3CLIN_crise
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Dr Anne SAVEY Avril 2007 Lyon Le CLIN face à la crise Investigation d'une épidémie Suivi des patients Gestion de la crise Communication Épidémiologie 5% à 10 % des IN surviennent au cours d'épidémies patients à haut risque et forte densité de soins réa, infectiologie, greffe & transplantation, hémodialyse, oncohématologie émergence des BMR (pression AB) pas toujours le même site infectieux ni le même pathogène Origine transmission croisée +++ eau, air matériel (instruments, dispositifs invasifs, solutions …) vecteur Facteurs favorisants du nombre de personnes susceptibles d'être infectées avec un micro-organisme préexistant forte prévalence des patients infectés changement dans la susceptibilité des personnes (HIV) introduction d'un nouvel agent ou changement dans la virulence transmission facilitée procédures, vecteurs, erreurs techniques social, culturel, comportemental … Exemples d'épidémies & sources bactéries Gram Pseudomonas aliments Staphylococcus (SARM) TC, climatisation, pression AB Streptocoque gr. A TC < gorge, inf. cutanées Bacillus Clostridium difficile TC, héparine, … Acinetobacter baumannii TC, perfusions et solutions antiseptiques contaminées… Burkholderia cepacia Salmonella bactéries Gram + TC, eau, solutions contaminées Klebsiella, Enterobacter, Serratia respirateurs Legionella eau chaude, tours aéroréfrigérantes TC = transmission croisée Exemples d'épidémies & sources (2) Mycobacterium M. tuberculosis TC (HIV) autres : instruments Parasites gale paludisme (moustique) Virus HIV, HBV, HCV ++ pédiatrie grippe ++ endoscopie, hémodialyse ++ p. âgées Ebola, SARS, Norwalk… Champignons adenoV, rougeole, VZV rotavirus, VRS Aspergillose Candida (travaux) (ongles) Toxines Staph. (aliment) Chaîne de transmission pathogénicité inoculum virulence X réceptivité (immunité, terrain) agent porte de sortie source ou réservoir endogène exogène transmission directe ou indirecte X vecteur prévention possible à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique hôte porte d ’entrée Modes de transmission inter-humaine directe indirecte contact cutané ou muqueux, gouttelettes, aérienne vecteur vivant (insectes…) matériel, eau, aliments mère-enfants environnementale < animal (zoonoses et parasitoses) ou éléments telluriques (eau, air, terre) Précautions complémentaires d'hygiène air < 5µ tuberculose rougeole varicelle, zona (+C) contact gouttelettes > 5µ diphtérie, épiglottite méningites, grippe coqueluche, oreillons, rubéole, scarlatine BMR diarrhée (cholera, c. difficile, echoV…) conjonctivite virale, gale, Herpes C+G adenoV, VRS, strepto A + la "cough etiquette" pour tous Définition Une épidémie d’infection nosocomiale est une augmentation significative durant une période déterminée de la fréquence habituelle (incidence) mesurée dans une unité ou un établissement de soins = élévation inhabituelle du nombre de cas d ’un même type d’infections unité de temps unité de lieu Définition (2) identification parfois difficile parfois un seul cas suffit pour alerter si pathogène courant si incubation longue si symptomatologie peu bruyante ou atypique Legionella infection à streptocoque A en maternité parfois chez le personnel aussi Ne pas griller les étapes 1. s'organiser 2. reconnaître l'épidémie 3. définir les cas 4. dénombrer les cas 5. décrire l'épidémie enq. descriptive 6. émettre des hypothèses enq. analytique 7. tester les hypothèses 8. compléter l'enquête 9. contrôler l'épidémie 10. rapporter l'épidémie Etape 1 - s ’organiser anticiper la crise pour une meilleure gestion identifier les signes avant-coureurs suivre la procédure (elle doit exister avant !) mobiliser les compétences définir le rôle de chacun maîtriser l'information et officialiser l'enquête facilite les contacts relationnels et institutionnels facilite l’accès à l ’information et les collaborations garantit la confidentialité améliore le vécu (= aide et non sanction) améliore l’acceptation des résultats et mesures prises Cellule de gestion de crise objectifs coordination communication +++ investigation mise en œuvre immédiate des mesures correctives patients et familles professionnels de santé DDASS, CCLIN, InVS, AFSSAPS … media, usagers composition temporaire ou permanente procédures "prêtes à l'emploi", cellule "à blanc" … Cellule