Physiopathologie de l`hypothermie - Société Française des Infirmier

HYPOTHERMIE
PER OPERATOIRE
et
MOYENS de RECHAUFFEMENT
PALAMA Olivier
PROUTEAU Didier
PLAN
1- INTRODUCTION
2 - MA REFLEXION
3 - LE CADRE THEORIQUE
3- L’ENQUÊTE DE TERRAIN
4- CONCLUSION
2
introduction
• Nous sommes des mammifères homéothermes : le contenu en
chaleur de nos organes profonds est « relativement » constant au
cours du temps … et de l’anesthésie générale
• La traduction de ce contenu en chaleur en une grandeur physique
facilement mesurable correspond à la température dite centrale.
• L’intérêt de l’homéothermie est d’optimiser les réactions
biochimiques qui agissent pour le bon fonctionnement de notre
organisme en le régulant autour d’une valeur constante de 36 à
37°C
• Les conséquences de l’hypothermie per opératoire sont multiples
• Les effets cliniques per et post opératoires en relation avec une
hypothermie sont « relativement » prévisibles.
C’est à partir de ces deux « relativités » que notre champ d’action
préventif peut s’exercer
iféfré dan’ nout blok!
1- LE THÈME
de mon travail d’intérêt professionnel
Dans l’univers du bloc opératoire,
le froid est omniprésent.
Nombre de personnes en gardent un souvenir peu agréable.
Je me suis intéressé dans ce travail à la prévention de
l’hypothermie lors des interventions d’environ une heure.
5
Ce que j’ai constaté:
- Aux urgences: il faut du temps pour réchauffer les patients arrivant
en hypothermie
- Au cours des stages pendant ma formation d’infirmier anesthésiste:
l’apparition fréquente de frissons et d’état d’inconfort du patient en
post-opératoire.
Questions :
au cours de l’AG,
- quels sont les effets de l’hypothermie?
- quelles sont les complications?
6
LE CHEMINEMENT DE MA RÉFLEXION
Sur le terrain:
- diversité des pratiques
- utilisation non systématique des moyens de réchauffement actifs
- inégalités dans les ressentis exprimés des patients
- chaque patient a ses propres moyens et ressources pour lutter
contre l’hypothermie
7
Dans la littérature :
En juin 1999 : oxymag : 9 patients sur 11 présentent frissons et
hypothermie au réveil,
En 2005: une étude sur 1000 patients : l’incidence des frissons postopératoires est estimée à 14,4%.
En 2008 : présentation lors du 26ième congrès MAPAR, portant sur
801 établissements européens met en évidence les réalités suivantes :
- 43% des patients sont réchauffés activement en per opératoire
- l’incidence des frissons post opératoire est évalué entre 6 et 15%
Constats : évolution oui, mais peut mieux faire ?…
Mon questionnement:
Il est logique de penser que les prises en charge anesthésiques
pour les actes chirurgicaux de longue durée bénéficient de
moyens de réchauffement quasi systématiquement.
- Mais qu’en est il de la prévention de l’hypothermie lors
des interventions de courte durée réalisées en pratique
courante?
Qu’en pensez vous ???
9
Dans quelle mesure l’absence de réchauffement actif pour les
interventions de courte durée influence-t-elle la qualité du réveil
et le confort du patient?
10
2- LE CADRE THÉORIQUE
- Physiopathologie de l’hypothermie
- thermorégulation neuronale et hormonale
- thermogénèse
- thermolyse
- Conséquences physiopathologiques de l’hypothermie
- Effets de l’AG et de la chirurgie
- Moyens permettant de limiter la thermolyse au bloc opératoire
- Recommandations
- Qualité de soin et prévention (EPP)
11
Physiopathologie de l’hypothermie (1)
• Thermorégulation
= équilibre entre la production et la déperdition de chaleur.
