Système hospitalier et financement

I. Système hospitalier, hôpitaux et
financement
1. Organisation et financement de la
protection sociale
2. Le système hospitalier français
3. Des difficultés financières cumulatives
4. Les grandes règles de la comptabilité
publique
5. Les grands principes de l’achat public
6. Eléments de comptabilité analytique
1. Organisation et financement de
la protection sociale
Les quatre branches de la sécurité sociale
Sécurité social, protection sociale et cinquième risque
La branche maladie-maternité-invalidité-décès et
l’ONDAM
Le poids des établissements de santé dans l’ONDAM
Répartition de l’ONDAM et financement de l’hôpital, un
système ascendant et descendant
Les conséquences de la réforme du financement de
l’assurance maladie sur les hôpitaux
La péréquation régionale
Sécurité sociale et ONDAM
Sécurité sociale
(345,4 milliards d'euros)
Maladie-marternité-invalidité - décès
(143,6)
ONDAM
(129,7)
Soins de ville
(60,5)
Service public hospitalier
(47,6)
Autres établissements sanitaires
(0,4)
Secteur médico-social
(9,8)
Cliniques privées
(8)
DOM
(3,1)
Réseaux
(0,1)
Ressortissants français de l'étranger
(0,2)
Accidents du travail
(9,7)
Vieillesse-veuvage
(146,6)
Famille
(45,5)
Protection sociale
Sécurité sociale
Chômage
Cinquième risque : la dépendance
Le financement jusqu’à la T2A
ONDAM
•Loi de financement de la
sécurité sociale
Parlement
•définition des politiques
•fixation taux d'évolution
Ministères
Budget, Santé,
Affaires sociales
• allocation des ressources
affectées aux charges
sanitaires approbation des
budgets
• fixation des tarifs
Agences
régionales de
l'hospitalisation
Etablissements sanitaires
enveloppes
nationales
dotations
régionales
budget
La péréquation régionale
Politique de réduction des inégalités entre régions
menée depuis 1997
Egaliser les moyens attribués à chaque région pour
la production d’un ensemble de soins donné
Egaliser les consommations moyennes ou les
dépenses moyennes à besoins égal
Réduire les inégalités de santé
Régions prioritaires
Régions contributrices
2. Le secteur hospitalier public
prépondérant (en lits)
Un secteur privé important : 20 % des capacités
hospitalières (EU 12 % ; Allemagne et RU 10 %)
67 % des établissements dans le secteur privé
65 % des lits dans le secteur public « aïgu »
98 % des lits installés dans le secteur social et
médico-social public
Le secteur hospitalier public
prépondérant (en admissions)
11,2 millions d’admissions en soins aigus (2004)
69,4 % prises en charge par le service public
hospitalier (EPS + PSPH)
Admissions globales (quelle que soit l’activité) :
69,7 % dans le service public hospitalier en 2004
Les critères d’activité
Social : aucune activité de soins
Médico-social : établissements de prise en charge
qui assurent certains soins que peut réclamer l’état
de leurs patients (prise en charge des mineurs, des
jeunes adultes handicapés ou présentant des
difficultés d'adaptation, aide par le travail, accueil
des personnes âgées ou assistance à domicile…)
Sanitaire : exclusivement du soin
Les critères d’activité des
établissements sanitaires
Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO, ou
« soins aigus »)
Soins de suite et de réadaptation (SSR)
Soins de longue durée (SLD)
Les autre critères de classement
des établissements sanitaires
Public/privé
But commercial ou non lucratif
Participation au service public hospitalier
Mode de financement (avant T2A)
Taille et spécialisation
Offre publique et privée de soins
hospitaliers (établissements)
En nombre d’établissements
PRIVE
(67 %)
PUBLIC
(33 %)
Non lucratif
(28 %)
DG
DG
(24 %)
PSPH
PSPH
Lucratif
(39 %)
OQN
(44 %)
PSPH
non PSPH
OQN
Non
PSPH
Offre publique et privée de soins
hospitaliers (lits)
En nombre de lits d’hospitalisation complète
PRIVE
(35 %)
PUBLIC
(65 %)
Non lucratif
(15 %)
DG
DG
(13 %)
PSPH
PSPH
Lucratif
(20 %)
OQN
(2 %)
PSPH
OQN
non PSPH
Non
PSPH
Taille et spécialisation des
hôpitaux publics (2003)
Type d’établissements
Centre hospitalier régional
(*)
Nombre
d’établissements
% des
établissements
% des effectifs de
la FPH
31
2,8
35,1
Centre hospitalier
563
52
47,8
Centre hospitalier
spécialisé (**)
97
8,9
11,9
Hôpitaux locaux
355
32,7
4,8
38
3,5
0,4
1 084
100
100
Divers
Total
FPH : Fonction publique hospitalière.
