comment utiliser les curares en reanimation
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Questions pour un champion en réanimation COMMENT UTILISER LES CURARES EN REANIMATION? C. Meistelman, Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Hôpitaux de Brabois, Faculté de Médecine de Nancy, France. INTRODUCTION L’utilisation des curares en réanimation devrait reposer sur des indications précises. Il existe, néanmoins, une grande variabilité d’utilisation selon les pays. Alors que l’emploi des curares est très fréquent aux Etats-Unis, il existe une baisse progressive de leur utilisation dans de nombreux pays européens. La fréquence d’utilisation dans certains pays était de 60 à 90 % dans les années 1970, il a été retrouvé une fréquence d’utilisation d’environ 16 % à la fin des années 1980 [1]. Depuis quelques années ont été publiés des cas de tachyphylaxie lors de leur administration, ainsi que des paralysies prolongées après arrêt des curares. Quant aux atteintes neuro-musculaires acquises en réanimation, même si elles sont multifactorielles (sepsis, brûlures, immobilisation prolongée, etc.), elles sont parfois directement liées à l’utilisation des curares. L’utilisation des curares en réanimation passe par une meilleure connaissance de leurs effets et une limitation de leur emploi à des situations pathologiques précises tout en assurant un monitorage et une détection d’éventuelles complications qui peuvent être à l’origine d’une prolongation de l’hospitalisation. 1. INDICATIONS DE LA CURARISATION EN REANIMATION L’utilisation d’un curare en réanimation ne se conçoit que chez un patient en ventilation contrôlée parfaitement sédaté, et/ou analgésié. La principale indication de curarisation en réanimation chez l’adulte reste la ventilation contrôlée avec pression expiratoire positive, en particulier au cours des syndromes graves de détresse respiratoire aiguë de l’adulte [2, 3]. L’utilisation d’une curarisation chez ces patients permet une éventuelle réduction des pressions d’insufflation et également une amélioration de la compliance thoraco-pulmonaire liée à la curarisation des muscles respiratoires et du diaphragme. La curarisation a pour intérêt supplémentaire une éventuelle diminution de la consommation d’oxygène liée à la paralysie musculaire. Les curares ne doivent être utilisés 363 364 MAPAR 1998 qu’après avoir détecté et éventuellement traité une complication médicale (pneumothorax, hypoventilation alvéolaire, sepsis). Le développement des techniques de ventilation avec hypercapnie permissive semble également pouvoir bénéficier d’une curarisation associée. En revanche, l’utilisation des techniques d’aide inspiratoire et de ventilation spontanée en pression positive variable sont des contre-indications formelles à l’emploi des curares chez ces patients. La deuxième principale indication de curarisation en réanimation reste le patient de neuro-traumatologie. Ce patient, souvent polytraumatisé, nécessite une ventilation artificielle qui entraîne une augmentation des pressions intra-thoraciques et une gène au retour veineux sanguin cérébral. L’utilisation des curares chez ce type de patients permet la suppression de la toux et de la désadaptation au respirateur, ce qui va améliorer le retour veineux sanguin et limiter l’augmentation de la pression intra-crânienne [2]. En dehors de ces deux indications principales de curarisation en réanimation chez l’adulte, il reste certaines pathologies pour lesquelles les curares peuvent être employés, mais de façon beaucoup plus rare. L’utilisation d’un curare au cours d’un état de mal asthmatique doit rester exceptionnelle, de même que l’utilisation des curares pour diminuer l’agitation ou la désadaptation au respirateur. Il est en effet important de détecter la cause de la mauvaise tolérance de la ventilation contrôlée avant de curariser le patient. Les curares sont parfois employés pour supprimer la rigidité musculaire observée au cours d’un tétanos ou d’un syndrome malin lié aux neuroleptiques. De même, les curares sont parfois utilisés chez des patients polyfracturés chez qui l’immobilisation pendant quelques jours est indispensable [3]. Les curares ont été employés également chez le nouveau-né en cas de maladie des membranes hyalines. Certaines études ont démontré la diminution des complications liées au barotraumatisme lors de la curarisation du prématuré porteur d’une maladie des membranes hyalines. La diminution de fréquence des maladies de membranes hyalines graves au cours de ces dernières années a entraîné