L’homme possède des thermorécepteurs centraux et périphériques:
• Les thermorécepteurs centraux sont situés dans l’hypothalamus
( = « thermostat »)
• Les thermorécepteurs périphériques sont situés au niveau de la peau
• Thermorégulation
• Récepteurs périphériques
au chaud et au froid (non spécifiques de la T°C)
– On distingue plusieurs types de fibres nerveuses véhiculant l’information
thermique :
- les fibres A-delta myélinisées à conduction rapide
- Les fibres amyéliniques C nociceptives non gainées de myéline,
conduisant l'influx nerveux nettement plus lentement vers corne antérieure
ME
• Intégration : noyau pré optique hypothalamus
• hypotalamus postérieur (comparaison t°c idéale) : Ctrl variations et
commande :
– Des Moyens neuro végétatifs :
• tonus sympathique et ctrl vasomotricité
• Frisson (augmentation activité du MSS, involontaire),
• sudation
– Moyens comportementaux (en dehors de l’anesthésie)
• Vestimentaire, variation T°c de l’ambiance, augmentation de sa
production de chaleur (activité musculaire volontaire)
Réponses thermorégulatrices
Quelques définitions
L’enveloppe:
Peau et muscles
Joue le rôle d’isolant.
Zone d’échange calorique
régulation des transferts thermiques
avec le milieu extérieur
Le noyau thermique:
cerveau, organes médiastinaux
représente 80% du volume corporel.
Température presque uniforme à 37°C , noyau homéotherme
15
Quelques définitions(2)
Notion de neutralité thermique :
Température ambiante permettant de maintenir l’équilibre thermique
- Nouveau né nourrisson : 32°C (conductance cutanée thermique
élevée, rapport surface cutanée/ volume élevé)
- Adulte : 28°C
16
Physiopathologie de l’hypothermie (2)
• Thermogénèse physiologique (au repos):
–
–
–
–
Fruit du métabolisme oxydatif
Peut donc être équivalente à une consommation d’O²
300ml/min = 100Watt/jour
Variations nycthémérales
• Diminution pendant sommeil
• Élévation pendant digestion
• X 10 si exercice musculaire
Physiopathologie de l’hypothermie (3)
L’homme s’adapte au froid par :
La vasoconstriction adrénergique cutanée (débits).
 Le frisson musculaire : contractions désynchronisées
des muscles striés qui multiplie le métabolisme par cinq.
 La thermogénèse chimique: métabolisme basal +
augmentation par réaction au froid (rôle de la graisse
brune et des hormones).
 L’horripilation : érection des poils pour emprisonner l’air.
Physiopathologie de l’hypothermie (4)
• Thermolyse:
La thermolyse peut se produire selon quatre modalités:
• par radiation ou rayonnement :
Le corps humain émet un rayonnement infrarouge dont l’intensité
dépend de la différence de température entre la peau et les objets
qui l’environnent.
Un environnement chaud réchauffe le corps, un environnement froid
le refroidit.
• par conduction :
La conduction correspond aux échanges thermiques par contact
direct.
Le corps se refroidit en chauffant la couche d'air ou l’environnement
qui est à son contact (table d’opération). Barrière possible :
vêtements couverture, efficace si étanche sur tout le corps.
Physiopathologie de l’hypothermie (5)
• Thermolyse:
• par convection :
La convection correspond aux échanges thermiques entre
l’organisme et les fluides en mouvement qui l’entourent (liquide ou
gaz) dépend de la vitesse du fluide, de la T°C de l’air et de la T°C
de la peau, les mouvements de convection facilite l ’élimination de la
sueur et donc le refroidissement
• par évaporation :
le moyen le plus efficace pour éliminer la chaleur produite par le
corps humain par respiration mais surtout par sudation.
L’évaporation de l’eau à la surface du corps provoque un
refroidissement de la peau car elle consomme une certaine quantité
de chaleur.
Physiopathologie de l’hypothermie (6)
Les pertes de chaleur au bloc opératoire
60%
25%
3%
12%
22
Effets de l’AG et de la chirurgie (1)
Une fois endormi sur la table d’opération, le patient subit l’influence
de plusieurs facteurs qui vont contribuer à diminuer sa température
centrale.
- Influence des agents anesthésiques
•
•
•
•
abaissent le seuil de déclenchement des mécanismes thermorégulateurs
diminution de la thermogenèse, diminution du métabolisme basal,
suppression du tonus, de l’activité musculaire et du frisson.
augmentation de la thermolyse, suppression de la vasoconstriction qui met
en contact direct le noyau avec l’environnement.