(*) La quasi totalité d’entre eux sont également universitaires, on parle donc de CHRU.
(**) Psychiatrie.
Source : Ministère de la Santé, de la famille, et des personnes handicapées.
Les différentes modalités de prise
en charge
Consultations externes
Hospitalisation de jour
Hospitalisation de semaine
Hospitalisation à temps complet
Hospitalisation à domicile
3. Des difficultés financières
cumulatives
Une crise financière majeure
1,5 milliard d’euros pour boucler le budget des
hôpitaux en 2005 (FHF)
57 % des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia
avaient mis en place une gestion active de leur
dette
Dépassement des versements de l’assurance
maladie aux établissements de santé : 700 millions
d’euros en 2005
Le mécanisme du report de charges
Faiblesse de l’investissement
Dépenses de soins en milieu hospitalier : France
au 9ème rang des pays de l’OCDE
7,5 scanners par million d’habitants (13,3 en Esp.;
15,4 en All. ; 20,6 en It.)
3,2 IRM par million d’habitants (4,9 en All. ; 5 au
RU ; 7,7 en Espagne ;10,2 en It.)
L’amortissement, variable d’ajustement
Dépassements, ballon d’oxygène
Refus d’un étranglement financier
Maintien des moyens des services
Structure des dépenses (75 %/25 %)
Constat ex post des dépassements
Introduction de l’EPRD
4. Les grandes règles de la
comptabilité publique
Séparation de l’ordonnateur et du comptable
Engagement et liquidation
Service fait
Les apports de la LOLF pour l’hôpital :
autorisations, crédit évaluatifs et crédits limitatifs
Séparation de l’ordonnateur et du
comptable
Décret du 29/12/62
Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont
incompatibles
Ces prescriptions visent à la fois les comptablesdeniers et les comptables-matières
Les régisseurs d'avances et de produits ne peuvent
pas exercer de fonctions qui incombent à
l'ordonnateur
Les responsables, des services économiques ne
peuvent pas procéder au mandatement
Engagement et liquidation
L’ordonnateur
Le directeur
Peut déléguer sa signature (dir. Adjoint, aux fonctionnaires
hosp. de cat A ou B, pharmaciens, chefs de centre de
responsabilité)
Il engage, liquide et mandate les charges
Il liquide les créances et émet les titres de produits
Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du
comptable et peut le requérir de payer une dépense
En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat
dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en
recouvrement d'office
Le comptable
Un comptable du Trésor ayant la qualité de
comptable principal
Il prend en charge et recouvre les titres de produits
Il assure le paiement des charges
Il est responsable du maniement des fonds
Il est chargé de la tenue de la comptabilité du
poste comptable qu'il dirige
Il assiste avec voix consultative aux délibérations
du conseil d'administration
Le service fait
Livraison
Prestation
Temps de travail
Constat de l’ordonnateur
Vérification du comptable
Deux comptabilités différentes
La nouveauté de la LOLF: les
crédits évaluatifs
Crédits évaluatifs
Possibilité d’engager une
dépense au-delà des crédits
inscrits (sauf chapitres limitatifs
et respect de l’enveloppe
globale des CRP des activités
annexes)
Compensé par un crédit
disponible sur un autre compte
Couvert par une recette
supplémentaire
Gagé par une modification du
résultats prévisionnel
Crédits limitatifs
Chapitres correspondants à la
rémunération des personnels
permanents
Développements lors de la
3ème demi-journée
5. Les grands principes de l’achat
public
Nouveau code des marchés publics (janvier 2004)
Liberté d'accès à la commande publique
Egalité de traitement des candidats
Transparence des procédures
Publicité et de mise en concurrence
Seuils et procédures
Le cas général : en fonction du
montant estimé du marché
Appel d’offres
ouvert
Appel d’offres restreint
Procédure
simplifiée
Réception des candidatures
et des offres (pas moins de
52 jours après la date d’envoi
de l’avis de publicité).
