comment utiliser les curares en reanimation

Questions pour un champion en réanimation 363
COMMENT UTILISER LES CURARES EN
REANIMATION?
C. Meistelman, Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Hôpitaux de
Brabois, Faculté de Médecine de Nancy, France.
INTRODUCTION
L’utilisation des curares en réanimation devrait reposer sur des indications précises.
Il existe, néanmoins, une grande variabilité d’utilisation selon les pays. Alors que l’emploi
des curares est très fréquent aux Etats-Unis, il existe une baisse progressive de leur
utilisation dans de nombreux pays européens. La fréquence d’utilisation dans certains
pays était de 60 à 90 % dans les années 1970, il a été retrouvé une fréquence d’utilisation
d’environ 16 % à la fin des années 1980 [1]. Depuis quelques années ont été publiés des
cas de tachyphylaxie lors de leur administration, ainsi que des paralysies prolongées
après arrêt des curares. Quant aux atteintes neuro-musculaires acquises en réanimation,
même si elles sont multifactorielles (sepsis, brûlures, immobilisation prolongée, etc.),
elles sont parfois directement liées à l’utilisation des curares. L’utilisation des curares en
réanimation passe par une meilleure connaissance de leurs effets et une limitation de leur
emploi à des situations pathologiques précises tout en assurant un monitorage et une
détection d’éventuelles complications qui peuvent être à l’origine d’une prolongation de
l’hospitalisation.
1. INDICATIONS DE LA CURARISATION EN REANIMATION
L’utilisation d’un curare en réanimation ne se conçoit que chez un patient en ventilation
contrôlée parfaitement sédaté, et/ou analgésié.
La principale indication de curarisation en réanimation chez l’adulte reste la ventilation
contrôlée avec pression expiratoire positive, en particulier au cours des syndromes graves
de détresse respiratoire aiguë de l’adulte [2, 3]. L’utilisation d’une curarisation chez ces
patients permet une éventuelle réduction des pressions d’insufflation et également une
amélioration de la compliance thoraco-pulmonaire liée à la curarisation des muscles
respiratoires et du diaphragme.
La curarisation a pour intérêt supplémentaire une éventuelle diminution de la
consommation d’oxygène liée à la paralysie musculaire. Les curares ne doivent être utilisés

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qu’après avoir détecté et éventuellement traité une complication médicale (pneumothorax,
hypoventilation alvéolaire, sepsis). Le développement des techniques de ventilation avec
hypercapnie permissive semble également pouvoir bénéficier d’une curarisation associée.
En revanche, l’utilisation des techniques d’aide inspiratoire et de ventilation spontanée
en pression positive variable sont des contre-indications formelles à l’emploi des curares
chez ces patients.
La deuxième principale indication de curarisation en réanimation reste le patient de
neuro-traumatologie. Ce patient, souvent polytraumatisé, nécessite une ventilation
artificielle qui entraîne une augmentation des pressions intra-thoraciques et une gène au
retour veineux sanguin cérébral.
L’utilisation des curares chez ce type de patients permet la suppression de la toux et
de la désadaptation au respirateur, ce qui va améliorer le retour veineux sanguin et limiter
l’augmentation de la pression intra-crânienne [2].
En dehors de ces deux indications principales de curarisation en réanimation chez
l’adulte, il reste certaines pathologies pour lesquelles les curares peuvent être employés,
mais de façon beaucoup plus rare. L’utilisation d’un curare au cours d’un état de mal
asthmatique doit rester exceptionnelle, de même que l’utilisation des curares pour diminuer
l’agitation ou la désadaptation au respirateur.
Il est en effet important de détecter la cause de la mauvaise tolérance de la ventilation
contrôlée avant de curariser le patient. Les curares sont parfois employés pour supprimer
la rigidité musculaire observée au cours d’un tétanos ou d’un syndrome malin lié aux
neuroleptiques. De même, les curares sont parfois utilisés chez des patients polyfracturés
chez qui l’immobilisation pendant quelques jours est indispensable [3].
Les curares ont été employés également chez le nouveau-né en cas de maladie des
membranes hyalines. Certaines études ont démontré la diminution des complications liées
au barotraumatisme lors de la curarisation du prématuré porteur d’une maladie des
membranes hyalines. La diminution de fréquence des maladies de membranes hyalines
graves au cours de ces dernières années a entraîné une baisse de l’utilisation des curares
chez le prématuré.
Tableau I
noitaminaérneserarucsednoitasilitu'dsétiladoM
selretpada’dnifafrenedruetalumitsnu’dedia’lànoitasirarucalrerotinoM•
.seigolosop
.elanérecnasiffusni’dsacneeriassecénisseigolosopselreunimiD•
enuuoeiméséngamrepyhenureilucitrapne,seuqilobatémselbuortselregirroC•
.euqilobatémesodica
.ruetaripserudsemralaselrehcnarbédsapeN•
setrofedrapsétiartstneitapselzehcsneidïorétsserarucseltnemelleutnevéretivE•
.sedïorétsocitrocedsesod