Disparition des réactions comportementales
- Influence de la ventilation
L’air expiré est plus chaud et plus humide que l’air inspiré: cela implique
donc une perte calorique. Diminution du travail respiratoire, diminution du
MB
23
Effets de l’AG et de la chirurgie (2)
- Influence de l’environnement
L’ambiance froide et l’exposition aux températures basses des
blocs opératoires entraîne une perte de chaleur du sujet vers
l’environnement. Baisse du tonus sympathique et vasodilatation,
- Influence des perfusions et transfusions
La perfusion d’un litre de soluté à température ambiante fait chuter
la température centrale d’environ 0,25 degrés.
24
Effets de l’AG et de la chirurgie (3)
- Influence de la chirurgie
•
•
•
•
La durée de la chirurgie est un facteur proportionnel d’hypothermie.
L’ouverture de la cavité abdominale ou thoracique est une cause de perte
calorique importante pouvant atteindre l’équivalent du métabolisme basal
horaire (50 à 60 kcal/h).
Le confort des équipes chirurgicales impose souvent des températures
ambiantes basses.
Pourtant, des températures ambiantes trop basses n’apportent pas une
meilleure protection contre les infections.
25
Effets de l’AG et de la chirurgie (4)
L’anesthésie générale entraîne une chute de
température maximale au cours de la première heure
<=> redistribution du débit sanguin du
compartiment central vers le compartiment
périphérique exposé à la température
ambiante froide.
= inéluctable
26
Effets de l’AG et de la chirurgie (5)
Prévention de l’hypothermie peropératoire par l’utilisation d’une couverture
chauffante placée sur les membres inférieurs. (Chirurgie viscérale)
27
Anesthésie rachidienne
• Dérégulation id AG
– Chute tonus sympathique régional
– Afférences thermiques périphériques
perturbées
• Fibres des récepteurs chauds bloqués rapidement
• Absence d’infos interprétée comme un confort
thermique
• Frisson peu efficace (zone limitée)
• Vasodilatation persistante
• Réchauffement actif plus efficace que pour AG
Sujets âgés
• Hypothermie souvent plus profonde
– Panicule adipeux plus mince
– Seuil du frisson plus bas
– MB diminué
– Réchauffement externe plus difficile
Enfant
• Noyau et périphérie plus proches
• Index cardiaque > adulte
• Surface cutanée > adulte
– Échanges plus importants avec le milieu
extérieur
• Hypothermie plus rapide et plus profonde
Sujet obèse
• Panicule adipeux épais : résistance aux
échanges thermiques
– Mauvaise vascularisation
– Pertes caloriques nettement plus faibles
• Résistance dans les deux sens car en cas
d’hypothermie : réchauffement actif difficile
Conséquences de l’hypothermie (1)
• Diminution de la VO² = 8% par °c perdu
– Reflet de la diminution des activités enzymatiques
– Constitution d’une dette calorique
• Globalement délétère sauf :
– Souffrance cérébrale aigüe
• diminution des phénomènes inflammatoires cérébraux
• de la cascade cytoxique (glutamate, œdème, CMRO²)
• Plutôt prévenir hyperthermie
– Chirurgie cardiaque majeure avec arrêt circulatoire
• Baisse des AVC post op
– Prévention de l’hyperthermie maligne
• chez les patients susceptibles
Hémostase (2)
• Hypothermie diminue
– Réponse vasculaire à une stimulation
vasoconstrictrice
– L’agrégation plaquettaire (baisse de la
synthèse du thromboxane A2)
• Augmente
– Le TP
– Le TCA et autres réactions enzymatiques de
l’hémostase secondaire
Cardio vasculaires (3)
