Bactériémies

Bactériémies
Dr Laurent HOCQUELOUX
Service des Maladies Infectieuses
CHR d’Orléans – La Source
Définition
• Présence de bactéries (pathogènes) dans le sang
• Confirmée par l’isolement d’un (ou plus rarement
plusieurs) pathogène(s) dans les hémocultures
• Une seule hémoculture positive est suffisante pour
la plupart des germes
• Terme préféré à « septicémie » (état bactériémique
prolongé avec syndrome infectieux de gravité
variable)
Rappels
• Le sang est un tissu biologique LIQUIDE
• Il est normalement stérile
_____
• La présence (fugace) de bactéries dans le
sang peut être détectée après lavage des
dents, etc
• MAIS la clairance des bactéries par le
système immunitaire est très rapide
(rate ++)
Moyens de lutte
•
•
•
•
Eviter le contact
Barrière « physique » (peau / muqueuses)
Filtres sanguins (foie, rate ++)
Immunité non spécifique (PN, plaquettes,
macrophages)
• Immunité spécifique (après un premier
contact : lymphocytes cytotoxiques,
anticorps)
Rappel également
• Toutes les fièvres ne sont pas des infections
• Toutes les infections ne sont pas fébriles
_____
Apprécier la gravité
d’une infection
Définitions (1)
• SRIS : syndrome de réponse inflammatoire
systémique (au moins 2 anomalies
suivantes) :
- température > 38°C ou < 36°C
- Fréquence cardiaque > 90 /min
- Fréquence respiratoire > 20 /min
- GB > 12000/mm3 ou < 4000
Définitions (2)
• Sepsis :
= syndrome septique non sévère
= SRIS + infection définie
• Sepsis sévère :
- Sepsis + dysfonction d’au moins un organe
Définitions (3)
•
-
Dysfonction d’organe (Sepsis sévère) :
Hypotension (moins de 90 mmHg)
Acidose lactique
Oligurie
Encéphalopathie aiguë
Hypoxémie (sans cause autre retrouvée)
Trouble de la coagulation
Définitions (4)
• Choc septique :
- Sepsis sévère (cf. supra)
- ET hypotension persistante malgré un
remplissage vasculaire adéquat
- Et/ou nécessitant l’utilisation de drogues
vaso-actives (vaisseaux) ou inotropes
(cœur)
Comment des germes arrivent-ils
dans le sang ?
Mécanismes sous-tendus (1)
Pour qu’une infection (en général) ait lieu :
• Rencontre possible (unité de temps et d’espace)
• Trio pathogène – vecteur – hôte et adéquation
nécessaire entre les 3
• Inégalité de l’individu devant l’infection ++
- Génétique
- Facteurs environnementaux
Mécanismes sous-tendus (2)
• Franchissement des barrières naturelles (peau,
muqueuse) par des bactéries lors d’un processus
pathologique :
- Plaie cutanée infectée
- Mucite post-chimiothérapie
- Translocation digestive après infarctus digestif
- Abcès ORL
- etc
Mécanismes sous-tendus (3)
• Passage prolongé (entretenu) des bactéries dans le
sang favorisé par :
- Grande quantité de microbe (abcès)
- Pullulement des microbes directement dans le flot
sanguin (endocardite, thrombo-phlébite septique)
ou dans un organe qui s’y déverse (ganglion
lymphatique)
- Absence de clairance des microbes (splénectomie,
agranulocytose)
- Liste non exhaustive…
Mécanismes sous-tendus (4)
• Les bactéries elles-mêmes (surtout les BGN
quand ils sont « lysés ») provoquent en
libérant des débris cellulaires une réaction
de l’organisme (vasoplégie par exemple)
• Les bactéries peuvent avoir des propriétés
qui lui permettent d’envahir les tissus
adjacents et de métastaser (surtout le SD)
Mécanismes sous-tendus (5)
• La bataille germe-système immunitaire constitue
le foyer infectieux (limité : phlegmon, abcès) ou
non (bactériémie)
• Parfois le système immunitaire (activé par les
substances libérées par les bactéries lysées surtout)
a une réaction « trop forte » et paradoxalement
dangereuse pour lui-même (cytokines
inflammatoires) : thrombose, trouble de la
coagulation (CIVD), etc
Pourquoi est-ce grave pour le
patient ?