Ce délai peut être réduit :
– à 26 jours s’il y a eu une
préinformation ;
– à 36 jours pour les marchés
de travaux d’un montant
inférieur à 5 000 000 € HT
(ce délai pouvant encore être
réduit à 15 jours en cas
d’urgence).
Réception des candidatures (pas moins
de 37 jours après la date d’envoi de l’avis
de publicité).
Ce délai peut être réduit :
– à 21 jours pour les marchés de travaux
d’un montant inférieur à 5 000 000 € HT ;
– à 15 jours en cas d’urgence.
Réception des
candidatures (pas moins de
20 jours après l’envoi de
l’avis de publicité).
Aucune réduction possible
pour ce délai.
Lettre de consultation indiquant le délai
de dépôt des offres qui doit être au moins
égal à 40 jours.
Ce délai peut être réduit :
– à 26 jours s’il y a eu préinformation ;
– à 21 jours pour les marchés de travaux
d’un montant inférieur à 5 000 000 € HT ;
– à 15 jours en cas d’urgence
Lettre de consultation
indiquant le délai de dépôt
des offres.
Les cas particuliers : en fonction
du montant estimé du marché
Marché négocié avec
Marché négocié sans
Marché négocié sans
publicité et mise en publicité mais avec mise en publicité ni mise en
concurrence
concurrence
concurrence
Invitation à présenter une
offre (pas moins de 37 jours
après la date d’envoi de l’avis
de publicité).
Ce délai peut être réduit :
– à 15 jours en cas d’urgence ;
– à 15 jours pour les marchés
inférieurs aux seuils
communautaires.
Lettre de consultation
indiquant le délai de dépôt des
offres.
Lettre de consultation aux candidats
choisis par la PRM, indiquant le délai
de dépôt des offres.
Lettre de consultation
au candidat choisi par la
PRM pour faire une offre.
6. Eléments de comptabilité
analytique
Dépenses réparties et dépenses non réparties
Découpage en UF
Imputation de la dépense
Coûts par séjour de patients et de GHM
Le tableau coût/case-mix
Les coûts par activité et la base d’Angers
Liens
Mise en œuvre de la comptabilité analytique
hospitalière. Capitalisation et retours d’expérience,
MEAH
http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/BL-MeaH_comptabilit_P1_001_.pdf
La réforme du régime budgétaire et comptable des
établissements de santé :
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/8AB119F542254E9CC12570C0004EFDAA/$FIL
E/Formation_EPRD_V2.ppt
La réforme du régime budgétaire et comptable des
établissements de santé :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/reforme_budg_etab/accueil.htm
Bibliographie
Bonnici B. (1998), L'hôpital : enjeux politiques et
réalités économiques, Paris, La Documentation
française.
Emery C. (2004), Passer un marché public.
Principes, procédures, contentieux, Paris, Delmas.
Engel F. et al. (2000), La démarche gestionnaire à
l’hôpital : le PMSI, Paris, Seli Arslan.
Grolier J. et al. (2002), La Comptabilité analytique
hospitalière médicalisée, Rennes, Editions de
l’ENSP.
Bibliographie (2)
Holcman R. (2007), La fin de l’hôpital public,
Rueil-Malmaison, Editions Lamarre.
Huteau G., Bigot C. (2001), Sécurité sociale et
politiques sociales, Paris, Dalloz/Armand Colin.
Kervasdoué de J. (2007), L’hôpital, Paris, PUF.
Mordelet P., (2006), Gouvernance de l'hôpital et
crise des systèmes de santé, Rennes Editions de
l’ENSP.
Rolland L. (Dir.) (2007), L’hôpital expliqué : son
organisation, son fonctionnement, Paris, Héral.