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2. CHOIX DU CURARE EN REANIMATION
Le choix du curare doit être envisagé non seulement en fonction des propriétés des
curares, mais également en fonction des pathologies propres à chaque patient de
réanimation.
Pendant de nombreuses années, le Bromure de Pancuronium (Pavulon®) a été le curare
le plus largement employé en réanimation. Il s’agit du seul curare non dépolarisant
disponible dont la durée d’action est supérieure à une heure, ce qui permettait son
administration sous forme de bolus répétés. Outre sa durée d’action, l’existence de ses
propriétés discrètement vagolytiques et sympathomimétiques à l’origine d’une
augmentation modérée de la pression artérielle et de la tachycardie était parfois recherchée
chez un patient en état de choc. L’utilisation de Pancuronium est fortement contre-indiquée
en cas d’insuffisance rénale, car son élimination est fortement corrélée à la clairance de
la créatinine. La demi-vie d’élimination du Pancuronium est multipliée par 5 en cas
d’insuffisance rénale par rapport au sujet sain.
Le Vécuronium (Norcuron®), autre curare non dépolarisant stéroïdien, reste un des
curares non dépolarisant les plus employés chez le patient de réanimation. Il présente
pour avantage une durée d’action clinique de durée intermédiaire aux environs de 30
minutes et l’absence d’effets secondaires cardiovasculaires et/ou d’histaminolibération.
Le Vécuronium est métabolisé par le foie en 3 hydroxy-vécuronium dont la puissance est
d’environ 50 % de celle du Vécuronium. Bien que le 3 hydroxy-vécuronium soit éliminé
de façon prédominante par le foie, Ségredo et coll. ont rapporté une accumulation de ce
métabolite chez le patient de réanimation porteur d’une insuffisance rénale. L’accumulation
de ce métabolite pourrait être à l’origine de certains cas de curarisation prolongée après
administration du Vécuronium. Le Pancuronium [4], comme le Vécuronium, ont été rendus
responsables de curarisations prolongées chez des patients ayant reçu simultanément de
fortes doses de corticostéroïdes (patients transplantés, asthme aigu sévère) [5]. Le
mécanisme exact de cette atteinte musculaire reste hypothétique, impliquant une éventuelle
atteinte musculaire directe.
Le rocuronium (Esméron®) est un curare non stéroïdien de durée d’action
intermédiaire. Contrairement au vécuronium, il n’est que très peu métabolisé, de plus ces
métabolites n’ont qu’une très faible activité pharmacologique. Il n’existe pas de
modification de la clairance d’élimination du rocuronium en cas d’insuffisance hépatique.
Une première étude en réanimation n’a retrouvé qu’un allongement modéré de la vitesse
de décurarisation par rapport au sujet sain en cas d’administration de plus de 24 heures
en réanimation. Il existerait un allongement modéré de la demi-vie d’élimination lié
essentiellement à une augmentation du volume apparent de distribution.
L’Atracurium (Tracrium®), fait partie de la famille des benzylisoquinolines. heures
en réanimation? C’est un curare de durée d’action intermédiaire dont l’originalité réside
en un métabolisme par une hydrolyse ester et par la voie de Hofmann, qui a lieu à pH de
7,4 et une température de 37°C. Cette voie d’élimination est indépendante de la fonction
rénale ou hépatique, ce qui rend ce curare particulièrement maniable en cas de défaillance
multiviscérale. Le principale métabolite de l’Atracurium, la laudanosine, éliminée par le
rein, présente des propriétés convulsivantes à fortes doses chez l’animal. Ainsi, le seuil
plasmatique de survenue de convulsions est de 8 mcg.mL-1 chez le chat et de 14 mcg.mL-
1 chez le chien. Les différentes études réalisées chez le patient de réanimation porteur
d’une insuffisance rénale sévère ont retrouvé des concentrations de laudanosine maximales

