ambu_pour_MAR_jan_13 - Département d`Anesthésie du CHIPS

CHIRURGIE AMBULATOIRE =
PRIORITE DE SANTE PUBLIQUE
TRAVAIL COMMUN
ANAP/HAS
BENCHMARK
De 15 établissements pour établir des recommandations
(1er trimestre 2013)
RECOMMANDATIONS
EN COURS D’ELABORATION
-Chirurgie ambulatoire devient la norme
-Dissociation soin / hébergement
hébergement doit être justifié par:
-le type d’actes
- le contexte médical
- le contexte psychologique du patient
-La gestion de flux est une des clés de la réussite
GESTION DES FLUX
RFE SFAR 2009
-Le parcours patient est au centre de l’organisation (pensée logistique)
-Pas de modèle (au sens architectural) de structure ambulatoire
-Unité de lieu aide à garantir unité de temps
-Optimisation des flux
-UCA maitrise de sa propre organisation (patients, information, personnels,
matériels)
→ Flux rapide à pied
OPTIMISATION DES FLUX
Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient
au sein de l’établissement
-Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée
-Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique
→ Flux rapide à pied
PATIENT
• ACTEUR
→ Flux rapide à pied
PATIENT
• ACTEUR
• ACTIF
→ Flux rapide à pied
PATIENT
• ACTEUR
• ACTIF
• « AMBU »→DEAMBULE
Consultation
chirurgie
Consultation
d’anesthésie
Pré
admission
Staff par
spécialité
Appel de
la veille
PARCOURS
Appel du
lendemain
Douche
domicile
Accueil JO
Douche
Sortie
Prémédication
Salle d’examen
Attente
Chambre ou SAR
Brancardage
Brancardage
SSPI
Secrétaire
Techniques
anesthésiques
Bloc
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide =sans brancard à pied
→ Flux rapide à pied
OPTIMISATION DES FLUX
Réduire au juste temps nécessaire le temps de présence du patient
au sein de l’établissement
-Le temps de transfert entre l’UCA et le bloc n’a pas de valeur ajoutée
-Erreur à ne pas commettre = brancardage systématique
→ pas d’anxiolytique mais information
III. PREMEDICATION
PREMEDICATION
 Nouvelles tendances
→ pas d’anxiolytique mais information
RFE SFAR 2009
SPECIFICITES LIEES A L’AGE
En gériatrie
-faire bénéficier dès que c’est possible (diminution des troubles du comportement)
-analyse bénéfice/risque & continuité des soins
-éviter les BZD en préopératoire (augmente incidence des troubles
du comportement postopératoire)
→ pas d’anxiolytique mais information
SECURITE ET QUALITE
REASSURANCE
Le contact préopératoire: un moyen de sécuriser le processus
L’information des professionnels de santé et des patients de
toutes les étapes du séjour permet une anticipation
PATIENT
PATIENT
• ACTEUR
• ACTIF
• « AMBU »→DEAMBULE
• ORGANISATION CENTREE
SUR LE PATIENT
→ pas d’anxiolytique mais information
INFORMATION PATIENT
Pour éviter ça
→ pas d’anxiolytique mais information
INFORMATION PATIENT
RFE SFAR 2009
Lors de la consultation d’anesthésie
Jeun et gestion des traitements
Exigences des différents types d’anesthésie
Conditions de sortie (accompagnateur)
Suites de la prise en charge anesthésique
Analgésie post opératoire (méthodes)
Mode de recours si imprévu
Dans les jours précédant l’hospitalisation
Contact pré-op avec patient pour répéter les consignes
→ pas d’anxiolytique mais information
EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA
AU C.H.I.P.S.
Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué que le temps
pour atteindre le score d’aptitude à la rue est plus long chez les patients
ayant reçu un anxiolytique
→ patients restent dans leurs lits en post op, sont somnolents et
moins actifs
Elles n’ont pas les mêmes difficultés avec ceux n’ayant pas reçu
d’anxiolytique
→ pas d’anxiolytique mais information
PREME DANS LES CENTRES AMBU DE
REFERENCE?
