Recommandations dans le traitement de l`asthme

Recommandations dans le
traitement de l’asthme
JM DEGREEF
Recommandations d experts

Gina 2004

Gina2006

Asthme allergie SPLF
2007
Epidémiologie de l’asthme en
France

Adolescents : 10 à 18% d’asthmatiques (1)

Adultes : 5,1% d’asthmatiques (1)

Gradient de prévalence : (1)
– Est – Ouest (prévalence plus basse à l’est)
– Nord – Sud (prévalence plus basse au sud)

117 308 patients en ALD (2)
(1) Godard P et al. Epidémiologie. In: Godard P et al. Asthmologie. Editions Masson, Collection Abrégés. Paris, 2000: 5 – 21
(2) HAS. Guide – Affection longue durée : Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme. 2006
Diminution des hospitalisations
pour asthme (1)
(1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007
Forte baisse de la mortalité
liée à l’asthme (1)
(1) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004.
Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/
L’asthme, une priorité de
santé publique (1)

60 000 à 100 000 hospitalisations/an

1 000 décès/an chez les moins de 65 ans

7 millions de journées d’arrêt de travail/an

1 milliard d’euros de dépenses de santé
(1) N. Roche, P. Godard. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan asthme? »: Introduction et points
clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N° 2-C3 - Avril 2005 p. 7 - 12
Coût de l’asthme en France
 Coût de l’asthme en France : 1.1 Milliard d’euros en 1994
 En 2001, ces dépenses peuvent être estimées
à 1.5 milliards d’euros
(1) Ministère de l’emploi et de la solidarité. Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)
En synthèse
Prévalence de l’asthme en France : 5,1% pour les
adultes,
de 10 à 18 % pour les adolescents (1)
 Diminution des hospitalisations de 18% en 5 ans
(51 256 en 2002) (1)
 Diminution de la mortalité de près de 55% depuis
1996
(1 100 décès attribuables à l’asthme en 2004) (2)
 Coûts de l’asthme : 1,5 milliards d’euros en 2002

(3)
 38% liés à l’hospitalisation
 37% liés à l’absentéisme et/ou invalidité
Définir la gravité des épisodes
d’asthme (1)
Crise

Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)
Exacerbation

Episode de dégradation progressive sur quelques jours,
d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres
fonctionnels d’obstruction bronchique
Asthme aigu grave

Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases
en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique
ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence
auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement
(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004
Classification de l’asthme
selon severite
Intermittent
Persistant
léger
Persistant
modéré
Persistant
sévère
< 1/sem
> 1/sem, < 1/j
Quotidiens
Quotidiens
Exacerbatio
ns
Brèves
Affectent
Affectent
l’activité
l’activité
physique et le physique et le
sommeil
sommeil
Symptômes
nocturnes
≤ 2/mois
> 2/mois
> 1/sem
Fréquents
Activités
physiques
Normales
Normales
Normales
Limitées
≥ 80 %
≥ 80 %
60 – 80 %
≤ 60 %
Symptômes
VEMS ou
DEP
Fréquentes
VEMS ou
DEP
< 20 %
< 20 – 30 %
> 30 %
> 30 %
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
(variabilité)
management and prevention. Issued Nov 2006.
Evolution vers le contrôle (1)
la sévérité de l’asthme varie au cours du
temps et dépend à la fois de la sévérité de la
maladie mais aussi de la réponse
au traitement.
 Les experts du GINA 2006, ont donc revu les
recommandations afin d’aider au mieux les
médecins dans la prise en charge
de l’asthme et recommandent désormais une
classification basée sur le contrôle.
 La classification selon la sévérité des
symptômes est désormais préconisée pour des
usages de recherche dans le but de définir des
groupes de patients asthmatiques (n’ayant jamais

eu de CI)
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Objectifs du traitement (1)