Conséquences pour le patient (1)
• Infection d’organe (porte d’entrée) : signes locaux
d’inflammation (douleur, chaleur, rougeur) et
perturbation du fonctionnement de cet organe
• Signes d’infection généralisée :
- frisson puis fièvre
- accélération FC / FR, diminution de la TA
- mise en marche du système immunitaire (GB en
particulier)
Conséquences pour le patient (2)
• Dans le pire des cas => choc septique
(entraîne une perturbation de la perfusion
des organes vitaux : cerveau, reins, foie en
particulier)
• Métastase septique dans un organe autre
que celui de la porte d’entrée (os, poumon,
cerveau, etc)
Quelles bactéries sont concernées ?
Les germes en cause
Coloration de Gram
Cocci Gram +
Cocci Gram -
Bacilles Gram +
Bacilles Gram -
Forme au
microscope
Les cocci…
• CG+
- Staphylocoque doré
- Staphylocoques non
dorés
- Streptocoques (A, B,
C, G, non groupables)
- Pneumocoque
- Entérocoques
• CG- Neisseria meningitidis
Streptocoque A
Staphylocoque doré
Les bacilles…
• BG+
- Bacillus
- Corynébactéries
• BG- (ou BGN)
- Entérobactéries
-
E. coli
Klebsielles
Salmonelles
Entérobacter
Serratia, etc
- Pseudomonas
aeruginosa
E. coli BLSE
KLebsiella
E. coli en microscopie éléctronique
Infections fréquentes (ex.)
• Bactériémie à E. coli sur pyélonéphrite
• Infection sur KT central à SCN ou S. aureus en
réanimation
• Bactériémie à Pneumocoque sur pneumonie
• Bactériémie à BGN sur angiocholite
• Bactériémie à SDMS du toxicomane
• Endocardite à entérocoque sur K digestif
• Typhoïde du voyageur
Pari microbiologique et
traitement probabiliste
Germes selon le terrain
FdR
Agranulocytose
Splénectomie
Toxicomanie
Voyage
Alcoolisme
Infection par le VIH
Infection nosocomiale
Diabètique
Bactéries habituelles
Staphylocoques,
streptocoques,
entérobactéries
Pneumocoque, Haemophilus
Staphylocoques
Salmonelloses
Pneumocoque, Klebsiella
Pneumocoque
BMR
Staphylocoque, strepto B
Germe selon la porte d’entrée
Sites
Germes
Facteurs favorisants
Peau
Staphylocoque,
streptocoque
Plaie, brulure, KTc,
toxicomanie
Tube digestif
Entérobactéries, strepto.
D, anaérobies
Tumeur, colite, chirurgie,
TIAC
Voies biliaires
Entérobactéries,
entérocoque, anaérobies
Lithiase, KT rétrograde,
chirurgie
Poumon
Pneumocoque,
Klebsiella pneumoniae
Alcoolisme, sujet âgé
Endocarde
Streptocoque,
entérocoque, staph.
Valvulopathie, geste
dentaire, toxicomanie
Voies urinaires
Entérobactéries,
Pseudomonas, entéroc.
Obstacle, chirurgie,
sonde, grossesse
Vasculaire
Staphylocoque, BGN,
streptocoques
KT central ou
périphérique
Bilan d’une bactériémie
•
•
-
L’orientation est essentiellement clinique
Le bilan de base comprend :
2 ou 3 hémocultures
ECBU
RX pulmonaire
NFS plaquettes, iono sang, bilan hépatique, CRP,
hémostase
- Autre examen selon contexte (PL, ponction
articulaire, ponction pleurale, etc)
Ne pas oublier
• Les hémocultures doivent être réalisées
avant la première dose de l’antibiotique
• Ainsi que l’ECBU et autre éventuel
prélèvement de site normalement stérile
Hémocultures : le bon timing
• Le patient nécessite un traitement
antibiotique urgent (choc) : 2 (ou 3)
hémocultures à ½ heure d’interval pour ne
pas perdre de temps
• Les antibiotiques peuvent attendre (et le
patient surtout) : préfèrer les pics
thermiques et les frissons
Combien faut-il faire
d’hémocultures ?
• Toujours un flacon ANAEROBIE + un
flacon AEROBIE = 1 paire d’hémoc.