• Si T°C < 30°c : collapsus
• Si T°C < 28°C : cardioplégie, ACR
• Coronariens : risque X 3
– Angor instable, arythmie ventriculaire, IdM
– Modifications ECG x 8
• Réductions du risque de 55% chez
patients réchauffés en per op
Pharmacocinétiques (4)
• Halogénés
– Diminution de la MAC (-5% isoflurane)
– Augmentation de la solubilité = retard
d’élimination
• Propofol :
– Clairance diminuée par baisse du débit
sanguin hépatique
– Diminution des catalyses enzymatiques
• Morphiniques ;
– T 1/2 (demi vie d’élimination) augmentée
• Curares :
– Diminution des réponses aux tests électro
physiologiques en l’absence de curares
– Durée d’action de l’atracurium augmentée de
60% à 34°c
– Durée d’action du Vécuronium majorée de
25% par degré C perdu
– Mesure du T4/T1 efficace seulement à partir
de T°c > 35,5
– Risque majeur de curarisation résiduelle
Réveil et hypothermie = épreuve d’effort (5)
• Ventilation
– Hypothermie = dysfonctionnement musculaire
• Hypoventilation alvéolaire
• Dépression de la commande ventilatoire
– Altération de la réponde à l’hypoxie et hypercapnie
– Majoration par le retard d’élimination de drogues
– Hypoxémie, Hypercapnie
• Durée du réveil
– L’augmentation spontanée de la T°c au réveil est de
0,5°C par heure
– En chirurgie colo rectale, l’hypothermie double le
temps de séjour en SSPI
• Réveil :
– Remboursement de la dette calorique
– Premier mécanisme de récupération de
chaleur = vasoconstriction
• Réactionnelle à l’hypothermie centrale et
périphérique
• Relargage massif des catécholamines
– N/adré x 3 pdt 3h post op
– Augmentation de la PA
– Deuxième mécanisme : le frisson
• Composante tonique puis clonique
• Augmentation de la production calorique
– Activité musculaire squelettique
– Remboursement rapide de la dette calorique
• VO² X 4 chez le patient hypotherme
– Baisse de la SVO²
– Majoration seulement de 25% chez le patient
normotherme au réveil
• Augmentation de la production de CO²
– Accroit le travail ventilatoire
Infections post opératoires (6)
• Diminution des mécanismes immunitaires avec
dysfonctionnement cellulaire et enzymatique
• Diminution de la PO² tissulaire par le biais de la
vasoconstriction (anaéobies)
• Accroissement des sidérophores bactériens
(BGN)
• Cicatrisation ralentie
– Enzyme de synthèse du collagène PO² dépendante
Les moyens de réchauffement
• « PRE - VEN - TION »
– Le maintien de la normothermie en per opératoire est
un objectif qui doit faire partie de la prise en charge
en routine de tout patient anesthésié
– Maintien au dessus de 36°C = monitorage
– Préserver le contenu en chaleur totale (la
température centrale n’est que le reflet partiel de celle
ci)
– Réduire les pertes
– Réchauffer
– Traiter le frisson
• Le bilan thermique d’un individu correspond à
l’ensemble des échanges de chaleur subis par
l’organisme.
• Les différents flux sont représentés par :
– C (convection, conduction)
– R (rayonnement)
– E ( évaporation : 1l de sueur = perte de sueur de 675
watts)
– M (métabolisme basal = 100 watts)
• Leur quantification permet d’évaluer la
contrainte thermique
• Mais au fait, un Watt, koi ça il é???
– L’unité de puissance d’énergie
• 1 Watt = 1 joule pendant une seconde
• 1 Watt-heure = ???? joules
• Un joule ?
– Quantité de travail (ou d’énergie) produit par une
force de 1newton dont le point d’application se
déplace de la force
• 1méga joule = 278 Wh
• Une calorie ?