une baisse de l’utilisation des curares chez le prématuré. Tableau I Modalités d'utilisation des curares en réanimation • Monitorer la curarisation à l’aide d’un stimulateur de nerf afin d’adapter les posologies. • Diminuer les posologies si nécessaire en cas d’insuffisance rénale. • Corriger les troubles métaboliques, en particulier une hypermagnésémie ou une acidose métabolique. • Ne pas débrancher les alarmes du respirateur. • Eviter éventuellement les curares stéroïdiens chez les patients traités par de fortes doses de corticostéroïdes. Questions pour un champion en réanimation 2. CHOIX DU CURARE EN REANIMATION Le choix du curare doit être envisagé non seulement en fonction des propriétés des curares, mais également en fonction des pathologies propres à chaque patient de réanimation. Pendant de nombreuses années, le Bromure de Pancuronium (Pavulon®) a été le curare le plus largement employé en réanimation. Il s’agit du seul curare non dépolarisant disponible dont la durée d’action est supérieure à une heure, ce qui permettait son administration sous forme de bolus répétés. Outre sa durée d’action, l’existence de ses propriétés discrètement vagolytiques et sympathomimétiques à l’origine d’une augmentation modérée de la pression artérielle et de la tachycardie était parfois recherchée chez un patient en état de choc. L’utilisation de Pancuronium est fortement contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale, car son élimination est fortement corrélée à la clairance de la créatinine. La demi-vie d’élimination du Pancuronium est multipliée par 5 en cas d’insuffisance rénale par rapport au sujet sain. Le Vécuronium (Norcuron®), autre curare non dépolarisant stéroïdien, reste un des curares non dépolarisant les plus employés chez le patient de réanimation. Il présente pour avantage une durée d’action clinique de durée intermédiaire aux environs de 30 minutes et l’absence d’effets secondaires cardiovasculaires et/ou d’histaminolibération. Le Vécuronium est métabolisé par le foie en 3 hydroxy-vécuronium dont la puissance est d’environ 50 % de celle du Vécuronium. Bien que le 3 hydroxy-vécuronium soit éliminé de façon prédominante par le foie, Ségredo et coll. ont rapporté une accumulation de ce métabolite chez le patient de réanimation porteur d’une insuffisance rénale. L’accumulation de ce métabolite pourrait être à l’origine de certains cas de curarisation prolongée après administration du Vécuronium. Le Pancuronium [4], comme le Vécuronium, ont été rendus responsables de curarisations prolongées chez des patients ayant reçu simultanément de fortes doses de corticostéroïdes (patients transplantés, asthme aigu sévère) [5]. Le mécanisme exact de cette atteinte musculaire reste hypothétique, impliquant une éventuelle atteinte musculaire directe. Le rocuronium (Esméron®) est un curare non stéroïdien de durée d’action intermédiaire. Contrairement au vécuronium, il n’est que très peu métabolisé, de plus ces métabolites n’ont qu’une très faible activité pharmacologique. Il n’existe pas de modification de la clairance d’élimination du rocuronium en cas d’insuffisance hépatique. Une première étude en réanimation n’a retrouvé qu’un allongement modéré de la vitesse de décurarisation par rapport au sujet sain en cas d’administration de plus de 24 heures en réanimation. Il existerait un allongement modéré de la demi-vie d’élimination lié essentiellement à une augmentation du volume apparent de distribution. L’Atracurium (Tracrium®), fait partie de la famille des benzylisoquinolines. heures en réanimation? C’est un curare de durée d’action intermédiaire dont l’originalité réside en un métabolisme par une hydrolyse ester et par la voie de Hofmann, qui a lieu à pH de 7,4 et une température de 37° C. Cette voie d’élimination est indépendante de la fonction rénale ou hépatique, ce qui rend ce curare particulièrement maniable en cas de défaillance multiviscérale. Le principale métabolite de l’Atracurium, la laudanosine, éliminée par le rein, présente des propriétés convulsivantes à fortes doses chez l’animal. Ainsi, le seuil plasmatique de survenue de convulsions est de 8 mcg.mL-1 chez le chat et de 14 mcg.mL1 chez le chien. Les différentes études réalisées chez le patient de réanimation porteur d’une insuffisance rénale sévère ont retrouvé des concentrations de laudanosine maximales 365 366 MAPAR 1998 aux environs de 5,1 mcg.mL-1 [6]. Le seuil convulsivant n’est pas connu chez l’homme mais il n’a pas été pour le moment décrit de convulsion chez le patient de réanimation lors