LA CURARISATION RESIDUELLE final

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LA CURARISATION
LA CURARISATION
RESIDUELLE
RESIDUELLE
DEFINITION
DEFINITION
Elle est définie comme un rapport T4/T1 au train
de quatre sur l’adducteur du pouce inférieur à 0,9
lors du réveil de l’anesthésie.
C’est un événement potentiellement grave pouvant
entraîner une détresse respiratoire, une
dysfonction pharyngée, une inhalation du contenu
gastrique, une hypoxémie, et une prolongation de
la durée de séjour en SSPI.
La CR reste trop fr
La CR reste trop fré équente quente
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
Trouble de la fonction pharyngée et
oculomotricité
Faiblesse musculaire
Trouble de la déglutition
Trouble de l’élocution
Hypoxie

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DIAGNOSTIC (suite)
DIAGNOSTIC (suite)
ATTENTION : le volume courant peut être normal
lorsque l’occupation des récepteurs est encore
proche de 80%. De toute façon aucun test clinique
ne permet d’éliminer une CR.
Il faut donc disposer d’un monitorage
sensible à dépister la plus faible occupation
résiduelle possible des récepteurs à
l’acétylcholine.
TESTS CLINIQUES
TESTS CLINIQUES
La ventilation de repos peut être quasiment
normale pour des valeurs T4/T1 de 0,2
les patients ressentent des troubles de déglutition
et élocution.
La force de préhension de la main. Sensibilité
supérieure au head-lift test, leg-lift test.
Soulèvement du bras ou de la jambe hors du plan
du lit.
La rétention d’une canule buccale entre les dents,
impossible à réaliser chez des patients intubés,
semble être le meilleur test.
Ces tests cliniques ne sont pas toujours bien
corrélés avec la mesure du rapport T4/T1 et
demande une coopération du patient.
CONSEQUENCES
CONSEQUENCES
Dysfonction pharyngée et incidence de
complications pulmonaires évoquant des
inhalations bronchiques
Hypoxie purement obstructive. L’hypoxémie ne
peut être directement liée à l’hypoventilation
La CR diminue parallèlement la réponse
ventilatoire à l’hypoxie
Pour un T4/T1 de 0,7 elle est abaissée de 30%
Prolongation de la durée de séjour en SSPI

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Par cons
Par consé équent, la CR est quent, la CR est
dangereuse
dangereuse
LA PREVENTION
LA PREVENTION
Choix du curare: actuellement le plus
souvent de durée d’action intermédiaire
Monitorage per-opératoire +++
Extubation des patients sur table
Prise en charge de la CR. Celle-ci doit être
systématiquement antagonisée avant
l’extubation
Permet de diminuer
Permet de diminuer
l
l’ ’incidence de la CR et incidence de la CR et
d
d’ ’am amé éliorer la s liorer la sé écurit curité édes des
patients au r
patients au ré éveil veil
LA DUREE D
LA DUREE D’ ’ACTION DES ACTION DES
CURARES EST
CURARES EST
IMPREVISIBLE
IMPREVISIBLE
L’incidence de la CR est liée à la durée d’action
des curares, mais surtout à sa grande variabilité
qui la rend imprévisible
Autres facteurs pouvant intervenir:
- l’hypothermie
- l’alcalose
- interaction médicamenteuse

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MONITORAGE
MONITORAGE
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
Effectué sur un muscle de sensibilité élevée aux
curares dont la cinétique de décurarisation est
lente
L’adducteur du pouce se décurarise plus
lentement que les muscles laryngés et le
diaphragme
Le seuil de détection manuel et visuel est
insuffisant
Le monitorage repose sur la mesure quantitative
« objective »
TRAIN DE QUATRE ou TOF
TRAIN DE QUATRE ou TOF
4 stimulations brèves d’une durée de 0,2 ms
répartie sur 2 secondes
Mesure le rapport entre la réponse de la 4ème et
de la 1ère stimulation (rapport T4/T1) à
l’adducteur du pouce
Mode non douloureux
Notion « d’épuisement » pour les curares non
dépolarisants. Le début d’action des curares
correspond à une diminution de la 4ème
réponse/1ère réponse.
DBS
DBS
Evaluer la CR
2 salves de tétanos de 50 Hz de 3 impulsions
électriques
Réponse: 2 contractions musculaires bien séparées
et mesure du rapport entre la 2ème et la 1ère
Le seuil de détection manuelle correspond environ
à T4/T1 0,6
Plus précis que le TOF quand T4/T1 > 40% (en
mode visuel ou tactile)
Elle peut être quantitative avec des chiffres ou par
simple évaluation visuelle et tactile.
STIMULATION TETANIQUE
STIMULATION TETANIQUE
Post Tetanic Count (PTC)
Explore la curarisation profonde pendant
laquelle TOF=0/4
Douloureux (patient endormi)
Nous donne une estimation du temps de la
future apparition de la 1ère réponse du
TOF.

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PRISE EN CHARGE D
PRISE EN CHARGE D’ ’UNE UNE
CURARISATION RESIDUELLE
CURARISATION RESIDUELLE
Monitorer +++
Antagoniser si T4/T1entre 20 et
70%, attendre minimum 5 à 7 mn
Attendre T4/T1 à 0,9 si le TOF est
>70%
NEOSTIGMINE
NEOSTIGMINE
ampoule de 2,5 mg correspond à la dose
recommandée, environ 30 à 40 µg/kg
délai d’action 7 à 11 mn
demi-vie d’élimination 60 à 120 mn
une dose supérieure à 2,5 mg n’a aucun intérêt
stimulation vagale responsable d’une bradycardie
et effet bronchoconstricteur potentiel
CI extrêmement rares :
- présence de TdR et conduction cardiaque
symptomatique,
- hyperréactivité bronchique déséquilibrée.
ATROPINE
ATROPINE
L’injection simultanée diminue les effets
indésirables de la néostigmine
15 à 20 µg/kg
ALGORITHME
ALGORITHME
DECISIONNEL POUR
DECISIONNEL POUR
L
L’ ’ANTAGONISATION D ANTAGONISATION D’ ’UN UN
BLOC MUSCULAIRE
BLOC MUSCULAIRE
RESIDUEL
RESIDUEL