Aucun titre de diapositive - SMGT Médecins généralistes

Place du dosage du BNP
dans la prise en charge
de l’insuffisance cardiaque
Dr Kamel ABDENNBI
URC Hôpital Léopold BELLAN
PARIS 10
Qu’est-ce que le BNP et
quelle est son utilité?
Le peptide natriurétique de type B (BNP) est un polypeptide de 32 acides
aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement
excessif des myocytes ventriculaires
• Une concentration élevée de BNP dans le sang permet de poser un
diagnostic d’insuffisance cardiaque systémique
• Le dosage de la concentration sanguine du BNP ou du fragment aminoterminal du pro-BNP (NT-pro-BNP) doit être envisagé, lorsque les
conditions le permettent, en cas d’incertitude clinique pour les patients
susceptibles de souffrir d’une IC
OREILLETTE
VENTRICULE
preProANP
preProBNP
1
Myocyte
98 99
126
1
ProANP
77 78
107
ProBNP
Sang
N-ANP
ANP
Nt-proBNP
↑ pression et volume
(et neurohormones)
BNP
+
Cardiac
Overload
Endopeptidase neutre
et/ou rein
ANP+BNP
Clairance
Inhibition
SRAA
SNS
Effet trophique
favorable
Vasodilatation
Natriurèse
-
(pg/mL)
1200
Marqueur biologique
de la dysfonction VG
et de l’insuf. cardiaque
1000
800
600
400
200
LVEF (%)
0
Normal
12.3
Class I
95.4
Class II
221.5
Class III Class IV
459.1
1006.3
80
y=-0.7, p<0.001
60
40
20
0
0
1.0
2.0
3.0
Log BNP (pmol/l)
40% Decrease in Plasma BNP in Human CHF Was
Associated with an Improved NYHA Class
Changes (%)
20
75
BNP
LVEF
0
50
-20
-40
25
-60
*
-80
0
Unchanged
Improved
* P<0.01 compared to unchanged
Unchanged
Improved
Lee et al, J Card Failure, 2002
BNP et diagnostic d’IC diastolique
BNP
(pg/ml)
asymptomatique
symptomatique
400
300
200
100
0
Normal
LV function
LV filling abnormalities
BNP peut aider au diagnostic d’IC diastolique
Lubien et al. Circulation 2002;105:595
Evolution des techniques de dosage
… de la paillasse au chevet
Méthode de référence : RIA
• résultat en 48h
• outil de recherche >> clinique
Dosages rapides/méthodes "froides" :
BNP : Triage® BNP Test …
N-proBNP : Roche Diagn…
le dosage du BNP/NproBNP
en routine ?
Dosage du BNP
et insuffisance cardiaque
 Outil diagnostique
 Aux urgences
 En consultation
 Dépistage
 Aide dans le suivi du patient
 évaluation pronostique, adaptation du ttt…
Dosage du BNP aux urgences (dyspnée aiguë)
A Prospective, Blinded Trial of B-Type Natriuretic Peptide
as a Diagnostic Test
for the Emergency Diagnosis of Heart Failure
1586 patients
Comparaison de valeur diagnostique du BNP aux
urgences avec diagnostic clinique
Maisel A. et al. NEJM, 2002,347:161
1586 patients
Probabilité clinique d’IC à l’admission (BNP en aveugle)
Indécision clinique chez 43%
350
Number of Cases
300
250
200
150
100
50
0
0
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
PreBNP Probability of Heart Failure
Maisel et al. NEJM 2002
Indecision
Clarification du diagnostic
avec le BNP (seuil 100pg/ml)
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
BNP réduit l’incertitude
diagnostique de 74%
43%
P< 0.0001
11%
Clinical
Clinical Evaluation
Evaluation
and BNP
Utilité médico-économique du BNP
(dyspnée aux urgences)
452 patients (~71 ans)
225 avec
dosage BNP
% hospitalisation
75%
227 sans
dosage BNP
85%
p = 0,008
Durée d’hospit.
8j
11j
p = 0,001
% admis en USI
15%
24%
p = 0,01
Coût total ttt
5410 $
7264 $
p = 0,006
Mueller, NEJM 2004
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) :
zone grise, limites du BNP
log BNP
(pg/ml)
25% des patients dans zone grise
où 4 sur 5 mal classés par BNP
ns
**
1000
**
400
100
10
1
FEVG
< 0.45
FEVG
> 0.45
Insuf. Card. aiguë
FEVG
< 0.45
FEVG
> 0.45
Embolie
pulmonaire
Pas d ’insuf. card. décompensée
Logeart et al., JACC 2002;40:1794
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) :
zone grise !