HEGP
CLINIQUE DIAKONESSE
TENON
CLINIQUE ST MARIE
ST ANTOINE
CHRU LILLE
GONESSE
Pas d’anxiolytique (ou très exceptionnellement avec échelle d’anxiété à
l’appuis ou si besoin en IV en salle d’accueil du bloc)
Discours réassurant, information,
Antalgiques +++
AntiH2 (raniplex®)
A St Antoine: Droleptan® 0,625mg (à l’accueil du bloc en IVD avec ATB.prophylaxie) et ensuite
les patients marchent
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information (sauf de façon exceptionnelle avec échelle d’anxiété après échec
du discours réassurant et anxiolytique alors doit être administré dès l’arrivée dans le service! Voire la
veille au soir!)
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas faire: stocker les malades
(exple→ tous les patients convoqués à 8h)
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information
→ Convocation des patients avec un horaire décalé (chaque patient peut remplacer le précédent &
travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé d’intervention / Dr N. Cheffer) (appel la
veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les consignes)
→ Consignes de jeun
REFLEXION SUR LE JEUN
RFE SFAR 2009
Préparation
-Règles de jeune préopératoire adaptées à la programmation (confort)
→ Consignes de jeun
REFLEXION SUR LE JEUN
Dans les centres de d’ambulatoire, les patients ont des
horaires de jeune adapté aux horaires de convocation
Au CHIPS 1 semaine de tentative d’adapter les horaires de
jeune mais pb lié aux non respect du programme ou au
manque d’information de chaque professionel
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique mais information
→ Convocation des patients avec un horaire décalé et consignes de jeun adapté (chaque patient
peut remplacer le précédent & travail sur les temps opératoires par opérateur et par intitulé
d’intervention / Dr N. Cheffer) (appel la veille pour affiner l’horaire de convocation et répéter les
consignes)
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
OPTIMISATION DES FLUX
En anticipant
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
ANTICIPATION POUR ANALGESIE DANS
D’AUTRES ETABLISSEMENTS?
EXEMPLE DE FOCH DÉJÀ EN 2003!
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé & jeun
→ Ordonnance d’antalgiques délivrée lors de la consultation d’anesthésie (le patient peut acheter les
antalgiques tranquillement avant l’hospitalisation, ne doit pas courir à la pharmacie en sortant, gage de
sérieux et de qualité de prise en charge)
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE AVEC LE CLIN
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
RFE SFAR 2009
-Pas de spécificité à l’ambulatoire
-Prendre en compte risque individuel/risque lié à la chirurgie
-Pour un risque global faible à modéré: la prophylaxie mécanique est efficace
-Si décision d’un traitement pharmaco durée ≥ 5 jours
→ antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants en cs d’anesthésie
TRAVAIL DÉJÀ COMMENCE
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
OPTIMISATION DES FLUX
Erreurà ne pas faire: sur-qualité
(exple→ 1 heure en SSPI pour une topique)
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
OPTIMISATION DES FLUX
Il est conseillé de réfléchir à des procédures de circuits courts et shunts
La délégation de tache est une solution permettant d’augmenter la
fluidité du parcours patient
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
MAPAR 2010
SORTIE DE SSPI
D’un point de vue technique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une
décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation
classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies
-patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré
-chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire (accord chirurgical)
per-
-utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication
anesthésique, ni sédation
-respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local
→supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur
→ à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur
-critères de sortie de SSPI remplis
-notation de ces critères dans le dossier médical
du
-décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature
médecin.