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aux environs de 5,1 mcg.mL-1 [6]. Le seuil convulsivant n’est pas connu chez l’homme
mais il n’a pas été pour le moment décrit de convulsion chez le patient de réanimation
lors de l’administration prolongée d’Atracurium. Un autre métabolite de l’Atracurium,
l’acrylate pourrait entraîner des lésions tissulaires en cas d’administration prolongée.
Bien qu’il existe des risques théoriques liés à l’administration prolongée sur plusieurs
jours d’Atracurium en réanimation, il n’a jamais été observé, à l’heure actuelle, de dégâts
liés à la production, soit de laudanosine soit d’acrylate.
Le Cisatracurium (Nimbex®) est un des 10 isomères de l’Atracurium. Il présente
comme principal avantage une puissance 4 à 5 fois supérieure à celle de l’Atracurium,
d’où une production nettement moindre de laudanosine en cas d’administration prolongée.
Son métabolisme ne donne pas lieu à la production d’acrylate. Outre sa durée d’action
intermédiaire, il est quasiment totalement dépourvu d’effets hémodynamiques. C’est le
seul curare qui, à l’heure actuelle, a fait l’objet d’études prospectives montrant une moindre
accumulation que les autres molécules en cas d’administration prolongée. Ainsi pour des
durées d’administration d’environ 3 jours, la décurarisation complète était obtenue en un
peu plus d’une heure en moyenne versus 6 heures lors de l’utilisation de vécuronium [7].
Une autre étude a retrouvé une concentration plasmatique de laudanosine atteignant
4,4 mcg.mL-1 après utilisation d’atracurium, alors que le taux de laudanosine ne dépassait
pas 1,3 mcg.mL-1 lors de l’administration de doses équipotentes de cisatracurium [8].
C’est le seule curare non dépolarisant qui possède une A.M.M. (Autorisation de Mise sur
le Marché) pour l’utilisation prolongée chez le patient de réanimation.
3. SURVEILLANCE DE LA CURARISATION EN REANIMATION
L’appréciation de la curarisation basée sur des signes cliniques ne permet qu’une
estimation frustre de la profondeur du bloc. La variabilité interindividuelle d’un patient à
un autre rend difficile la prévision de l’intensité de la durée d’action, ainsi que de
l’adaptation des doses. De plus, l’administration prolongée de curares est à l’origine
d’une tachyphylaxie liée à la prolifération des récepteurs cholinergiques extrajonctionnels
ou immatures [9, 10].
Tableau II
Posologies recommandées chez l’adulte en réanimation
ERARUC ELAITINIESOD NOISUFREPEDTIBED
gk.gm(
1-
h.
1-
)
muircarT(muirucartA )6,08,0à4,0
xebmiN(muirucartasiC )51,060,0à30,0
noluvaP(muinorucnaP )1,0-
norémsE(muinorucoR )6,06,0à3,0
norucroN(muinorucéV )1,051,0à80,0

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Ces différents facteurs expliquent la difficulté d’une prescription sans l’aide d’un
monitorage. Cette surveillance peut se faire de façon simple à l’aide d’un stimulateur de
nerf. Le mode de stimulation le plus simple et le plus utilisé reste le train de quatre. Il
existe une bonne corrélation entre la disparition des 4 réponses au train de quatre et le
niveau de la force musculaire. Le nerf le plus utilisé pour le monitorage de la curarisation
reste le nerf cubital au niveau du poignet. Sa stimulation entraîne la contraction du pouce.
La persistance d’une à deux réponses maximum au train de quatre à l’adducteur du pouce
traduit une paralysie des muscles périphériques suffisante pour assurer l’immobilité du
patient. En revanche, les muscles respiratoires, en particulier les muscles laryngés, le
diaphragme et les muscles inspiratoires accessoires, sont beaucoup plus résistants aux
effets des curares non dépolarisants que ne le sont des muscles périphériques [11], tels
l’adducteur du pouce.
L’existence d’une à deux réponses au train de quatre à l’adducteur du pouce témoigne
d’une récupération d’au moins 50 % de la force musculaire au niveau des muscles laryngés
et du diaphragme. Pour cette raison, il a été proposé le monitorage d’autres muscles dont
la sensibilité est comparable à celle du diaphragme. La stimulation du nerf facial permet
d’observer les contractions du muscle orbiculaire de l’œil dont la sensibilité est proche
de celle du diaphragme. Les données obtenues par le monitorage des réponses de
l’orbiculaire de l’œil sont corrélées avec le degré de paralysie du diaphragme. La disparition
de deux à trois réponses au train de quatre au niveau de l’orbiculaire de l’œil témoigne
d’un relâchement diaphragmatique important. L’utilisation du monitorage de la curarisation
semble indispensable chez le patient de réanimation afin de guider les réinjections en cas
de bolus répétés ou encore d’adapter le débit de perfusion lors d’une administration
continue.
Chaque fois qu’il est souhaitable d’avoir une fenêtre thérapeutique en particulier pour
un examen neurologique, le monitorage est indispensable afin de préciser l’installation et
la rapidité de la décurarisation. Le Double-Burst stimulation (DBS) à l’adducteur du
pouce étant le test le plus sensible de diagnostic d’une curarisation résiduelle, il pourrait
être utile à l’arrêt de l’administration pour surveiller la récupération de la force musculaire.
Le monitorage de la curarisation permet l’adaptation posologique mais il ne met pas
à l’abri d’un allongement de la décurarisation ou de survenue d’une neuromyopathie en
réanimation.
4. COMPLICATIONS DE LA CURARISATION
Les risques liés au débranchement du respirateur sont facilement prévenus par
l’utilisation systématique des alarmes. Il a été évoqué une augmentation de fréquence des
surinfections pulmonaires liées à des troubles de déglutition et des anomalies de rapport
ventilation-perfusion mais ces faits n’ont jamais pu être confirmés.
La curarisation du patient de réanimation rend impossible son évaluation neurologique
et le dépistage clinique d’une éventuelle complication neurologique tel un hématome
sous-dural. Il est donc nécessaire de réaliser à intervalles réguliers une fenêtre thérapeutique
afin de permettre un examen neurologique du patient.
La survenue d’une tachyphylaxie est fréquente au bout de quelques jours de
curarisation. Elle apparaît le plus souvent entre le deuxième et le quatrième jour. Elle
serait liée à l’augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques immatures due à