– quantité de chaleur nécessaire pour élever de 1°c la
température d’un gramme d’eau à pression
atmosphérique normale,
• 1 cal = 4,18 joules
• 1 Kcal = 1,163 Wh
• L’hypothermie observée en fin
d’intervention, en l’absence de moyens de
prévention, est le résultat d’un bilan
calorique négatif (pertes de chaleur
supérieures à la production)
• Exemple:
– bilan calorique d’un patient de 70kg opéré
dans une salle à 20°c pendant 5 heures
– Production : 77kcal/h = 385 Kcal
– Pertes :
• Cutanées : 95Kcal/h = 475
• Perfusions (base de 0,7l/h): 12Kcal/h = 60
• Ventilation (8l/mn) : 12Kcal/h = 60
• Bilan = 385 – (475+120) = - 210Kcal
• La chaleur spécifique du corps humain est
estimée à 0,83Kcal/kg/°C
• Ce déficit représente un chute de la T°C
centrale de 3,5°C
• Principes de prévention de l’hypothermie
per opératoire :
– diminution des pertes
– Combinée
– à un apport calorique
– Par toutes les voies notamment cutanée et
intraveineuse
Moyens proposés (JILAR 2005)
• 1 - Réchauffement cutanés par couvertures
chauffantes
– Méthode de référence de prévention de l’hypothermie
• Début en 1990 = révolution ds la pec hypothermie
• Seul moyen efficace de transfert de chaleur
• L’importance des échanges dépend du gradient de T°C
entre peau et environnement immédiat
• Transfert de chaleur de l’extérieur vers la peau puis vers le
noyau après stockage = bilan calorique positif
• La quantité de chaleur transférée est proportionnelle de
façon linéaire à l’augmentation de la T°C cutanée
– Couvertures à convection d’air chaud (air
pulsé forcé)
• Le + efficace
– Souplesse des couvertures
» Enveloppement optimal des surfaces laissées
disponibles par l’installation chirurgicale
» Effet de serre
– Conduction d’air chaud
» Volumes d’air chaud mobilisés assurent des
transferts caloriques importants
» Efficacité augmentée si ajout d’un drap coton en
double
– Usage unique (coût ?)
– Couvertures électriques
• Usage répétitifs (décontamination facile ?)
• Rigidité qui ne permet pas un recouvrement
optimal
• Action principalement au niveau des zones de
contact avec la peau (danger)
• Efficaces que si 60% de peau disponible
• Quel que soit le matériel utilisé il doit
toujours l’être le plus tôt possible, sur la
plus grande surface disponible et le plus
longtemps possible
• 2 – Le réchauffement des produits sanguins
– La transfusion rapide et et massive de produits
sanguins non réchauffés peut transformer une
hypothermie modérée (34-34°C) en hypothermie
sévère (<33°C) avec risques de troubles du rythme
ventriculaires difficiles à corriger.
– La transfusion d’un litre de sang à 4°c entraîne une
dette calorique de 30Kcal = proche de la ½ de la
production calorique horaire
– Utilisation d’un réchauffeur à sang obligatoire dans
ces cas
• 3 - les moyens « éventuellement » utiles
• Utiles que si associés au réchauffement cutané
(inefficaces utilisés seuls)
– Isolation cutanée : application sur les zones cutanées
inaccessibles au réchauffement cutané (par drap ou champ)
réduction jusqu’à 40% des pertes cutanées
– Réchauffement des perfusions : T°C de solutés proche
de 37°C au niveau du patient
• ex : réchauffeurs à contre courant d’eau chaude
– Réchauffement des solutés d’irrigation
• ex : grands volumes d’irrigation en chirurgie prostatique
• 4 - Les moyens limités, inutiles ?
– Le réchauffement et l’humidification des gaz
anesthésiques a un impact faible
• lié à la faible part dans le déficit calorique des
pertes liées à la ventilation
• Permet de limiter les pertes
• Bénéfice sur les fonctions ciliaires et cellulaires
des voies aériennes
• Bénéfice limité pour la température centrale
– Le réchauffement des gaz insufflés au cours
de la coelio chirurgie est assez décevant
• 5 - Les moyens dangereux :
– Qui font courir le risque « inacceptable » de brûlures :
• matelas chauffant à circulation liquide : compression des
vaisseaux sous cutanés au niveau des points d’appui qui
empêche le transfert de chaleur vers le reste du corps
aboutissant à une brûlure locale
• Bricolage : bouillottes, draps pré chauffés
• Gare aux excès : 36, 36,5°C = objectif suffisant
sinon
– Transfert excessif du compartiment périphérique vers
noyau (effet stock)
– sudation au réveil
6 – autres : traitement du frisson
• Eviter son apparition
– Coronarien, patient fragile, insuffisant respiratoire =
frisson interdit
• Maintenir une sédation jusqu’à réchauffement
acceptable en référence à la T°C de pré induction
• Oxygène
• Curarisation : efficace si patient toujours sédaté
• Abaissement du seuil de déclenchement
– Morphiniques, clonidine, néfopam
• Le réchauffement cutané est moins efficace pour traiter
le frisson que pour traiter l’hypothermie cependant
• Mieux vaut prévenir…
Ce que l’on retient de la physiologie et des
recommandations (1)
Anesthésie générale
perturbation des
mécanismes physiologiques de la régulation thermique.