Il apparaît par ailleurs indispensable qu’une procédure soit écrite au niveau de l’établissement,
détaillant le type de patients, le type de bloc nerveux, le score de sortie utilisés
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Shunts procédure à rédiger (surtout pour les topiques et les ALR périphériques )
→ marche en avant & flux tirés
OPTIMISATION DES FLUX
Favorisation des flux tirés en avant
→ marche en avant & flux tirés
EXPERIENCE DE ST ANTOINE
« Check-list » informatisée validant la sortie de
SSPI en ambulatoire
Ait Yahia Y, Marchand Maillet F, Aïssou M, Dufeu N, Beaussier M
Dépt Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint Antoine
Unité de Chirurgie Ambulatoire
→ marche en avant & flux tirés
La « check list »
Récupération
Anesthésie
•
•
A partir des scores d’Aldrète
modifié et de White
Validée par l’ensemble des MAR
de l’UCA
Sécurité
Aptitude à la rue
Recueil des événements indésirables
Références :
-The post-anesthesia recovery score revisited. Aldrete JA. J
Clin Anesth. 1995 Feb;7(1):89-91.
- New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia:
a comparison with the modified Aldrete's scoring system.
White pf, Song d , Anesth Analg 1999 ; 88 :1069-72 .
→ marche en avant & flux tirés
Conclusions
•
Délai entrée SSPI / aptitude à la rue :
– Dépend de la récupération propre à chaque patient
– Court
– Indépendante de la disponibilité du MAR
Fluidité circuit patient
Optimisation temps médical
•
Faisabilité sans problème : adhésion de l’ensemble de l’équipe
•
Critères objectifs
•
Sécurité :
– Aucun événement indésirable non détectés au sein de l’unité
– Pas d’événements graves après sortie de l’unité (appel J+1)
Prise en charge indépendante de l’IDE présent
Remerciements à Mr Pascal Curot, cadre administratif, pour l’aide apportée à la réalisation de la check-list et l’exploitation des données.
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
→ Marche en avant, flux tirés… Travail de réflexion sur la faisabilité au CHIPS
→ Autonomisation des flux
OPTIMISATION DES FLUX
Autonomisation des flux
FILM
→ Autonomisation des flux
ZONE AMBU « CIRCUIT RAPIDE » POURQUOI
PAS AU C.H.I.P.S.?
SSPI
S.A.Rue
UC2A
Vestiaires & douches
ATTENTE
&
ENDO
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Shunt SSPI (topique et ALR)
→ Réflexion sur la marche en avant (faisabilité?)
→ Autonomisation des flux: concept « ambu long/lourd » et « ambu rapide »
→ Signature de sortie
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas commettre: temps d’attente inutile pour la sortie
(→ signature médicale pour la sortie)
→ Signature de sortie
EXPERIENCE DES INFIRMIERES D’UCA
AU C.H.I.P.S.
Les infirmières d’ambulatoire (St Germain) ont remarqué
- que les patients aptes à sortir (« score de shung » atteint et horaire
prévu par le MAR) peuvent attendre parfois 4h ou plus que le chirurgien vienne
signer la sortie.)
-que certains opérateurs ne viennent jamais revoir les patients en post op
et ne signent donc jamais la sortie…
Certains patients finissent par partir sans signature!
→ Signature de sortie
CRITERES DE SORTIE
RFE SFAR 2009
-pas de réalimentation obligatoire
-pas de miction obligatoire après
→ AG/ ALR périphérique
→ rachi
(après estimation du volume
vésical résiduel et absence de FDR lié au patient et au
type de chirurgie!!!)
- ne pas attendre obligatoirement la
levée du bloc périphérique
→membre protégé
→patient informé
(des précautions
et risques)
→avec assistance à domicile
S’assurer des capacités de déambulation après un bloc péri médullaire
(attelle/béquilles)
PROCEDURE DE SORTIE
RFE SFAR 2009
Accompagnateur!!!!
-modalité de sortie écrite (charte) + connaissance des patients
-si absence imprévue de l’accompagnateur
→chercher une alternative avant d’hospitaliser
→+/- procédure de sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire
-score de sortie
→ Signature de sortie
…ET LA RESPONSABILITE ?
