prise en charge de la maladie thrombo embolique

PRISE EN CHARGE DE LA MDIE
THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE
DANS UNE UNITE DES URGENCES
DIAGNOSTIC DES TVP
DES MI
C.H.St.Joseph & St.Luc LYON
6 01 2005
DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES
TVP SUSPICION 75%
TVP MI
TVP +
25%
TEP 50%
TVP
SOUS POPL.
20%
TVP PROX.
80%
1/3 ds les 10
J.
si TTT = 0
Si TTT:
TEP fatale=1%
Récidive 1 an =
5 à 10%
PROTOCOLE DU DG de TVP
3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES
2 EVALUATION PROBA CLINIQUE
3 ECHO DOPPLER VMI
PLACE DES D-DIMERES DANS
LE DG DE TVP DES MI
* Représentent la dégradation terminale de la
fibrine
* Données de la littérature :
VALEUR PREDICTIVE
CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE
Test + - : élimine le diagnostic
Test
: PAS DE SPECIFICITE (faux +)
PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES
DIFFERENTS TYPES de D DIMERES
Patients suspects de TVP des MI
Ptients (n)
Events(%) Ssibilité (%)
Spécif (%)
1337
35
97(95-98)
35(32-38)
ELISA rapide
311
46
98(94-100)
54(47-62)
LATEX classique
733
37
83(78-87)
68(63-72)
Test Sang complet
612
39
82(77-87)
71(66-75)
ELISA classique
•La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABL
PLACE DES D-DIMERES
CH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON
* Test utilisé : LIATEST (latex
quantitatif)
(valeur équivalente à ELISA)
* Résultats en 20 minutes
-
* Valeur seuil prédictive
: 400 µg/ml
AUTRES CAUSES D’AUGMENTATION
DES D-DIMERES
Leucémie
Infection
Etats inflammatoires Infarctus myocarde
Cirrhose
Grossesse
Hématomes
Cancer évolutif
CIVD
Age > 65 ans
TTT thrombolytique Xgie (moins de 30 j.)
PROTOCOLE DU DG de TVP
3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES
2 EVALUATION PROBA CLINIQUE
3 ECHO DOPPLER VMI
ATTITUDE PROBABILISTE DU
DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN
COMPTE :
1/ Signes et symptomes
2/ Facteurs de risque
3/ Présence / absence de diagnostic
alternatif
DIAGNOSTIC DE PROBABILITE
DE TVP DES M.I
PARAMETRE CLINIQUE
SCORE
Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée
Cancer évolutif
Alitement récent ou Chirurgie majeure
Empâtement douloureux sur un trajet veineux
Gonflement de tout le membre
Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé
Oedème localisé du membre symptomatique.
Veines superficielles collatérales dilatées
Autre alternative diagnostique.
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI
Lésion musculo-tendineuse
Affection ostéoarticulaire
Affection neurologique
Erésypèle
Lymphoedème
Syndrome post-thrombotique
Compression extrinsèque
Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique
(d’après A. ELIAS)
EVALUATION DU NIVEAU DE
PROBABILITE
DG TVP des MI
SCORE
PROBABILITE DG TVP
3 ou >3
1 ou 2
0 ou <0
ELEVEE
MODEREE
FAIBLE
D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.
VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE
Anderson, Wells et coll. 2003
Patients ambulatoires
4 sces Hospit.d’urgences (Canada)
1075 pts inclus (1267 screenés)
SCORE CLINIQUE
FAIBLE
MODERE
FORT
Tvp prox
47.3%
4.5%
18.8%
VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION
des DDIMERES au SCORE CLINIQUE
Anderson, Wells et coll. 2003
Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences
1075 pts inclus (1267 screenés)
SCORE CLINIQUE
FAIBLE
MODERE
FORT
Tvp prox
47.3%
4.5%
18.8%
VPNeg DD*
99%
85%
76.9%
* Simpli Red
Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des
« Ddimères normaux » presentent une TVP
PROTOCOLE DU DG de TVP
3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES
2 EVALUATION PROBA CLINIQUE
3 ECHO DOPPLER VMI
ECHODOPPLER DES VMI (1)
- Patient ambulatoire symptomatique * TECHNIQUE : l’examen idéal doit
. Etre complet
. Préciser : la topographie
le caractère du thrombus
. Redresser éventuellement le
diagnostic
* LES SIGNES DIAGNOSTIQUES :
. Veine incompressible
+/.
thrombus intraluminal
ECHODOPPLER DES VMI (2)
- Patient ambulatoire symptomatique * VALEUR DIAGNOSTIQUE :
. sensibilité : 90 à 95 %
. spécificité : > 95 %
* LIMITES :
. opérateur dépendant
. patient dépendant
(gaz, obésité, oedème,
grossesse...)
ECHODOPPLER DES VMI (3)
- Patient ambulatoire
symptomatique
DEUX METHODOLOGIES sont
envisageables
1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur)
Compressibilité de l’ensemble des veines
De la VCI aux veines jambières (suralesmusculaires)
Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur
2/ EXAMEN « SIMPLIFIE »
Compressibilité des veines entre V Fem
Commune et
Poplitée
PROTOCOLE DU DG de TVP
3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES
2 EVALUATION PROBA CLINIQUE
3 ECHO DOPPLER VMI
SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire)
CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004
D DIMERES
< 400 µg/l
> 400 µg/l
PROBABILITE
FAIBLE/MOD
FORTE
PROBABILITE
FAIBLE
TVP=0
TTT=0
MOD/ELEV
TTT AC
ECHODOPPLER VMI
TVP=0
COMPLET
TT Acoag
+
SIMPLIFIE
TVP=0
•Répéter à J7
ou
•Avis référent
DIAGNOSTIC DE TVP DES MI
Valeur des signes cliniques
O’DONNEL (%)
SPTOMES
Douleur
TVP+
78
MOLLOY (%)
TVP-
TVP+
TVP-
75
48
89
43
78
67
43
56
61
11
85
56
41
23
Empâtement
78
35
Oedème
26
Homans
11

Volume
La valeur diagnostique de
l’examen clinique est
insuffisante pour déceler
correctement l’affection
ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE
TVP
«Stratification du risque»
 Basée sur des modèles de la littérature

Testée sur une série de 100 pts

Validée (série prosp - 529 pts - Wells 1995)

Simplifiée (2e série - 593 pts - Wells 1997)
EVALUATION DU NIVEAU DE
PROBABILITE
DG TVP des MI
PROBA
DG
PREVALENCE
TVP
ELEVEE
MODEREE
FAIBLE
75%
17%
3%
D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.
ECHODOPPLER DES VMI (3)
- Patient ambulatoire symptomatique * STANDARDISATION DES RESULTATS
. Diagnostic : +
douteux
. Topographie, siège de la tête thrombus,
. Caractère
* TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE
REPETER L’EXAMEN:
si persistance ou aggravation des
symptomes
sans autre explication