Raf1, Aurora-A/STK15 and E-Cadherin biomarkers expression in

BIBLIOGRAPHIE
12 février 2013
Point sur la curarisation résiduelle et risques
de complications respiratoires
post-opératoires
Service du Dr Tabary
Clémence LE TANNEUR
MODE D'ACTION DES
CURARES
• Empêchent la fixation de l'Ach sur le R
post-synaptique de la plaque motrice
• Bloquent la transmission neuromusculaire
OBJECTIFS DE LA
CURARISATION
• Faciliter l'IOT
• Faciliter l'accès au site opératoire (chir
abdominale++)
• Permettre la fermeture de paroi
• Faciliter l'adaptation ventilatoire
• Sismothérapie
MONITORAGE
• But : détecter une curarisation résiduelle
MONITORAGE
• Train de quatre (TOF)
• Série de quatre stimulations de 2Hz toutes
les 15 sc : présence ou non d'une à quatre
réponses
• Quantification visuelle/tactile : quatre
réponses signifient un rapport T4/T1 >
25% (subjectif)
• Quantification instrumentale : rapport
T4/T1 (objectif)
MONITORAGE
• T4/T1>0,9 : absence de curarisation
résiduelle
on peut réveiller le patient
• T4/T1<0,9 : CURARISATION
RESIDUELLE
indication à une
décurarisation médicamenteuse
DECURARISATION
MEDIACAMENTEUSE
Néostigmine
• Inhibition de l'acétylcholinestérase
• Augmentation de l'Ach dans la fente
synaptique
• Déplace progressivement le curare du R
de la jonction NM
EFFETS SECONDAIRES
de la NEOSTIGMINE
Liés à la stimulation des R
muscariniques, justifiant l'administration
simultanée d'atropine :
– Bradycardie, TDR, TDC
– Hypersialorrhée
– Augmentation du péristaltisme digestif
– Majoration de la bronchoconstriction chez les
asthmatiques instables
INTRODUCTION
• La morbidité des curares est bien connue
• Conséquences de la curarisation
résiduelle :
– Altération reflexes de déglutition
– Altération de la perméabilité des VAS
– Altération de l'efficacité de la toux
complications respiratoires postopératoires
INTRODUCTION
• Curares de longue durée d'action
(pancuronium) : abandonné dès la fin des
années 90
• Les curares de durée d'action
intermédiaire sont donc préférentiellement
utilisés aujourd'hui
• Aucune étude portant sur un grand
nombre de patients n'avait évalué leurs
conséquences respiratoires
postopératoires
OBJECTIF
• Démontrer si l'utilisation de curares de
durée intermédiaire augmente l'incidence
des complications respiratoires
postopératoires
DESIGN DE L’ETUDE
•
•
•
•
•
•
Etude monocentrique (MGH à Boston)
Entre mars 2006 et septembre 2010
Cohorte
Analyse prospective des BDI
Grand nombre de patients
Population représentative des patients de
chirurgie générale
• Appariée
• Score de propension
METHODOLOGIE
• Critères d'inclusion :
– Tout patient subissant une intervention
chirurgicale avec IOT
• Critères d'exclusion :
– Curares de courte/longue durée d'action
– Données incomplètes
METHODOLOGIE
• CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL :
Démontrer si l'utilisation de curares de durée
d'action intermédiaires augmentait l'incidence
des complications respiratoires postopératoires définies par :
– Désaturation inférieure à 90 et 80% dans les
20min après l'extubation
– Réintubation du patient dans les 7 jours
post-opératoires
METHODOLOGIE
• CRITERES DE JUGEMENT
SECONDAIRES :
– le monitorage de la curarisation et la
décurarisation par néostigmine réduisent-ils
l'incidence des complications respiratoires ?
FLOW CHART
ANALYSE STATISTIQUE
• Formation de deux groupes :
– Groupe de patients ayant reçu des curares
– Groupe de patients n’ayant pas reçu de
curares
• 18 579 patients par groupe
• Appariement par le score de
propension des deux groupes en fonction
d'une liste de covariables
• Régression multivariée
RESULTATS
• Parmi les 18 579 patients ayant reçu des
curares :
– 925 (0,5%) ont présenté une désaturatoin inférieure à
90%
– 212 (1,1%), une désaturation inférieure à 80%
– 151 (0,8%) ont été réintubés
RESULTATS SUR LE CJP
• Après régression logistique, l'analyse
montre que l'utilisation de curares est
associée à une augmentation des risques
de :
– désaturation inférieure à 90% de 36%
(OR=1,36, IC (1,23-1,51, p<0,01)
– désaturation inférieure à 80% de 66%
(OR=1,66, IC (1,34-2,07), p<0,01)
– réintubation de 40% (OR=1,40, IC (1,091,80), p<0,01)
RESULTATS SUR LES CJS
DANS LE GROUPE CURARE
• Le monitorage de la curarisation a été employé chez
50% des patients
• La néostigmine a été administrée chez 63,2%.
– Seuls 36,2% des patients ayant reçu de la
néostigmine avaient un monitorage de la curarisation!
RESULTATS SUR LES CJS
• L'ADMINISTRATION DE
NEOSTIGMINE :
– Augmente le risque de désaturation <90% de
32%
– Augmente le risque de réintubation de 76%
• LE MONITORAGE DE LA
CURARISATION :
– Augmente également l'incidence de ces deux
complications
CONCLUSION
• L'administration de curares de durée
d'action intermédiaire est associé à une
augmentation du risque de complications
postopératoires sévères
• Les stratégies de prévention de la
curarisation résiduelle doivent être réanalysés
POINTS FORTS
• PUISSANCE de l'étude, grand nombre de
patients
• CJP robustes car objectifs
• APPARIEMENT des 2 groupes (diminue
les biais de confusion)
• Représentabilité (validité externe) de
l'étude (seuls 32 dossiers sur 57 190
retirés de l'analyse car données
manquantes
LIMITES DE L'ETUDE
• Etude non randomisée
• Appariement sur le score de propension
de manière rétrospective
• Conclusions hâtives concernant les
résultats des CJS sur la néostigmine
• Sur les 16 041 patients ayant reçu de la
néo, seuls 11 737 avaient été curarisés
(delta = 4 304)
COMMENTAIRES CJP
• Comme cela avait été démontré pour le
pancuronium, cette étude confirme que
les curares de durée d'action
intermédiaire sont associés à une
augmentation du risque de
complications respiratoires.
COMMENTAIRES CJS
• La néostigmine est CI chez les patients
n'ayant pas été curarisés, car risque de
fatigue musculaire
• La dose de néo utilisée n'est pas
mentionnée. Hors, il y a nécessité
d'adapter les doses à la profondeur du
bloc résiduel (risque de fatigue
musculaire)
COMMENTAIRES CJS
• La néostigmine est inefficace pour
décurariser les blocs profonds (5005
patients ont été décurarisés sans être
monitorés, et non mention du degré du
bloc lors de la décuraisation)
IMPLICATIONS POUR LA
PRATIQUE CLINIQUE
• On ne peut pas conclure à l'inefficacité
(voire dangerosité) de la néo compte tenu
des pratiques aléatoires d'ans l'utilisation
de cette dernière dans l'étude
• Nécessité de réévaluer nos pratiques
(monitorage/décurarisation) avec des
études prospectives de grand nombre.
FIN