• 3 (voire 2) la plupart du temps
• Jusqu’à 6 parfois (endocardite)
• On peut en refaire à distance : nouvelle
infection (sur KTc par ex.), réascencion
thermique après apyrexie
La salle des machines…
Une hémoculture est positive…
Bases du traitement
d’une bactériémie
Il faut traiter
• Vite
(initiation des ATB et mesures correctives)
• Fort
(tuer le plus de bactérie le plus vite
possible)
• Large
(prendre en compte tous les microbes
habituels et ne pas oublier ceux qui sont
rares mais graves)
• REEVALUER ensuite
Traitement (1)
• Eviction de la porte d’entrée ++
• Antibiotiques empiriques (48 heures) le plus
souvent à large spectre (surtout si porte d’entrée
incertaine ou état grave)
• Réévaluation à 48 heures (adaptation des
antibiotiques au plus juste avec la bactérie, son
antibiogramme, son site, la diffusion de la
molécule…)
• Toujours IV initialement
Traitement (2)
• Durée 10 à 15 jours en général
• Adaptée ensuite au site de la porte d’entrée
(quantité de germe attendue, diffusion des
ATB, sensibilité du germe, terrain débilité)
- Ex. : en cas d’abcès 4 semaines sont
souvent nécessaires
- Juqu’à 3 mois si ostéite
Traitement (3)
Quand ça va mieux…
• On va toujours à l’antibiotique qui à le plus
petit spectre possible
• Celui qui sélectionne le moins de résistance
• Celui qui est le moins cher aussi…
• Privilégier le relais oral quand c’est possible
(moins cher, pas de perfusion nécessaire) :
ex. des fluoroquinolones
Traitements : bithérapies
• Pseudomonas aeruginosa : toujours, pendant la
durée du traitement (risque de sélection de R +++)
• Endocardite : pendant 4 à 30 jours selon les
germes (parfois trithérapie)
• Pendant 48 heures en cas de sepsis sévère en
général (augmente vitesse de bactéricidie, diminue
le risque de sélectionner des germes R)
Antibiotiques : les bases
• Familles (mode d’action, bactériciebactériostase)
• Spectres (germes touchés)
• Diffusion dans les tissus concernés
• Formes galéniques (orale, IV, IM, etc)
__________
• Savoir : recherche en perte de vitesse (peu
de produit innovant depuis 20 ans)
Familles
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pénicillines (bétalactamines)
Amino(glyco)sides
• Action rapide
Glycopeptides
• Bactéricide
• Synergique
(Fluoro)quinolones
• Large spectre
Macrolides
Rifamycines
Cyclines
Sulfamides
Polypeptides, fosfomycine, phénicolés, Acide
fucidique, mupirocine
• Anti-tuberculeux
Pénicillines
• Pénicillines G, A, M
ex. : Clamoxyl, Bristopen
• Pénicillines à large spectre
ex. : Tazocilline, Tiénam
• Céphalosporines (1, 2, 3ème générations)
ex. : Rocéphine, Fortum
Exemples
Bactériémie sur pyélonéphrite
• Femme jeune (ou pas)
• SF urinaires puis fièvre, frissons, douleur
lombaire, vomissements, céphalées
• Germe habituel = E. coli (résistance au
Clamoxyl à 40 % et aux FQ à 5%)
• Traitement = CG3 injectable jusqu’à
apyrexie puis relais oral FQ pendant 10
jours en tout
Bactériémie du toxicomane
• Jeune homme qui revient tous les mois après des
shoots de Subutex
• Abcès du bras, fièvre, frissons
• Consulte tard en général…
• Germe habituel = Staphylocoque doré MétiS
• Traitement = incision abcès + PéniM IV et
gentalline (48h) relais PéniM oral pour durée
totale de 15 jours (plus si localisation abcédée ou
endocardite)
Bactériémie sur KTc
• Homme de 50 ans en chimio pour K ORL
• Depuis 12h, fièvre, frisson, hypoTA,
marbrures, confus, le PAC paraît propre…
• Agranulocytose en fait
• Germe probable = SDMS, entérobactéries
éventuellement résistantes
• CAT = remplissage vasculaire, CG3 inj +
gentalline + vancomycine, ablation du PAC
Fièvre au retour du Népal
• Femme médecin de retour du Népal depuis 5 jours
• Fièvre à 40°C depuis 3 jours, plutôt constipée, très
fatiguée, céphalalgique, ses amis la trouvent
bizarre (prostrée)…
• A eu la diarrhée pendant son voyage
• Germe = Salmonella typhi
• Traitement = CG3 inj puis relais FQ dès que
possible (absence de trouble digestif)
Endocardite
• Homme de 78 ans
• Fièvre à 38°C depuis 15 jours – 3 semaines
• Détartrage il y a 1 mois sans prophylaxie
alors qu’il a un RAo connu
• Germe = streptocoque de la bouche (non
groupable)
• Traitement = amoxicilline IV (+ gentalline)
pendant 1 mois en tout