Première heure après l’induction: phénomène de redistribution
thermique
diminution de la température centrale.
55
Ce que l’on retient de la physiologie et des recommandations (2)
- Conséquences de l’hypothermie: imprédictibles en fonction
de chaque patient:
- Inconfort, frissons, stress
- Décompensation d’une pathologie sous jacente
- Troubles de la conduction et du rythme cardiaque
- Infection
- Troubles de la coagulation
- Retard d’élimination des agents anesthésiques
L’installation d’une dette thermique est précoce et nécessite
du temps avant le retour à la normothermie.
PREVENTION
56
Mon hypothèse de recherche est alors la suivante:
Tout retard de compensation de la dette thermique lors d’une
anesthésie générale influence la qualité du réveil post-opératoire.
57
3- EXPLORATION DE TERRAIN
L’outil:
Grille d’observation.
Ce qui était observé:
- le patient ( sexe, âge, classification ASA)
- la chirurgie ( type, durée, voie d’abord chirurgicale)
- le protocole d’anesthésie: AG
- les modalités du réchauffement per opératoire
- la température et les réactions du patient à leur arrivée en SSPI
- les modalités du réchauffement postopératoire
Modalités d’enquête:
Observation des pratiques par les EIA pendant les interventions jusqu’en SSPI.
58
Les objectifs de mon enquête :
- Observer, comparer, analyser les réactions des
patients face au froid en per et post opératoire
immédiat
- Préciser les éléments clés de la prévention sur le terrain.
59
L’ observation sur le terrain
Sur 120 grilles distribuées, 46 sont retournées.
38 seront exploitées.
Critère de durée élargi à 120 minutes comme élément de
comparaison.
Malgré un pourcentage de retour assez faible, les données
recueillies sont fiables.
60
Que tirer de cette observation sur le
terrain?
Les données recueillies m’ont permis de:
- Déterminer les points clés de la prévention de l’hypothermie
lors d’interventions de courte durée.
- Analyser chaque intervention suivant différents paramètres.
61
Analyse des données
62
La population observée:
Une majorité de patients jeunes (73% < 60ans)
63
La population observée (2):
92% asa I et II
64
Comment se pratique le réchauffement sur le terrain? (1)
- environ 90% des salles dotées de générateurs à air chaud.
- Les consommables à usage unique ne sont pas toujours disponibles en salle.
65
Comment se pratique le réchauffement sur le terrain? (2)
Lors du réchauffement, les consommables à usage unique sont remplacés par
des draps en coton.
66
Comment se pratique le réchauffement sur le terrain? (3)
La comparaison des moyennes des températures obtenues en utilisant les
deux techniques, ne montre aucune différence significative .
67
Comment se pratique le réchauffement sur le terrain? (4)
Aucun cas de brûlure cutanée observé dans l’enquête.
Mais les constructeurs recommandent fortement d’utiliser les couverture
jetables adaptées et de monitorer la température du patient.
Le réchauffement répond donc à des règles de prise en charge.
Quelque soit le mode de réchauffement, la clinique et le
monitorage de la température sont des éléments clés de la
sécurité du patient.
68
Comparaison selon le sexe
5
t<36,5
9
10
15
t<36,5
t<36,5
1
3
3
9
t<36,5
Comparativement, les sujets de sexe féminin présentent dans cette étude
plus de signes d’hypothermie.
69
Influence du type de chirurgie
TEMPERATURE MOYENNE
à l’arrivée en SSPI
36,1°C
36,4°C
36°C
36,4°C
Plus le noyau thermique est exposé au froid, plus le risque
d’hypothermie augmente.
70
Influence de la durée d’intervention (1)
81% des patients avec R
A
100% des patients avec R
A
20% des patients avec
réchauffement actif (R A)
Plus la durée d’intervention augmente, plus les patients bénéficient
de réchauffement actif (R A).