de gestion de crise (composition) 1 manager / animateur direction de l ’établissement, président de CLIN ou président de CME/CM 1 responsable de la communication les médecins et cadres du service concerné les "experts" synthèse des infos, anime les débats, assure la traçabilité 1 décideur ou binôme (ex : praticien EOH) correspondants locaux de matérioV et hémoV, pharmacien, microbiologiste, méd. du travail, ingénieurs … la CRUQPC les "extras" avocat, juriste, communication, psychiatre... Gérer (?) les medias Le journaliste rapidité, alarmisme, simplification personnalisation des idées des faits des hommes L'établissement proactif tonalité rassurante et positive, dédramatisation devancer, être réactif, occuper le terrain responsabilité, transparence, objectivité, engagement préparation ++, durée adaptée communiqué, interview, conférence de presse … Préparer l’information information adaptée claire complète (victimes, famille ...) intérêt des patients et de leurs familles importance du choix des mots +++ si on ne sait pas, dire qu'on est en attente d'expertise et qu'on les tiendra informés composante émotionnelle (éviter le masque technique) ne pas laisser place aux interprétations ni aux amplifications attention aux phrases coupées de leur contexte positiver évaluation précise, mesures prises, maîtrise de la situation Contrôler l ’information valider l'information avant extériorisation (++ écrit) éviter « fuites » un seul porte-parole désigné (représentatif, à l'aise, disponible, crédible) ne pas polémiquer sans tenir aux faits, corriger si nécessaire demander si possible de relire l’article avant parution ne pas oublier de communiquer en interne CME, personnel, assurer la cohérence interne / externe Etape 2 - Reconnaître l ’épidémie s'aider des systèmes de routine programme de surveillance des IN laboratoire de microbiologie suivi régulier - cahier des charges services cliniques comparaison des taux signalement vérifier le diagnostic et l'information existante déterminer la nature, la localisation et la sévérité du problème analyser la littérature mettre en place des mesures d’urgence le plus tôt possible Ecarter les pseudo-épidémies acquisition dans un autre établissement modification des méthodes du laboratoire ex : prise en charge de patients à haut risque infectieux contamination des prélèvements lors de leur obtention ex : nouvelles définitions, meilleure sensibilité modification du recrutement (case-mix) ex : nouvelle méthode de détection de la résistance modification des méthodes de surveillance ex : cas importés de SAMR ex : contamination des LBA par des endoscopes mal désinfectés contamination des prélèvements au laboratoire ex : flacons d ’hémocultures contaminés par du Bacillus Détecter l’épidémie calculer le numérateur rechercher le dénominateur nombre de patients présents ou hospitalisés durant la même période calculer le taux d ’attaque (pour 100 patients) nombre de cas durant la période nouveaux cas x 100 / population exposée au risque comparer aux taux de base bruit de fond Etape 3 - Définir les cas définition simple, précise, opérationnelle définition large au début, plus spécifique ensuite critères cliniques critères microbiologiques critères de temps, de lieu, de personnes éventuellement cas certains, cas probables parfois inclusion aussi des colonisations demander au laboratoire de garder les souches en vue d'analyses ultérieures Exemple de définition des cas Un cas de bactériémie à Acinetobacter baumanii est défini par : "infection d'un patient hospitalisé en réanimation entre le 1er Janvier et le 3 mai 2004 présentant une symptomatologie de sepsis avec une hémoculture positive à A. baumannii (résistant à …) après le 1er janv. 2004" Ex. 2 : Définition des cas "Tout patient dialysé dans l'HDU en 2001 avec une 1e détection positive de l'ARN-VHC par PCR entre 01/01/2001 et 30/01/2002 avec une hépatite aigue définie par une élévation des ALAT > à 2 fois la valeur de base du patient ou une séroconversion AC VHC en 2001 ou une test antérieur ARN-VHC negatif " - contamination probable 2 à - 14 semaines avant la date de l’hépatite aiguë biologique Etape 4 - Dénombrer les cas identification des cas recherche active des cas révision de dossiers des patients données de surveillance clinique, bactériologique données administratives, cahiers de bloc ... examens biologiques nécessaires parfois rappel des patients parfois nécessaire repérer le ou les cas index Rappel des patients élaboration de la liste des patients courrier d'information précis, concis, rassurant signé (dir.) + contact tél. ± ordonnance et explic. de prise en charge, ± enveloppe retour accueil téléphonique évaluation du risque, critères de sélection des patients variables à recueillir pour la base de données (confidentialité) standard formé, n° vert ? traçabilité des appels répondeur en dehors des heures ouvrables accueil des patients suivi des patients Etape 5 - Décrire l ’épidémie analyse descriptive en terme de temps, de lieu et de personne line-listing courbe épidémique ampleur du phénomène hypothèse source et mode de transmission (courbe) tableau synoptique des cas n° d ’identification par patient chevauchement des séjours --> transmission croisée répartition spatiale lieu de la source Caractéristiques des cas générales âge, sexe, décès, date d ’entrée, de sortie, date d’infection, de contamination probable (si incubation), provenance, terrain, diagnostic principal, intervention chirurgicale et exposition à des dispositifs invasifs, pathologies sous-jacentes, antécédents infectieux, antibiothérapie, terrain, ttt ... spécifiques selon le type d ’infection ex. VHC chez hémodialysé : transfusion, endoscopie, intervention chirurgicale, voyage, dialyse autre centre, tatouage, toxicomanie, pratiques sexuelles à risque... Tableau identification de facteurs de risque (line-listing) Courbe épidémique Nombre de cas 6 5 4 Cas probable Cas certain 3 2 1 0 Echelle de temps Répartition des 22 cas d’hépatite C aiguë 5 Génotypage + séquençage 4 4 groupes 3 1b : 4 1a : 5 2 2*:4 1 2 + typage des 6 anciens cas VHC Fév Janv Déc Nov Oct Sept Août Juill Juin Mai Avr 0 :9 ERV Hôpital A: 2004 – 2005 Infections (N) 7 6 5 4 3 2 1 Colonisations (N) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CLIN 06/04 M9 R1 M5 C5 M8 M8 M6 C2 M4 C1 M3 M1 M2 M6 C1 R1 visite C.CLIN 29/09/04 M3 M1 M3 C4 M2 M4 U1 M5 C2 M12 C1 C2 R1 M2 M6 U1 M2 M7 R1 C1 M2 M3 C3 R1 M2 M10 M6 M11 C2 P1 R1 C7 M4 janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2 R2 C2 M3 M2 M3 M2 M3 M6 M2 M13 C2 C1 R1 Site 1 Hotel Dieu Site 2 Site 3 Hôpital Gabriel Montpied Site 4 Hôpital Nord C1 CHGE Chirurgie I C3 Chirurgie thoracique M4 Gérontologie C2 CHGE Chirurgie II C4 Urologie M8 Soins de suite C5 Chirurgie maxillo-faciale C6 Chirurgie Vasculaire M9 Long séjour Mege M11 Médecine Interne HD C7 Chirurgie Orthopédique 2 HE Sept M12 Soins palliatifs M2 Maladies infectieuses M1 Endocrinologie M3 Hémaologie M10 Neurologie B M6 CHGE médecine M5 Néphrologie M7 CHGE hôpital de semaine R2 Réanimation médicale R1 Réanimation adulte U1 Accueil des Urgences M13 Onco-Pédiatrie CMP P1 CMPA Rameau Tableau synoptique des cas (transmission croisée) Durée d ’hospitalisation N° du cas Infection 1 2 3 4 5 6 7 8 Unité de temps Tableau synoptique des cas Jour 4 5 11H A Strepto A & S.aureus (autopsie) 15H-16H15 17H10 15H30 choc septique 6H00 décès Myomectomie/Laparotomie 9H30 16H45-18H10 B AC anti streptodornase + 6 13H10 11H choc septique Hystérectomie totale/Laparotomie 14H15-15H15 Tumeur mammaire 2e étab, même chir. C hémoc + strepto A 16H-16h40 Durée d’hospitalisation: Tumeur ombilicale GO 12H Césarienne Réa Mater Interventions bactériémie strepto A Tableau infectieux Répartition spatiale des cas (localisation de la source ou transmission inter-humaine) Epidémie de 22 cas VHC+ Habitudes de dialyse Séances Ma-Je-Sa 2a Séances Lu-Me-Ve inter index 1a matin matin 0 2a* intra index matin midi 4 soir 5 matin 5 1b index midi midi 0 soir 0 index matin mixte matin 0 midi 3 BEH, 2003, n° 16-17, 104-107 soir 1 matin 3 ICHE 2005; 26:752-760 midi 1 soir 0 Etape 6 - Emettre des hypothèses hypothèses (à confirmer ensuite) source vecteur mode de transmission permet la mise en œuvre de mesures de prévention spécifiques sensibilisation du personnel action sur la transmission hygiène de base, hygiène des mains, précautions standard isolement, précautions complémentaires traitement de la source ex. eau /Legionella, travaux/Aspergillus, matériel contaminé... Hypothèses (source, mode de transmission) Nb de cas Nb de cas source intermittente source unique et brève incubation Jours Semaines Nb de cas transmission croisée Semaines source unique + transm. croisée Nb de cas Semaines Exemples source commune unique transmission croisée toxi-infection alimentaire collective (TIAC) liquide de perfusion contaminé indirecte (instrumentale) : VHC, VHB directe (manuportée) : Rotavirus, VRS transmission aérienne eau chaude : Legionella pneumophila Etape 7 - tester l ’hypothèse (enquête analytique) Quand ? Pourquoi ? si échec des mesures de prévention importance de l ’épidémie (morbidité, mortalité) risque d ’extension importance du coût de l’épidémie vérification des hypothèses (source, vecteur, transmission) mise en évidence d ’une population à risque Comment ? enquête de cohorte rétrospective enquête cas-témoins +++ Etude de cohorte rétrospective Vous devez considérer l'exposition à un risque potentiel parmi une population ou un échantillon Exp + versus Exp - comparer les taux d'attaque en présence ou absence de l'exposition au FR à évaluer calculer risque relatif (RR) et IC 95 ++ adapté si charge de travail +++ taux d'attaque élevé petite population besoin de données pour tous les patients donne directement les taux d'attaque Etude de cohorte x x x x Exposé x x x x x x x x x x x Non exposé x x x x x x x x x x x _ x x x sain malade exposé x comparer la fréquence de la maladie parmi les patients exposés et non exposés RR = a / a+b c / c+d exposé + exposé - avec les intervalles de confiance malade + malade - a c b d Etude cas-témoins Vous devez : construire 2 groupes parmi la population cas = patients malades témoins = patients sains comparer l'exposition au FR aux différents facteurs de risque entre les cas et les témoins calculer (EPI-INFO) Odds ratio et les IC95 rapide ++ adapté si petits effectifs faible taux d'attaque ou grande population ne calcule pas les taux d'attaque Choix des témoins témoins = même chance d'avoir été exposé même potentiel de développer la maladie même période même lieu MAIS non infecté témoins simples 1 cas 1 témoin (même période, même lieu) vérifier la représentativité de l'échantillon ou témoins appariés age, sexe, pathologies sousjacentes, procédures … 1 cas, 2 to 3 témoins Etude cas-témoins x x x x x x x x x Cas x x x x x OR = odds ratio OR = ad bc avec les intervalles de confiance malade + malade - a c b d x x x x x sain malade exposé x x x x x x _ x x x x x x exposé + exposé - Témoins Etape 8 - Compléter l’enquête enquête environnementale audit des pratiques +++ erreurs, dysfonctionnement, pratique en cause investigation microbiologique prélèvements d ’environnement (selon source) dépistage patient ou personnel (très rare) biologie moléculaire (clonalité...) --> complète les éléments de causalité Arbre Phylogénétique Analyse Phylogénétique de la région hypervariable HVR1 de l'ARN VHC des cas incidents et cas anciens 915 925 1000 1000 903 992 1000 0.1 () incident cases () chronic cases Etape 9 - Contrôler l’épidémie ne pas tout chambouler tout le programme IN ! mesures de prévention correctives immédiates progressives expliquées (justifiées), écrites de plus en plus spécifiques évaluer leur impact et mettre en place un suivi pas de nouveaux cas ? nouveaux indicateurs ? surveillance le cas échéant Etape 10 – Rapporter l'enquête reconstitution de l ’épisode conclusion des différentes étapes discussion (littérature) amélioration des connaissances diffusion +++ communication +++ Conclusion efficience étape descriptive indispensable formulation des hypothèses mesures correctives adaptées étapes complémentaires rapidité de la détection, qualité de l ’investigation mesures correctives d ’urgence gestion de la communication audit de pratiques analyse microbiologique (environnement, biomoléculaire) analyse cas-témoins évaluation de l’impact des mesures proposées Références Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks; recommendations from the CDC Working Group. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2004;53(No. RR-5):[1-16]. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5305.pdf Outbreak investigations. Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJ Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18:138-145 Lessons from recent nosocomial epidemics. Chesley LR, Jarvis WR. Curr Opin Infect Dis 1999, 12: 327-334 Information des patients exposés à un risque infectieux viral hématogène. SFHH, Hygiènes 2006, 72 p. Information du patient Stratégie de mise en place d'une politique de communication s'assurer du respect de l'information du patient donner sa place à l'usager droit à l’information & secret médical dispositif d'accès au dossier du patient prise en compte de l'usager et/ou victime commission des relations avec les usagers et QPC association des usagers, des victimes participation des usagers au CLIN communiquer avec les usagers / public / media en crise en routine Information des patients générale spécifique par l ’équipe soignante livret d ’accueil mesures spécifiques de prévention et de précautions d ’hygiène participation du soignant a posteriori si exposition accidentelle à un risque infectieux (+ stratégie de suivi) Circulaire CLIN n° 645 du 29 déc. 2000 Situations d ’information (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier 2004 1. systématique à l ’entrée risque général d ’IN livret d ’accueil 2. spécifique en cours d'hospitalisation liée à l ’état de santé du patient (FR endogènes) en fonction du niveau de risques liés aux soins entretien individuel (médecin en charge du patient) Situations d’information (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier 2004 3. individuelle auprès d’un patient ayant contracté une IN que l'IN soit signalée ou non médecin en charge du patient traçabilité dossier médical : nature de l'info et modalités copie fiche signalement dans dossier le cas échéant 4. lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux stratégie d ’information et/ou de suivi (traçabilité) évaluation du risque information rétrospective le cas échéant suivi si toujours hosp. ou rappel si sorti traçabilité : procédure écrite et info dans dossier médical praticien, CLIN, EOH, direction (CCLIN, DDASS, InVS...) Information a posteriori Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, doit être informée Art L 1142-4 par le professionnel, l ’établissement de santé, le service de santé ou l ’organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage Information a posteriori (2) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Art L 1142-4 patient ou ses ayants droit si la personne est décédée, ou le cas échéant le représentant légal (si mineur ou majeur sous tutelle) au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d ’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix Accès au dossier médical loi 2002-303 du 4 mars 2002 modalités d'accès pré-définies délai d'accès procédure dans le livret d'accueil au plus tôt : délai de réflexion de 2 j au plus tard : 8 j (ou 2 mois si dossier > 5 ans ou saisine CDHP) demandeurs le patient le représentant légal du majeur sous tutelle de l'enfant mineur = titulaire de l'autorité parentale les ayants droit en cas de décès vérifier l'absence d'opposition du vivant, l'identité du demandeur demander la motivation de l'accès (info limitée) CRUQPC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge remplace les commissions de conciliation veille au respect des droits des usagers contribue à l’amélioration de la qualité de l ’accueil des patients et proches et de la prise en charge consultée sur la politique menée par l ’établissement dans ce domaine informée de l ’ensemble des plaintes et réclamations a accès aux données médicales correspondantes Loi n° 2002-303 du 4 mars 02 - Art. 16 Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 Maison des usagers Objectif espace d'accueil, d'échange, d'écoute d'information pour les usagers des étab. et des mouvements associatifs lieu d'expression de la parole individuelle et collective des usagers facilite le dialogue avec professionnels de santé et institution Conditions inscrit dans la politique de l'établissement (projet / évaluation / bilan) bénévoles (permanence) personne-ressource salarié (médiateur-animateur) local adapté Circulaire n°550 du 28 décembre 2006 Communiquer en routine communiqués de presse relation avec les associations de victimes, de patients documentation de l’établissement livret d'accueil, charte du patient hospitalisé le tableau de bord (indicateur de suivi) les moyens engagés, actions menées rapports d’activité des CLIN et bilans standardisés d’activité rapports d’accréditation données de surveillances et des signalements, rapports d’audits programme d ’action, CPOM, projet d ’établissement, projet médical
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