de l’administration prolongée d’Atracurium. Un autre métabolite de l’Atracurium, l’acrylate pourrait entraîner des lésions tissulaires en cas d’administration prolongée. Bien qu’il existe des risques théoriques liés à l’administration prolongée sur plusieurs jours d’Atracurium en réanimation, il n’a jamais été observé, à l’heure actuelle, de dégâts liés à la production, soit de laudanosine soit d’acrylate. Le Cisatracurium (Nimbex®) est un des 10 isomères de l’Atracurium. Il présente comme principal avantage une puissance 4 à 5 fois supérieure à celle de l’Atracurium, d’où une production nettement moindre de laudanosine en cas d’administration prolongée. Son métabolisme ne donne pas lieu à la production d’acrylate. Outre sa durée d’action intermédiaire, il est quasiment totalement dépourvu d’effets hémodynamiques. C’est le seul curare qui, à l’heure actuelle, a fait l’objet d’études prospectives montrant une moindre accumulation que les autres molécules en cas d’administration prolongée. Ainsi pour des durées d’administration d’environ 3 jours, la décurarisation complète était obtenue en un peu plus d’une heure en moyenne versus 6 heures lors de l’utilisation de vécuronium [7]. Une autre étude a retrouvé une concentration plasmatique de laudanosine atteignant 4,4 mcg.mL-1 après utilisation d’atracurium, alors que le taux de laudanosine ne dépassait pas 1,3 mcg.mL-1 lors de l’administration de doses équipotentes de cisatracurium [8]. C’est le seule curare non dépolarisant qui possède une A.M.M. (Autorisation de Mise sur le Marché) pour l’utilisation prolongée chez le patient de réanimation. Tableau II Posologies recommandées chez l’adulte en réanimation DOSE INITIALE DEBIT DE PERFUSION (mg.kg-1.h-1) Atracurium (Tracrium) 0,6 0,4 à 0,8 Cisatracurium (Nimbex) 0,15 0,03 à 0,06 Pancuronium (Pavulon) 0,1 - Rocuronium (Esméron ) 0,6 0,3 à 0,6 Vécuronium (Norcuron) 0,1 0,08 à 0,15 CURARE 3. SURVEILLANCE DE LA CURARISATION EN REANIMATION L’appréciation de la curarisation basée sur des signes cliniques ne permet qu’une estimation frustre de la profondeur du bloc. La variabilité interindividuelle d’un patient à un autre rend difficile la prévision de l’intensité de la durée d’action, ainsi que de l’adaptation des doses. De plus, l’administration prolongée de curares est à l’origine d’une tachyphylaxie liée à la prolifération des récepteurs cholinergiques extrajonctionnels ou immatures [9, 10]. Questions pour un champion en réanimation Ces différents facteurs expliquent la difficulté d’une prescription sans l’aide d’un monitorage. Cette surveillance peut se faire de façon simple à l’aide d’un stimulateur de nerf. Le mode de stimulation le plus simple et le plus utilisé reste le train de quatre. Il existe une bonne corrélation entre la disparition des 4 réponses au train de quatre et le niveau de la force musculaire. Le nerf le plus utilisé pour le monitorage de la curarisation reste le nerf cubital au niveau du poignet. Sa stimulation entraîne la contraction du pouce. La persistance d’une à deux réponses maximum au train de quatre à l’adducteur du pouce traduit une paralysie des muscles périphériques suffisante pour assurer l’immobilité du patient. En revanche, les muscles respiratoires, en particulier les muscles laryngés, le diaphragme et les muscles inspiratoires accessoires, sont beaucoup plus résistants aux effets des curares non dépolarisants que ne le sont des muscles périphériques [11], tels l’adducteur du pouce. L’existence d’une à deux réponses au train de quatre à l’adducteur du pouce témoigne d’une récupération d’au moins 50 % de la force musculaire au niveau des muscles laryngés et du diaphragme. Pour cette raison, il a été proposé le monitorage d’autres muscles dont la sensibilité est comparable à celle du diaphragme. La stimulation du nerf facial permet d’observer les contractions du muscle orbiculaire de l’œil dont la sensibilité est proche de celle du diaphragme. Les données obtenues par le monitorage des réponses de l’orbiculaire de l’œil sont corrélées avec le degré de paralysie du diaphragme. La disparition de deux à trois réponses au train de quatre au niveau de l’orbiculaire de l’œil témoigne d’un relâchement diaphragmatique important. L’utilisation du monitorage de la curarisation semble indispensable chez le patient de réanimation afin de guider les réinjections en cas de bolus répétés ou encore d’adapter le débit de perfusion lors d’une administration continue. Chaque fois qu’il est souhaitable d’avoir une fenêtre thérapeutique en particulier pour un examen neurologique, le monitorage est indispensable afin de préciser l’installation et la rapidité de la décurarisation. Le Double-Burst stimulation (DBS) à l’adducteur du pouce étant le test le plus sensible de diagnostic d’une curarisation résiduelle, il pourrait être utile à l’arrêt de l’administration pour surveiller la récupération de la force musculaire. Le monitorage de la curarisation permet l’adaptation posologique mais il ne met pas à l’abri d’un allongement de la décurarisation ou de survenue d’une neuromyopathie en réanimation. 