71
Influence de la durée d’intervention(2)
81% des patients avec
réchauffement actif (R A)
57% des patients
t<36,5°C
100% des patients avec R A
67% des patients t<36,5°C
20% des patients avec R A
30% des patients t<36,5°C
Plus la durée d’intervention augmente, plus le risque
d’hypothermie augmente, même lorsque le R A est bien respecté.
72
La prévention en pratique quotidienne
Sur les 38 interventions nous observons:
12 patients sans R.A.
26 patients ont
bénéficié d’un R.A.
La prévention de l’hypothermie a été en majorité bien respectée
dans cette enquête.
73
Comparaison : avec et sans R A (1)
26 patients RA
1 patient exprime avoir froid
4 patients présentent des frissons
12 patients non RA
1 retard de réveil
Nous constatons qu’avec ou sans réchauffement actif, la moitié des
patients arrivent en SSPI avec une température inférieure à 36,5°C ou
présentent des signes d’hypothermie.
74
Les signes cliniques des patients
- Notons que 9 patients exprimaient avoir froid avant l’induction.
- A l’arrivée en SSPI:
Absence de
réchauffement
peropératoire
Réchauffement actif
peropératoire
N patients
Réactions
Durée
1
crispations + t<36°C
(120’)
1
a froid + t<36,5°C
(50’)
1
frissons + t<36°C + courbe SpO2 parasitée
(50’)
1
a froid + frissons + t<36°C + courbe SpO2 parasitée (60’)
1
cyanose des extrémités + crispations + t<36°C
(90’)
1
retard de réveil + t<36,5°C
(70’)
Nous notons 1 retard de réveil lors d’une coelioscopie sans réchauffement actif
75
Comparaison en fonction du réchauffement (2)
Les bénéfices du réchauffement actif ne sont pas notables dans l’enquête:
Pourquoi?
- échantillon trop réduit?
- observation réalisée en post-op immédiat = interprétable?
- pas d’évaluation du temps de retour à la normothermie?
Nous savons aussi que :
- sous l’effet du réchauffement actif, la température centrale
augmente très lentement (environ + 0,5°C par heure).
- dans la première heure d’anesthésie générale, l’hypothermie est
inéluctable
76
Synthèse
L’enquête montre que:
- pour des interventions de courte durée
- chez des patients en bonne santé
->
des effets indésirables sont observés en post-opératoire
avec ou sans réchauffement actif
->
un seul retard de réveil: chez un patient sans RA
Les résultats et les données bibliographiques convergent.
Le noyau thermique diminue rapidement lors de la
première heure après l’induction.
Le retour à la normothermie n’est pas immédiat.
77
Donc :
- l’existence d’une dette thermique est mise en
évidence
- quels que soient les moyens utilisés en pré et per op il sera
nécessaire de prolonger cette prise en charge en SSPI.
4- CONCLUSION
Dans l’enquête, la précocité d’apparition de la dette thermique
lors des interventions de courte durée est bien réelle quelque soit
le patient ou le mode de prévention.
Dans le but d’optimiser la qualité du réveil, le réchauffement par
couverture à air pulsé devrait donc être mis en place le plus tôt
possible afin de ne pas retarder la protection de l’enveloppe et du
noyau thermique.
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Un fléau
• L’hypothermie péri opératoire doit être considérée
comme un fléau qui s’installe rapidement, qui peut
être dangereux et avoir un impact prolongé sur les
infections post opératoires, le saignement, la reprise
du transit, les accidents cardio vasculaires le durée du
séjour…
• N’oublions pas que c’est la deuxième cause
d’inconfort après une anesthésie
• Cette recherche pourrait trouver un prolongement en
SSPI dans l’étude de la durée du réchauffement, les
complications de l’hypothermie chez les patients
fragiles, à court moyen et long terme et aussi sur une
évaluation de nos pratiques…
Dans un objectif de qualité de soin et de confort, l’IADE a alors
un rôle important à jouer dans la sensibilisation de tous les
soignants à la prévention de l’hypothermie pendant tout le séjour
du patient au bloc opératoire.
Tout patient ne mérite-t-il pas un « accueil chaleureux »?
« Contrairement à la majorité des intellectuels, le riz, pour être
cultivé exige une certaine chaleur »
Antoine de Caunes
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* Merci *
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