Aspect réglementaire
RFE SFAR 2009
L’autorisation de sortie
-c’est une décision médicale
-authentifiée par la signature d’un médecin de la structure
-Chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses actes
L’accompagnant
-aucune responsabilité juridique (sauf si patient mineur)
-sa signature n’a pas lieu d’être
EXPERIENCE DANS D’AUTRES STRUCTURES
Dans les structures autonomes et satellites
CHIPS= Intégrée
Bloc commun
UCA localisée
comme une unité
d’hospitalisation
classique
Autonomes
Bloc, accueil &
séjours dédiés à
l’ambu
Bloc, accueil &
séjours dédiés à
l’ambu
situés dans le
même bâtiment
que le bloc
traditionnel
situés en dehors
du bâtiment où se
trouve le bloc
traditionnel
Hospitalisation
Bâtiment 1
Conventionnel
Bloc
Bâtiment 2
Satellites
Hospitalisation
Bâtiment 1
Conventionnel
Bloc
Bâtiment 2
Hospitalisation
Bâtiment 1
Bâtiment 2
Conventionnel
Bloc
UCA
UCA
UCA
Bloc
UCA
Bloc
UCA
→ pour « l’ambu
léger » se sont
surtout les MARs
qui signent les
sorties
→ pour « l’ambu
lourd » ou dans
certains cas
particuliers
(complication per
op ou post op),
les chirurgiens
signent leurs
sorties,
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Signature de la sortie procédure à rédiger en différenciant « ambu lourd » / « ambu léger » et penser
aux cas de chirurgiens ne pouvant sortir du bloc ou aux chirurgien partis en refusant de signer la sortie
→ des urgences en ambu
OPTIMISATION DES FLUX
Erreur à ne pas faire: sous-occupation de l’UCA certains jours
→ des urgences en ambu
RFE SFAR 2009
CRITERES D’ELIGIBILITE
Repose sur:
Sélection appropriée:
-pour limiter l’hospitalisation non prévisible ou
l’admission en urgence
-avec critères médicaux/ chirurgicaux/ psychoenvironnementaux
-analyse du bénéfice/risque
-maitrise de l’acte, de la durée
des suites,
ASA
ASA I, ASA II, ASA III stable
Mineurs & majeurs protégés
Parent ou représentant légal
Distance du domicile
Durée de transport et éloignement = OK si convention
Trouble du jugement
Tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations
Patient non francophone
Traducteur lors de la Cs anesthésie + info adaptée
Trajet de retour au domicile
Toujours présence d’un accompagnateur, pas de conduite
Au domicile toujours un accompagnant?
(rapport bénéfice/risque au cas par cas)
Evaluation couple acte/patient
Urgence Possible si ne perturbe pas le fonctionnement de l’UCA et même niveau de sécurité
→ des urgences en ambu
EXEMPLE D’ANGERS
Recrutement des urgences en ambulatoire au centre de la main d’Angers
(urgences= 38% de l’activité sur 4000 opérés)
→ des urgences en ambu
AMBULATOIRE FORAIN
Hospitalisation
Hospitalisation en dehors de la structure d’ambulatoire
Conventionnel
ATTENTION cela n’est pas réglementaire!
UCA
Bloc
Ambulatoire forain
RISQUES DE LA PRATIQUE DE
L’AMBULATOIRE FORAIN
- Dysfonctionnements
- Judiciaire majeur
- Mauvaise évaluation de l’aptitude à la rue
- Infectieux
- Le patient n’est plus au centre du fonctionnement
- Echappement aux exigences de sécurité de
l’ambulatoire
- Mauvaise qualité de prestation
→ des urgences en ambu
AU CHIPS
Etat actuel
-les urgences orthop sont reconvoquées (à Poissy) le lendemain à jeun au 3D et
sortent quand c’est possible le soir même de l’intervention
→ c’est de l’ambulatoire forain!!!