Obtenir le contrôle des symptômes
 Garantir la pratique normale des activités
physiques
 Maintenir une fonction pulmonaire proche de
la normale
 Prendre en charge les exacerbations
 Eviter les effets secondaires du traitement
 Prévenir la mortalité liée à l’asthme
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Le contrôle de l’asthme (1)
Contrôlé
(Tous les critères
présents)
Partiellement
contrôlé
(Au moins un critère
présent lors d’une
même semaine)
Aucun (≤ 2/sem)
> 2/sem
Limitation des
activités
Aucune
Au moins 1
Symptômes ou
réveils nocturnes
Aucuns
Au moins 1
Aucun (≤ 2/sem)
> 2/sem
Symptômes
Recours à un
traitement des
symptômes
Non contrôlé
Présence d’au
moins
3 des critères
présent dans
l’asthme
partiellement
contrôlé sur une
semaine
Fonction* Chaque exacerbation implique de réévaluer si le traitement
< 80 % est
deadapté
la
** Par définition, la présence
d’une exacerbationvaleur
dans la semaine
pulmonaire
Normale
prédited’évaluation,
ou
correspond à un asthme non contrôlé
mesurée
(DEP ou VEMS)
Exacerbation*
Aucune
≥ 1/an
1/ semaine**
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Prise en charge de l’asthme (1)
Contrôlé
Diminution
Niveau de contrôle
Non contrôlé
Exacerbation
Augmentation
Partiellement contrôlé
Action thérapeutique
Maintenir le contrôle et rechercher la dose
minimale efficace (step-down)
Evaluer la stratégie d’augmentation des
doses (step-up) pour gagner en contrôle
Augmenter les doses (step-up)
jusqu’à obtenir le contrôle
Traiter comme une exacerbation
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Le choix du traitement et sa réévaluation dépend du niveau
de contrôle et du traitement reçu par le patient au moment
de l’évaluation
Diminuer
Palier 1
Augmenter
Palier 2
Palier 4
Palier 3
Palier 5
Education & Contrôle de l’environnement
ß2-CDA à la demande
Options de
traitements
de fond
Aucun
Sélectionner
un traitement
Sélectionner
un traitement
CSI faible dose
CSI faible dose + ß2-LDA
Preuve de niveau A
Preuve de niveau A
Anti-leucotriènes
CSI dose
moyenne ou forte
Preuve de niveau A
Preuve de niveau A
CSI dose faible
+ anti-leucotriène
Ajouter un ou plusieurs traitements
CSI dose moyenne
ou élevée+ ß2-LDA
Corticoïdes per os
Preuve de niveau A
Anti-leucotriène
Preuve de niveau A
Anti-Ige
Preuve de niveau A
Théophylline
Preuve de niveau A
CSI dose faible
+ théophylline
Palier1 : Asthme intermittent
Option recommandée par le GINA
Palier 2-5 : Asthme persistant
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Evaluer, traiter et suivre le
patients asthmatique (1)
Le traitement de l’asthme repose sur le
contrôle de la maladie.
Le traitement doit être adapté en fonction
d’un cycle continu basé sur le contrôle de
la maladie.
• Si le patient n’est pas contrôlé, le traitement
doit être majoré (Step-up) jusqu’à obtention
du contrôle.
Evaluer
• Si le patient est contrôlé depuis au moins
3 mois, le traitement peut être diminué
(Step-down).
Traiter
Suivre
• Un suivi régulier est indispensable afin
de déterminer la plus faible dose
de traitement permettant de maintenir
le contrôle.
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
En synthèse (1)

L’asthme est avant tout une maladie inflammatoire

L’inflammation chronique des bronches est à l’origine
d’une hyper-réactivité bronchique et sous-tend toute
la symptomatologie de la maladie

La classification de l’asthme repose désormais sur le contrôle

L’objectif du traitement est d’obtenir et de maintenir
le contrôle

L’évaluation du patient asthmatique repose sur le contrôle.
Le niveau de contrôle permet ainsi de déterminer le choix
de la stratégie thérapeutique. Un suivi régulier est ensuite
indispensable afin d’évaluer régulièrement le contrôle
et adapter la thérapeutique si nécessaire
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma
management and prevention. Issued Nov 2006.
Place de l’examen clinique
chez l’asthmatique allergique


Rhinite
– L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le
contrôle
de la maladie, sa recherche doit être systématique,
ainsi que son traitement si le diagnostic est posé
– Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire
et l’examen clinique
– Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des
sinus
(radio ou TDM) en première intention
Dermatite atopique
– Chez tout enfant asthmatique allergique, une dermatite
atopique doit être recherchée à l’interrogatoire et à
l’examen clinique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête
(1)
allergologique après 3 ans

Recommandée pour tout asthmatique

Allergènes testés :
– Les pneumallergènes domestiques (acariens,
chat, chien)
– Les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées
– Les moisissures les plus fréquentes
(Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)
– Autres allergènes en fonction du contexte
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête
allergologique avant 3 ans (1)

Recommandée en cas de symptômes respiratoires :
– Persistants et/ou récidivants et/ou sévères
– Et/ou nécessitant un traitement continu
– Et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires
compatibles avec une origine allergique

Allergènes à tester :
– Pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat,
pollens de graminées)
– Certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide,
soja, morue, noisette)
– Autres allergènes en fonction du contexte
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place des prick-tests dans le
bilan

Recommandés en première intention dans le
bilan allergologique
 A répéter :
– En cas de persistance de l’asthme au cours
de l’enfance
– En cas d’évolution clinique défavorable
 Réalisation pratique :
– Avec un témoin positif et un témoin négatif
– Positif en cas de diamètre de la papule ≥ 3m

Les prick-tests ne doivent pas être répétés pour
évaluer l’efficacité d’une immunothérapie
spécifique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place des examens
biologiques sériques

Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de pricktest est impossible en 1ère intention.

