestive • Prévention fistule pancréatique • Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans Pancréatectomies centrales • Pour lésions de TIPMP localisées, cystadénomes mucineux ou tumeurs endocrines • Moignon céphalique fermé en gueule de requin • Pancréas caudal remis en continuité digestive soit par anastomose pancréaticojéjunale sur anse en Y soit par anastomose