Projets en cours
-recruter les urgences orthop en ambulatoire (à Poissy): convocation de certaines
urgences le lendemain à jeun pour intervention
-incitation à réaliser toutes les interventions excepté les prothèses et le rachis sur le
site de St Germain (avec une majorité en ambulatoire)
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances d’antalgiques & d’antiseptique & d’anticoagulants délivrées lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Procédure pour la signature de sortie
→ procédure pour le recrutement des urgences orthop en ambu
→ chasse à l’ambulatoire forain
AU CHIPS:LA CHASSE A
L’AMBULATOIRE FORAIN
PROCEDURE
DE CHASSE
AUFORAIN
FORAINS
PROCEDURE
DE CHASSE
A L’AMBU
QUI ?
QUOI ?
QUAND ?
SEMAINE -2
MAR
Alia Hardeman
(67 54 56)
SECRETAIRE
AMBU Poissy
Isabelle Lobleau
(poste
Analyse résa bloc
↓
Tableau manuscrit
Vendredi
interventions pouvant
potentiellement être
réalisées en ambu
Tape la liste dans
un Tableau excel
Vendredi
SEMAINE -1= SEMAINE DES STAFFS
SECRETAIRE
DPT ANESTHESIE
Ghislaine Lemoine
(poste 52 85)
Envoie le tableau
excel par mail
aux MARs qui vont
assister aux staffs de
spécialité
Lundi
Mardi : ortho.
MAR PRESENTS
AUX STAFF de
chirurgie
Demandent aux
chirurgiens
si l’intervention peut être
réalisée en ambu
Pendant
le staff de
chirurgie
Colligent les
décisions
Mercredi : visc.
Jeudi : gyn& ORL.
Vendredi : opht.
SECRETAIRE
DPT ANESTHESIE
Ghislaine Lemoine
(poste 5285)
Tape la réponse des
chirurgiens (tableau
excel)
Envoie le tableau
par mail aux
destinataires de la liste*
Juste
après le
staff de
spécialité
Vendredi
SEMAINE DU BLOC
* destinataires de la liste : Nicolas Tabary, Lucie Pierrot, Pascal Dauvel, Jérome Chevillote, Céline Burckardt, Valérie
Gambucchi,, Béatrice Vinson Bonnet, Hélène Solus,
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Procédure pour la signature de sortie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ chasse à l’ambulatoire forain /Dr Alia Hardeman
APRES LES FLUX ET LE PARCOURS
PATIENTS
QUID DE L’ANESTHESIE?
→ procédure de sortie des - de 10 ans
RFE SFAR 2009
SPECIFICITES LIEES A L’AGE
Ages extrêmes de la vie
-gériatrie
-pédiatrie
→ procédure de sortie des - de 10 ans
SPECIFICITES LIEES A L’AGE
RFE SFAR 2009
En pédiatrie
-liste évolutive des actes
-ASA I,II et III équilibré
-nés à terme: âgé de plus de 3
mois
-Si préma: âge post conceptionnel
 60
semaines à un an
-Information de la présence d’un
accompagnant autre que le
conducteur (enfant de - de 10
ans)
Comme pour toute anesthésie: information adaptée parents & enfants
(info du risque possible du report de l’intervention)
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Procédure pour la signature de sortie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ chasse à l’ambulatoire forain
→ réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ Anesthésie
TECHNIQUES ANESTHESIQUES
RFE SFAR 2009
Anesthésie
-AG: tous les agents (raisonnable de privilégier agents à ½ vie courte et effets secondaires réduits)
-Rachi: faibles doses, adjuvants liposolubles, latéralisation,
-Blocs périphériques: à privilégier
TECHNIQUES ANESTHESIQUES
Tout est permis mais …
PREVENTION NVPO
RFE SFAR 2009