4. COMPLICATIONS DE LA CURARISATION Les risques liés au débranchement du respirateur sont facilement prévenus par l’utilisation systématique des alarmes. Il a été évoqué une augmentation de fréquence des surinfections pulmonaires liées à des troubles de déglutition et des anomalies de rapport ventilation-perfusion mais ces faits n’ont jamais pu être confirmés. La curarisation du patient de réanimation rend impossible son évaluation neurologique et le dépistage clinique d’une éventuelle complication neurologique tel un hématome sous-dural. Il est donc nécessaire de réaliser à intervalles réguliers une fenêtre thérapeutique afin de permettre un examen neurologique du patient. La survenue d’une tachyphylaxie est fréquente au bout de quelques jours de curarisation. Elle apparaît le plus souvent entre le deuxième et le quatrième jour. Elle serait liée à l’augmentation du nombre de récepteurs nicotiniques immatures due à 367 368 MAPAR 1998 l’administration prolongée de curare qui entraîne une dérégulation de ces récepteurs, celle ci pouvant survenir même en l’absence d’immobilisation [9, 10]. L’administration prolongée de curares peut entraîner une atteinte neuro-musculaire objectivée après l’arrêt du curare. Op de Coul a le premier décrit des tétraparésies sévères avec aréflexie chez des patients curarisés avec le pancuronium [4]. Depuis, plusieurs cas ont été rapportés également après administration de vécuronium [12, 13] ou d’atracurium [14]. L’évolution est variable allant de quelque jours à plusieurs mois. Cette atteinte musculaire à prédominance périphérique peut parfois toucher les muscles respiratoires. La sensibilité est habituellement conservée. Une diminution d’amplitude et de durée du potentiel moteur ou du potentiel d’action sont fréquemment retrouvées. Quant aux vitesses de conduction sensitives ou motrices, elles sont le plus souvent normales ou légèrement diminuées. L’étude histologique peut retrouver une atrophie musculaire généralisée à tous les types de fibres ou sélectives, une nécrose musculaire et/ou une régénération, ces anomalies étant plus évocatrices d’une myopathie que d’une neuropathie [5, 15]. Le bloc neuromusculaire prolongé induit par les curares induirait une dénervation musculaire qui pourrait aboutir à une atrophie musculaire. La fréquence plus importante de ces lésions chez les patients traités par fortes doses de corticostéroïdes (patients transplantés, état de mal asthmatique) pourrait s’expliquer par des lésions directes des cellules musculaires induites par les corticostéroïdes suite à une dérépression des récepteurs musculaires aux stéroïdes. Ces atteintes musculaires sont un diagnostic différentiel de la polyneuropathie de réanimation ou «Critical Illness Polyneuropathy» (CIP) qui est une neuropathie sensitivomotrice pouvant survenir chez des patients souffrant de «Multiple Organ Failure» (MOF) et de sepsis, en dehors de toute administration de curare. Une paralysie survenant à l’arrêt de l’administration de curares est parfois liée à l’accumulation dans l’organisme du curare ou éventuellement de métabolites actifs. Ségredo a pu retrouver chez certains patients curarisés par vécuronium des concentrations élevées de son principal métabolite, le 3 OH-vécuronium, dont la puissance est d’environ 50 % de celle du vécuronium. Cette accumulation serait favorisée par certaines circonstances telles une insuffisance rénale sévère [12]. Une acidose métabolique, une hypermagnésémie seraient des facteurs aggravants mais leur rôle exact n’est pas élucidé. La sensibilité aux curares non dépolarisants peut être abaissée chez le brûlé. Il apparaît que la résistance est corrélée au pourcentage brûlé. Le mécanisme en serait une dérégulation des récepteurs cholinergiques nicotiniques associée à des anomalies du couplage excitation-contraction [16]. CONCLUSION Au total, la place des curares en réanimation se limite à des indications précises dont les deux plus fréquentes semblent être le syndrome de détresse respiratoire