Dyspnée aiguë
BNP < 80pg/ml
Ins card éliminée
BNP 80-400pg/ml
BNP peu contributif
Echo + performante
BNP > 400pg/mll
Ins card très probable
Logeart et al. JACC 2002;40:1794
BNP et diagnostic : limites
√ Age (> 75 ans), femmes
√ Insuffisance rénale (< 60ml/min)
Taux BNP
√ BPCO, embolie pulmonaire
√ Sd coronaire aigu
√ Diuretique / vasodilatateur
(NT-BNP >
BNP)
Taux BNP
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) :
zone grise !
Dyspnée aiguë
BNP < 80pg/ml
BNP 80-400pg/ml
N-proBNP<1200 N-proBNP 1200-3500
Ins card éliminée
BNP peu contributif
Echo + performante
BNP > 400pg/ml
N-proBNP>3500pg/ml
Ins card très probable
Cas clinique
Mr N, 64 ans
adressé par son MT pour récidive d’OAP
Antécédents :
HTA importante, obésité
BPCO,
Remplacement valvulaire aortique en sept 2003 (RAC
avec dysfonction VG préop)
OAP massif (rupture ttt) en dec 2003
OAP avril 2004 sur poussée hypertensive
(prothèse OK, FE 45%, sortie le 28 avril 2004)
Traitement usuel : Lasilix 40 mg/j, IEC, BB, AVK,
dihydropyridine
Cas clinique
Urgences puis service Portes
TA 145/80, sinusal 85/min, SaO2 94%, 37,4°c
BdC normaux (click), râles pulmonaires, dyspnée parole,
toux plutôt grasse (depuis sa sortie du service)
Rx thorax : ?
Bio : GB 12400, Creat 110µM, INR 2,4
SubOAP ?
Cas clinique
Avis cardio : IVG douteuse …. Faire dosage BNP et revoir
Traitement entrepris néanmoins aux urgences :
Lasilix 80mg x 2/j IVD, TNT, O2
Appel cardio 48 heures après :
symptomatologie inchangée, TA 11/8, 95/min,
créat 275 µM, K 5,6 mM !!
Relecture dossier du service Portes:
BNP 95pg/ml à l’admission,
diurèse 1500 cc puis 500cc …
râles de bronchite aiguë … = diagnostic final
Dosage du BNP
et insuffisance cardiaque
 Outil diagnostique
 Aux urgences
 En consultation
 Dépistage
 Aide dans le suivi du patient
 évaluation pronostique, adaptation du ttt…
amélioration de la justesse du diagnostic
21 % dans le groupe BNP
8 % dans le groupe contrôle
BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic d’IC
Quel dosage choisir ?
Quel dosage de BNP ?
> BNP (Triage®, Biosite)
- Simplicité, résultat en 15’
- Grande stabilité à temp ambiante
- Plaquette unitaire, environ 40 euros
> N-proBNP (Roche Diagnostics)
- Sensibilité analytique très importante
- Simplicité
- Dosages groupés, environ 20 euros
Problème des valeurs cut-off idéales
Pertinence de la VPN +++
CONCLUSION
 Dosage du BNP ou N-proBNP est utile et pertinent,
notamment en situation d’urgence (dyspnée), et
essentiellement pour éliminer le diagnostic d’IC
- Valeurs seuils optimales : bonne VPN
BNP : 50 à 100 pg/ml
NT-BNP : 300 à 450 pg/ml
- Intérêt d’algorithme et d’une interprétation soigneuse
en fonction de l’âge, sexe, co-morbidités, traitement
 Intérêt pronostique majeur
 Suivi et adaptation du traitement ?
Back up
Que feriez-vous ?
1 - Mr H, 61 ans, postIDM antérieur (1991). FEVG 28%. NYHA 1-2.
Krédex 3,125X2, Enalapril 30mg, aldactone 25mg, lasilix 20mg
 Fatigué (-able?), efforts difficiles. Examen clinique : RAS
ETT : FE 30%, flux mitral type 2 sur Fc 60/min, pas de PAPs
BNP 75pg/ml
2 - Mr A, 68 ans, bitronculaire stable, FE45%, AC/FA, obèse
BPCO sévère sous O2 avec CPC
 Moins bien depuis 7 jours, dyspnéique classe 3, somnolent
parfois …
BNP à 125pg/ml (référence 141pg/ml)
3 – Mr G, 74 ans, CMD mixte, FE 30% DTD 64mm, NYHA 2
 Se dit “content” des bons soins, va bien. Examen clinique OK
BNP 534pg/ml
Femme 38 ans - Dyspnée
Vagues douleurs thoraciques,
Légère dyspnée d’effort
ATCD : VIH non traitée, HTA
Ttt : Avlocardyl x 3 + Bzd
TA : 200/130; FC 78/mn, 36° C
FR 32/mn, Sat O2 92%
Ex. Quelques sous-crépitants,
Galop isolé, IVD = 0
Ulcère cutané MI
Femme 38 ans - Dyspnée
IVG - (EP) - Pneumopathie ?