-Pas de spécificité à l’ambulatoire
-Algorithme + évaluation
-Diminuer le risque de base (déshydratation liée au jeun, produits le moins
émétisants)
-Stratégie multimodale pour les patients à haut risque
-Prévoir un traitement de sortie (forme galénique adaptée)
DOULEUR POST OPERATOIRE
RFE SFAR 2009
ANTICIPATION
CLE DE LA REUSSITE
RIGUEUR DE PRESCRIPTION
OBSERVANCE
-analgésie multimodale (en hospitalisation et au domicile)
-ordonnances lors de la consultation (chir/anesth)
-ordonnance précisant la prise systématique des antalgiques
-prescription d’antalgiques de secours et modalité de recours
-utilisation d’infiltrations et bloc périphériques
-organisation et suivi de cathé périnerveux
-moyens non médicamenteux doivent être prescrits (froid, posture
antalgique)
PREVENTION RUPO
-Vidange vésicale juste avant d’aller au bloc
-limiter le remplissage(St Antoine= 100 ml de G5 ou Nacl +/- ATB et obturateur
en sortie de bloc pour toute la durée d’hospitalisation)
-limiter les atropiniques & dérivés ainsi que l’acupan
-procédure pour la chirurgie ou terrains à risque (homme, + 50 ans, chir anale et
herniaire rachi A)
-surveillance par bladderscan en SSPI et UCA
-procédure de sortie (après sondage évacuateur) et consignes pour le patient
-coanalgésie pour éviter la titration morphine en SSPI
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Procédure pour la signature de sortie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ chasse à l’ambulatoire forain
→ réflexion sur la procédure de sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ réflexion sur les prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques
PERSONNEL
Présence minimale permanente pendant
les heures d’ouverture de l’UCA
-un médecin qualifié
- un médecin anesthésiste réanimateur
-Un infirmier ( infirmière ) pour 5 patients
présents
-2 infirmiers (infirmières supplémentaires
pendant la durée d’hospitalisation du
secteur opératoire)
Article D.61246303 CSP
APPLICATIONS POUR LES M.A.R.s
AU C.H.I.P.S.
→ Flux rapide à pied
→ pas d’anxiolytique
→ Convocation des patients avec un horaire décalé
→ Ordonnances lors de la consultation d’anesthésie
→ Circuit courts et shunts
→ Réflexion sur la marche en avant & flux tirés
→ Procédure pour la signature de sortie
→ recrutement des urgences orthop en ambu
→ chasse à l’ambulatoire forain
→ sortie des enfants âgés de moins de 10 ans
→ prévention NVPO, RUPO et techniques anesthésiques
→ réflexion sur la présence du MAR pendant toute la durée d’ouverture de l’UCA
…APRES LA SORTIE
RFE SFAR 2009
-partage d’information UCA↔ville
-remise de documents au moment
de la sortie pour continuité des soins
-UCA s’assure que le processus de
retour à domicile est organisé
-collaboration avec la médecine de
ville
…ET LES RISQUES ?
RFE SFAR 2009
-démarche qualité
-prendre en compte le risque propre du patient (acteur direct) phases
d’éligibilité, de sortie, de suivit à domicile
-démarche d’analyse et maitrise des risques tableau de bord (qualité, satisfaction
patients et acteurs internes et externes à la structure, suivit des actes
-suivit de la qualité des soins et de la satisfaction des patients après leur
sortie
…ET LA RESPONSABILITE ?
