Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 La V2014 et nouvelles méthodes François BERARD, Chef du service certification des établissements de santé - HAS Dr Patrick NACHIN, Expert Visiteur – HAS 01 Bilan Etat des lieux de la démarche de certification 1. Les forces • La certification, outil de changement organisationnel • La V2010 considérée comme une version plus aboutie 2. Des points d’amélioration bien identifiés • Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration versus contrôle) • Charge de travail importante pour les établissements (« pic » quadriennal) • Difficulté de mobilisation des professionnels de terrain et de déploiement jusqu’à eux • Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité réelle Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 3 Des apports complémentaires d’une étude IPSOS 1. Une confirmation • d’un fort apport culturel et structurel de la certification • d’un intérêt des professionnels pour la démarche 2. Des critiques convergentes sur • Le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques quotidiennes, pertinence questionnée) • Un divorce entre certification et qualité voire une part d’antiqualité • Des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une pression importante Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 4 5ocaine – 5/11/12 Etude IPSOS 2011 : des attentes fortes Effet soufflé Pression Ergonomie Sémantique Discrédit Cercle restreint Divorce avec la Qualité Cacophonie avec les autres instances Pic quadriennal => Certification plus continue Exigences lourdes / contraintes => Des leviers pour l’action et la compréhension Fracture sémantique => Allègement bureaucratique Manque d’impartialité et formalisme => Personnalisation au profil de risques Difficulté de mobilisation => Intégration aux pratiques et mieux impliquer les acteurs médicaux Part d’anti-qualité Charge de travail et redondance => articulation des approches Continuité Emulation Appropriation Crédibilité Base élargie Intégration Cohérence 5 02 Les ambitions et les orientations Les ambitions : Une certification au service des démarches d’amélioration des établissements • Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité • Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques • Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement • Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge • La valorisation des réalisations de l’établissement Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 7 Un pré-requis : la stabilité du manuel Conserver le même manuel jusqu’à l’horizon 2018 Objectif • Assurer la continuité souhaitée par les parties prenantes Modalités • Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives • Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire • Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes de visite Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 8 5 orientations stratégiques 1. Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques 2. Renforcer l’effet de la certification sur le management de l’établissement et des secteurs d’activité 3. Rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des établissements 4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient 5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 9 03 Nouvelles méthodes de visites L’évolution des méthodes de visite Premier élément d’évolution de la certification mis en œuvre Projet articulé avec les différents éléments du futur dispositif (manuel V2010, profil de risque, rapport, compte qualité) Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 11 Pourquoi faire évoluer les méthodes de visite ? Rendre la visite plus performante : • Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations • Impliquer les professionnels de terrain dans la certification • S’adapter aux spécificités des établissements Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 12 La conception des nouvelles méthodes Réalisation d’un état des lieux • Focus groups (établissements, experts-visiteurs, chefs de projet HAS) • Analyse des systèmes d’évaluation externe français et internationaux Elaboration d’un scénario d’évolution Conception des méthodes et des outils Test des méthodes et outils Déploiement (déclinaison thématique, formation des experts-visiteurs) Mise en œuvre Evaluation Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 13 La mise en place de deux nouvelles méthodes Patient traceur Audit de processus Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 14 Patient traceur Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 15 La méthode du patient traceur : définition Méthode d’évaluation des processus de soins et des organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de patient hospitalisé • Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète • Elle s’adapte à la variété des prises en charge • Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 16 La méthode du patient traceur : caractéristiques Choix du patient en fonction des objectifs de visite prenant en compte le profil de risque Préparation et conduite de l’évaluation sur la base du dossier du patient Evaluation de la prise en charge dans les unités de soins avec les équipes qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge Prise en compte de l’expérience du patient par entretien avec lui Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 17 Audit de processus Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 18 Lecture du manuel de certification selon une liste de 21 thématiques Management stratégique, gouvernance Management et gestion de la qualité et des risques Maîtrise du risque infectieux Gestion des ressources humaines Continuité et coordination de la prise en charge des patients Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion du système d’information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques Gestion du dossier du patient Education thérapeutique du patient PEC des urgences vitales PEC des patients en fin de vie PEC de la douleur Processus de sortie du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque Parcours du patient Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 19 Processus management Pilotage Processus prise en charge Diagnostic, traitements, soins,… CLIENTS/PATIENTS Satisfaction CLIENTS/PATIENTS Besoins Typologie des processus Processus support Ressources humaines Logistique, services hôteliers, Informatique, … Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 20 Audit d’un processus Les points de maîtrise d’un processus selon PDCA P Prévoir Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients Ressources identifiées (humaines, matériels, documentaires) Objectifs et indicateurs définis. Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités Interfaces (processus ou services) Entretiens Sondage Observation Locaux Interfaces + Patient traceur D Mettre en œuvre Connaissances, compétences Mise à disposition et utilisation des documents Information et communication Evaluation sur le terrain Outils et matériels Réalisation des activités Traçabilité C Evaluer Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits…) ; résultats communiqués A Actions d'amélioration mises en place Agir Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 21 Patients traceurs, audits de processus, les nouvelles méthodes de visite en pratique…. Le point de vue d’un expert visiteur Dr P. Nachin Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 22 La visite : une combinaison de 3 méthodes Patient traceur Patient identifié choisi consentant/dossier/équipe Audit de Processus COMBINAISON Traceur Système : suivi d’une plainte, d’une C L au bloc… 21 thématiques Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 23 La méthode du patient traceur 1. Démarche au cœur du métier. 2. Démarche « en continu », dossiers avec plusieurs hospitalisations. 3. Point de départ : un patient choisi, consentant, et les risques inhérents 4. Méthodologie adaptée à l ’ensemble des services, unités, des fonctionnements où il y a un patient… Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 24 La méthode du patient traceur • Un patient au choix dans un contexte défini : • • • • • • • Polypathologies Prises en charges complexes Multiplication des interfaces Urgences bloc opératoire Bloc opératoire Accouchement Une seule question : • Comment l’établissement garantit-il la prise en charge de qualité du patient à venir, le suivant? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 25 La méthode du patient traceur • • Regard exhaustif sur l’ensemble de la PEC du moment Regard sur le fonctionnement des équipes : passer de la description du « process », au fonctionnement, à la réalité. Exemple la personne de confiance: • Qu’est ce que l’établissement a mis en place pour sa désignation • Comment le personnel est il mobilisé, informé, formé? • Est-elle désignée dans ce dossier; est-elle sollicitée? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 26 La méthode du patient traceur : exemple • Exemple la check-list au bloc opératoire: 1. Qu’est ce que l’établissement a mis en place pour son appropriation ? 2. Comment le personnel est il mobilisé, formé à l’utilisation de la C L en particulier sur les responsabilités ? 3. Le time out est il réellement un temps d’arrêt et d’échange ? 4. Est elle implémentée dans ce dossier ? Ou observation de son implémentation ? 5. Comment sont repérés les dysfonctionnements ? 6. Comment son traités les « non go » ? 7. Quel bilan ? Quelle présentation de ce bilan ? 8. Regard du Conseil de Bloc sur le fonctionnement de la CL ? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 27 Parturiente césarisée en obstétrique suivi de la patiente…dans un « parcours » Management Identité Dossier PEC Douleur… Recueil info., Identité Dossier Médicaments, Transmission service… Entretiens avec : - interne du service - infirmières - sage-femme - auxiliaires de puéricultures - cadre SIte 1 : Démarrage du parcours Obstétrique Entretiens avec : - responsable des urgences - sage femme - infirmière Site 2 du parcours Urgence Obstétrique SIte 4 : Fin du parcours Retour en Obstétrique Site 3 du parcours Bloc obstetrique Entretiens avec : - infirmières - sage-femme - pédiatre - assistante sociale - kinésithérapeute - personnel d'accueil Entretiens avec : - médecins accoucheur - médecin anesthésiste - sage-femme - Infirmière Identité Dossier Médicament PEC Douleur Education Continuité Coordination Management Identité /C L Dossier PEC Douleur SSPI Continuité Coordination R Infectieux 28 Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 28 L’audit de processus 1. Processus exploré dans son ensemble et en pratique • Loin du concept , proche du manuel de certification totalement dans un regard « patient sous jacent ». 2. Les processus explorés • • Processus managériaux Processus support • Processus de « Prise en charge » Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 29 Une approche patient par son risque propre, son évaluation, sa maîtrise DANGER Un acte une prise en charge Pour être soumis à un risque, 3 éléments : danger + cible + exposition au danger. Ex : Lors de manipulations contenant des produits toxiques, il y a risque de brûlures ou d’intoxication pour l’agent EXPOSITION manipulation de matières dangereuses Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 RISQU E CIBLE Un patient identifié 30 Evaluation par le risque: le risque …est-il géré? DANGER Pour être soumis à un risque, 3 éléments : danger + cible + exposition au danger. Ex : Erreur d’identité à un quelconque temps de la prise en charge il y a risque d’erreur pour ce patient … Comment l’identité est-elle contrôlée? Comment l’erreur potentielle est elle identifiée, repérée, et évitée pour ce patient Identité toutes les étapes RISQUE EXPOSITION Tout acte transfert CIBLE Patient CHOISI et consentant Risque identité pour ce patient Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 31 Entrée Critère V2010 Synthèse et caractérisation des écarts Investigation s complément aires Thématiques Nb de conformité Etapes Nb d'observatio ns Des outils en cours de finalisation Admission programmée Admission non programmée par les urgences 16a, 25a Admission non programmée par une filière spécifique Accueil dans le service 1,2,3,4,5,6 15a Identification du patient Exemple : 8 Douleur 1,2,6 12a pas d'évaluation de la douleur à l'entrée aux 1 urgences pas de traçabilité de l'évaluation de la 1 douleur dans le dossier processus de PEC douleur pas de traçabilité de l'évaluation de la douleur : l'échelle de mesure pour patients 1 non communicants n'est pas disponible 32 Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 32 De la certification… à la pratique quotidienne Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 33 04 Conclusion : de la certification à la pratique quotidienne Comment se préparer aux nouvelles méthodes de visite ? Une nouvelle visite avec le même manuel Plusieurs modalités de préparation possible • Autoévaluation à partir du manuel • Autre type de démarche d’amélioration permettant la satisfaction aux attentes de la certification le jour de la visite • Projet de prise en charge et structuration des parcours dans les secteurs d’activité • Possibilité d’utiliser les nouvelles méthodes de visite pour se préparer • Patient traceur • Audits de processus Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 35 Comment se préparer aux nouvelles méthodes de visite ? Ce sont des « méthodes - outils qualité » à utiliser « au quotidien » au sein des équipes et peuvent permettre de travailler en équipe sur les prises en charges et leur coordination ; Réflexion pour assurer la traçabilité et une validation des présences dans le cadre d'un futur DPC au total méthode d'investigation HAS Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 36 En conclusion : résultats attendus Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations Impliquer davantage les professionnels de terrain dans la certification Intégrer de façon plus concrète le regard patient S’adapter aux spécificités des établissements Mieux s’aligner avec la démarche qualité de l’établissement Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 37