Le dosage des IgE sériques totales est recommandé :
– Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE
– En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire
allergique

Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène
est recommandé :
– En cas de discordance entre les manifestations cliniques
et les résultats des prick-tests
– Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Traitements spécifiques de
l’asthme allergique

Immunothérapie spécifique (ITS)
– Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux
allergènes appartenant à des familles différentes
– Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont :
les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie
– L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction
ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique)
– .

Anti-IgE
– Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatiques allergique
persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel
optimal

Eviction allergénique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
DEP (1)
 La
mesure du débit expiratoire
de pointe
-
Débitmètre de pointe
DEP (débit expiratoire de pointe)
ou PEF (peak flow)
C’est le débit maximal atteint
au cours d’une expiration forcée
suivant une inspiration maximale
Il ne permet ni dépistage,
ni diagnostic
Chez les asthmatiques,
c’est une mesure importante pour
le suivi et peut être pratiqué en
auto-surveillance
par le patient lui-même
DEP (2)
Courbe de DEP
montrant
la variabilité du DEP
d’un jour
à l’autre au cours d’un
asthme
Le rapport VEMS/VEM6 (1)
 Comment
obtenir le rapport VEMS/VEM6 ?
- Avec le Piko dont le maniement nécessite une
courte formation
Piko
- Le patient est debout, bien stable
- Il tient l’appareil à l’horizontale
- Il doit successivement :
• gonfler sa poitrine au maximum (à l’extérieur du
Piko)
• puis souffler dans le Piko très fort, très vite et très
longtemps
- Le médecin note la valeur du VEMS/VEM6
Le rapport VEMS/VEM6 (1)

Comment interpréter le rapport
VEMS/VEM6 ?
Volume maximal expiré pendant la 1re seconde (VEMS)
Volume maximal expiré pendant les six 1res secondes (VEM6)
Ce rapport est considéré comme :
 normal s’il est > 0,8
 douteux s’il est compris entre 0,7 et 0,8
 anormal s’il est < 0,7
+++ Toute anomalie du rapport demande à être confirmée
par la pratique d’EFR complémentaires
(1) Demir T, et al. The role of FEV 6 in the detection of airway obstruction. Respir Med 2005 ; 99 : 103-6.
EFR au repos

Volumes
pulmonaires
EFR au repos

VEMS
EFR au repos

Courbe débitvolume
EFR au repos
EFR au repos

Courbe débit-volume avant et après
bronchodilatateur
– différencier asthme et BPCO
Experience personnelle






privilegier sprays avec chambre inhalation chez
enfant et sujet age
Privilegier poudres et associations fixes chez
adulte jeune actif
Si asthme non contrôle par corticoides inhales
seuls
si rhinite allergie plutot singulair
si eveil nocturne reversibilite sous beta2
plutot beta2 retard
Experience personnelle

Si allergie toujours reevaluer le contrôle de l
environnement eviction

Si EFR distension importante privilegier
sprays HFA pour traiter les petites bronches

Ne pas hesiter a changer le mode d
inhalation avant d alourdir le traitement
Cas clinique 1

Patient 25 ans asthme depuis enfance
 Tabac 15 cig ; seretide spray 4b/j
 Destabilisation ventoline tous les jours
 Sensibilisation chien graminee cheval
 EFR vems 74 pour 100 non rev

vr 187 pour 100
 Que faire?
Cas clinique 1

Revoir environnement: changement récent
logement contact avec chien

Quvar 4b/J singulair

Sevrage tabagique

Contrôle EFR 4 mois
Cas clinique 2








Patient 50 ans cadre tabac=0
Asthme depuis enfance desensibilise acariens
Sous pulmicort 200 4 b par jour bricanyl
Depuis 6 mois crises nocturnes frequentes
Eviction acariens faite
EFRvems 65 pour 100 reversible
vr 130 pour 100
Que faire ?
Cas clinique 2

Bêta 2 retard

Possibilité association fixe

Réeavaluer a 3mois
Cas clinique 3









Patiente 65 ans pas tabagisme
Asthme severe ancien
Polysensibilisation acariens graminees
Sous seretide 500 4 b singulair ventoline
Solupred 4 fois par an
Toux expectoration visqueuse frequente
Dyspnee importante
Peak flow 220
Que faire?
Cas clinique 3

Vérifier prise discus

Evoquer mycose bronchopulmonaire
allergique

Si négatif discuter le xolair