RFE SFAR 2009
Recommandations
Consignes de l’ambulatoire
-remettre un document écrit et l’archiver
-vérifier le respect des consignes
-écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie (charte UCA)
-MAR doit être joignable si survenue d’un évènement imprévu (en rapport
avec l’anesthésie) en post op
SALLE DE JEUX
BUREAU
1
32
2
SALLE DE
REUNION
2
2
DOUCHE
SALLE DE
SOINS
1
BAIGNOIRE
1
1
1
LOCAUX
TECHNIQUES
& RESERVES
1
1
ENTREE
BUREAUX
1
SORTIE
DOUCHE
1
1
SALLE DE JEUX
32
2
2
2
SALLE DE
SOINS
1
1
1
1
1
1
ENTREE
BUREAU
BUREAUX
SALLE D’EXAMEN
2 SALLES D’ATTENTE
1
SORTIE
SORTIE
1
1
BUREAU
SECRETAIRE
PLACES
23
3
2 CHAMBRES A
3 MERIDIENNES
2
2
2
3
SALLES
D’ATTENTE &
DOUCHES
1
1
LOCAUX
PERSONNEL
1
1
LOCAUX
TECHNIQUES
& RESERVES
1
1
ENTREE
SORTIE
1
BUREAUX
MEDECIN
1
Consultation
chirurgie
Consultation
d’anesthésie
-Ambu? (livret 1)
-Ordonnances
-Ambu? (livret 2)
-Ordonnances
- Douche
Le jour de la
consultation
d’anesthésie
Appel de
la veille
Staff par
spécialité
« Chasse » à
l’ambulatoire
Douche
domicile
-Check-liste
- Horaire de
convocation
Accueil JO
Appel du
lendemain
CARTOGRAPHIE DES ACTES AMBULATOIRE
Un chirurgien «ambu » par spécialité
-AMBU < 3h → 3 patients / place / jour Douche
Sortie
Site
Date
Salle d’examen
Poissy
Chambre ou SAR
Brancardage
Pré
admission
-Livret d’ambulatoire
SpécialitéType interventionChirurgien
Lieu d'hospitalisationNom patient
Réponse du chirurgien
AMBU
pas ambu
-AMBU 3-5h→ 2 patients / place / jour
PATIENT
Prémédication
lundi 29/10/2012
viscéral
lundi 29/10/2012
viscéral
lundi 29/10/2012
viscéral
lundi 29/10/2012
viscéral
hémorroide Vinson
1er A
fistule anopérinéale
Vinson
1er A
fissure anale +Vinson
mucosectomie
1er A
fistule anorectale
Vinson
1er A
lundi 29/10/2012
Gyn
Biopsie testiculaire
Bailly
3ème A
mardi 30/10/2012
Viscéral
mardi 30/10/2012
Viscéral
mardi 30/10/2012
Viscéral
HI
HI
Etienne
H ligne blanche
Etienne
1er A
1er A
mercredi 31/10/12
Gynéco
éxérèse vulvaire
Guyot
+ plastie
3ème A
mercredi 31/10/12
Ortho
Canal carpien Khani
1er A
vendredi 2/10/12
Viscéral
lundi 29/10/2012
viscéral
lundi 29/10/2012
ORL
cholecystectomie
Canonico
cholecystectomie
Ghiles
Tympano plastie
Cox
2D
Larget
Larget
Mercredi 31/10/12
viscéral
Lipome paroi abdo
Ghiles
Larget
ou
-Etienne
AMBU
> 5h→ 1 patients / place / jour
1er A
Attente
- Livret de l’opéré
Brancardage
St Germain
SSPI
Secrétaire
Techniques
anesthésiques
Bloc
Consultation
chirurgie
Consultation
d’anesthésie
-Ambu? (livret 1)
-Ordonnances
-Ambu? (livret 2)
-Ordonnances
- Douche
Pré
admission
Le jour de la
consultation
d’anesthésie
Staff par
spécialité
« Chasse » à
l’ambulatoire
Pas de douche à l’hôpital
Appel de
la veille
Douche
domicile
-Check-liste
- Horaire de
convocation
-Horaires différés
Accueil JO
-dent de sagesse
-Cabines
-adénoidectomie
-Ttubes
Seulement pour
-amygdalectomie
Douche
(avec un bain de bouche désinfectant avant certains patients
d’aller au bloc)
PLUSIEURS
-endoscopies digestives
PASSAGES PAR
-IVG
Bracelet jaune Prémédication
PLACE ET PAR JOUR
-conisation
Coanalgésie
-canal carpien
-doigt à ressaut
Parfois dans une
Attente
-plaie de doigt
salle d’attente
-panari
-mise à plat d’abcès
Déambulation
Brancardage
-intervention ophtalmo
(avec lavage du visage au savon
antiseptique)
Appel du
du
Appel
lendemain
lendemain
PATIENT
Sortie
DANS
Salle d’examen
L’UCA
Chambre ou SAR
Brancardage
SSPI
Secrétaire
Techniques
anesthésiques
Bloc