aigu et le traumatisme crânien grave. L’administration des curares ne peut se concevoir qu’après avoir débuté la sédation et/ou une analgésie efficace. Le monitorage de la curarisation semble indispensable afin d’adapter les doses et de détecter l’apparition éventuelle d’une tachyphylaxie d’une part, et des premiers signes de curarisation prolongée d’autre part. Bien que le monitorage de la curarisation permette Questions pour un champion en réanimation une meilleure adaptation posologique, il ne semble pas prévenir, chez un certain nombre de patients, les complications du type curarisation prolongée observée à l’arrêt de l’administration. En effet, cette complication qui peut se voir avec tous les curares non dépolarisants quels qu’ils soient, serait liée à la prolifération des récepteurs cholinergiques immatures. C’est en raison de cette complication que la prescription de curares en réanimation doit être raisonnée et limitée aux périodes les plus brèves possibles. Quant au curare idéal chez le patient de réanimation, il n’existe pas pour l’instant d’étude démontrant la supériorité indiscutable d’une molécule par rapport aux autres. Les années à venir devraient voir l’apparition de travaux permettant de savoir enfin si la morbidité liée à l’utilisation prolongée de curares en réanimation est inférieure aux bénéfices attendus par l’utilisation de ce type de molécule. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Bion JF, Ledingham JI. Sedation in intensive care - a postal survey. Intensive Care Med 1987;13:215-216 [2] Hansen-Flaschen JH, Brazinsky S, Basile C, Lanken PN. Use of sedating drugs and neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation for respiratory failure. JAMA 1991;266:2870-2875 [3] Coursin DB, Kelly JS, Prielipp RC. Muscle relaxants in critical care. Curr.Opin.Anaesthesiol. 1993;6:341-346 [4] Op de Coul AAW, Lambregts PCLA, Koeman J, van Puyenbroek MJE, Ter Laak HJ, GabreelsFesten AAWM. Neuromuscular complications in patients given Pavulon (pancuronium bromide) during artificial ventilation. Clin Neurol Neurosurg 1985;87:17-22 [5] Griffin D, Fairman N, Coursin D, Rawsthorne L, Grossman JE. Acute myopathy during treatment of status asthmaticus with corticosteroids and steroidal muscle relaxants. Chest 1992;102:510-514 [6] Yate PM, Flynn PM, Arnold RW, Weatherley B, Simmonds RJ, Dopson T. Clinical experience and plasma laudanosine concentrations during atracurium infusion in the intensive therapy unit. Br J Anaesth 1987;59:211-217 [7] Prielipp RC, Coursin DB, Scuderi PE, et al. Comparison of the infusion requirements and recovery profiles of vecuronium and cisatracurium 51W89 in intensive care unit patients. Anesth Analg 1995;81:3-12 [8] Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJR, Hunter JM. Comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of an infusion of cis-atracurium (51W89) or atracurium in critically ill patients undergoing mechanical ventilation in an intensive therapy unit. Br J Anaesth 1996;76:382-388 [9] Hogue CW, Ward JM, Itani S, Martyn JAJ. Tolerance and upregulation of acetylcholine receptors following chronic infusion of d-tubocurarine. J Appl Physiol 1992;72:1326-1331 [10] Ibebunjo C, Nosek MT, Itani MS, Martyn JA. Mechanisms for the paradoxical resistance to d-tubocurarine during immobilization-induced muscle atrophy. J Pharmacol Exp Ther 1997;283:443-451 [11] Donati F, Meistelman C, Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. Anesthesiology 1990;73:870-875 [12] Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, Sharma ML, Gruenke LD, Miller RD. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term administration of vecuronium. N Engl J Med 1992;327:524-528 [13] Gooch JL, Suchyta MR, Balbierz JM, Petajan JH, Clemmer TP. Prolonged paralysis after treatment with neuromuscular junction blocking agents. Crit Care Med 1991;19:1125-1131 [14] Meyer KC, Prielipp RC, Grossman JE, Coursin DB. Prolonged weakness after infusion of atracurium in two intensive care unit patients. Anesth Analg 1994;78:772-774 [15] Giostra E, Magistris MR, Pizzolato G, Cox J, Chevrolet JC. Neuromuscular disorder in intensive care unit patients treated with pancuronium bromide. Occurrence in a cluster group of seven patients and two sporadic cases, with electrophysiologic and histologic examination [see comments]. Chest 1994;106:210-220 [16] Kim C, Hirose M, Martyn JAJ. d-tubocurarine accentuates the burn-induced upregulation of nicotinic acetylreceptors at the muscle membrane. Anesthesiology 1995;83:309-315 369