Diurétiques,
Trinitrine ± VD
Bactrim
Corticoïdes
Échocardiographie
Crachats induits
± Hopital. cardiologie
± Hospital. pneumologie
Femme 38 ans - Dyspnée - J0
Femme 38 ans - Dyspnée
Femme 38 ans - Dyspnée
PO2 52, CO2 30, Bicarb 23 mM
Hb 12 g, GB 10.000
Créat 60 µmol, K+ 3 mM
CRP 70 mg/l
D-Dimères 620 ng/ml
Troponine -
CD4 non disponible
Pro-BNP
880 pg/ml
Dyspnée aiguë
Evaluation clinique, ECG, RX
+ BNP (si diagnostic incertain)
NT-BNP 880 pg/ml
BNP < 80 pg/ml
NT-BNP < 350 pg/ml
IVG décompensée
éliminée
BNP 80-400 pg/ml
NT-BNP 350-1500
Doute
(sauf OAP flash)
BNP > 400 pg/ml
NT-BNP > 1500 pg/ml
IVG décompensée
(ou EP sévère)
EchoDoppler…
Femme 38 ans - Dyspnée
Femme 38 ans - Dyspnée
J0
Furosémide, K+, VD
J1
Femme 38 ans - Dyspnée
J0
Furosémide, K+, VD
J1
J2
Sortie
Femme 38 ans - Dyspnée
NT- proBNP : 880 pg/ml
--------------------------------------------------------------VPP forte : selon l’âge et terrain
• Age < 50 ans
• Entre 50 et 75 ans
• Age > 75 ans
> 450 pg/ml
> 900 pg/ml
> 1800 pg/ml
• Si insuffisance rénale
> 2000 pg/ml
en faveur IVG
1981 - 84 : ANP
1988 : BNP
1990: CNP
Les effets sont médiés par le GMPc
3 types distincts de récepteurs transmembrannaires
NEJM, 2002;347839:161-7
Le BNP améliore la performance diagnostique
Circulation 2002;106:(4)416-422
BNP: facteur pronostique
JACC2004; 43(4):635-41
BNP: facteur pronostique
Circulation 2003; 107:1278-83
Intérêt d’un panel multi-marqueur
Comorbidités et interprétation BNP
JACC 2004,;439:1590-5
BNP et dysfonction diastolique
JACC 2003;410 (11):2010-7
Comorbidités et interprétation BNP
• Insuffisance rénale
• Affections pulmonaires avec ou sans
cardiopathie associée
• Patients obèses
• Sujets âgés
• Insuffisance cardiaque chronique
• Dysfonction diastolique
CHF 2004;10(5suppl 3):1-30
En pathologie cardiovasculaire….
Les indications du BNP
• Diagnostic d’exclusion de l’insuffisance cardiaque
• Orientation de la cause d’une dyspnée aigue
• Appréciation objective du stade de l’insuffisance
cardiaque
• Pronostic et morbi-mortalité de l’insuffisance
cardiaque et syndrome coronarien aigu
• Suivi thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
(NT-proBNP)
BNP en réa
Anaesthesia 2005; 60:16-21
ICM 2003, 29:1696-1702
BNP pronostique en réa?
BNP pronostique?
Anaesthesia 2005; 60:16-21
BNP et pro-BNP élévés en physiopathologie
•
•
•
•
Sexe féminin
Âge
HTA (masse VG)
Insuffisance rénale (clairance < 60 ml /
min)
• Insuffisance cardiaque droite : EP,
BPCO, PNP
• IDM, ICA,
natriopeptides en pratique de réa :
Be or not to Be
•
•
•
•
•
facteurs confondants ++ en réa
Aide au diagnostic
seuils de 100-400 ng/ml et cinétique
(Cout BNP mais limites pro-BNP)
domaines d’application :
– suivi de la dysfonction myocardique du sepsis
– Évaluation mort cérébrale
– Intétèt pronostique?