Facteurs de risques et critères de gravité

3 : Facteurs de risques, critères
de sévérité, de contrôle et de
gravité
Faire la différence entre les termes…
• Sévérité :
– Evaluation à long terme (6-12 mois)
– Elle se définit par la niveau de pression thérapeutique
minimal nécessaire à l’obtention d’un contrôle durable de la
maladie
• Gravité :
– État clinique à un instant t
– Apprécie souvent l’intensité d’un événement aigu
• Contrôle :
– Evaluation sur une courte période de temps (1 semaine à 3
mois)
Bourdin A. et al., Asthme Bronchique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pneumologie, 6-039-A-20,2006
HAS mars 2009
NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité
NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité
GINA 2006 : 3 niveaux de contrôle
3 niveaux de contrôle
Optimal
Acceptable
Inacceptable
Les niveaux d’exigence
Les causes du mauvais contrôle
Prise en charge insuffisante
Facteurs
Faible perception du patient
déclenchants
 Mauvaise observance
Comorbidités
Asthme
Mauvais contrôle
Global Initiative for Asthma. GINA 2005.
SEVERITE
Si contrôle inacceptable (1)
• S’assurer
- Qu’il s’agit bien d’un asthme
- De l’observance du patient
- De la bonne technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation
• Rechercher et traiter
– Les facteurs aggravants : exposition allergénique…
– Les pathologies associées
– Les formes cliniques rares
• Adapter
– Le traitement de fond en cours et en particulier,
les doses de corticoïdes inhalés (CI)
(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004
Définir la gravité des épisodes d’asthme (1)
Crise
• Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)
Exacerbation
• Episode de dégradation progressive sur quelques jours,
d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres
fonctionnels d’obstruction bronchique
Asthme aigu grave
• Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases
en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique
ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence
auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement
(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004
(>40 si 2-5 ans)
L’exacerbation (asthme instable)
• Augmentation de la fréquence des crises, devenant pluriquotidiennes
• Gène respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes
• Moindre sensibilité des crises aux béta2 agonistes
• Augmentation de la consommation des béta2 agonistes de
courte action
• Aggravation de l’obstruction bronchique évaluée par le débit
expiratoire de pointe
• Grandes variations diurnes du DEP > 30%, chute au petit
matin (morning dip).
• Risque d’aboutir à un AAG
L’asthme aigu grave
Une urgence médicale
et
thérapeutique
Définition
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Crise inhabituelle
Insuffisance respiratoire aiguë
Mise en jeu du pronostic vital
1500 à 2000 décès par an ( parfois évitable)
Urgence médicale et thérapeutique
AAG peu fréquent chez l’enfant (1-2%) et
affecte volontiers les enfants de moins de 5 ans
Signes de
gravité
• Dyspnée extrême :
- arrêt de toute activité, assis, penché en avant, angoissé, agité
- difficultés à tousser, à parler
- othopnée
- polypnée (>40 avant 5 ans, >30 après 5 ans)
- sueurs
- thorax distendu, peu mobile
- auscultation lointaine ou silencieuse
- contraction SCM, tirage +++, signes de fatigue
- tachycardie > 120, pouls paradoxal > 20mmHg
- débits expiratoires < 30%, < 150 l/mn ou non mesurables
- cyanose, SaO2 < 90%, PaCO2 ≥ 40 mmHg
- bronchodilatateurs inefficaces
Signes d’alarme
faisant craindre la mort imminente
• Arrêt respiratoire imminent si :
- épuisement respiratoire : respiration abdominale
paradoxale, bradypnée, pauses
- cyanose, sueurs diffuses
- somnolence, troubles de la conscience, coma
- hypertension artérielle ou pouls filant
- hypercapnie > 50
- complications dramatiques : pneumothorax,
pneumomédiastin
Conduite à tenir
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Reconnaître
Evaluer la gravité
Débuter un traitement
Appeler le Centre 15
Hospitalisation en réanimation ou centre
spécialisé.
L’asthmatique à risque (2)
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Intubation précédente pour asthme aigu grave
Hospitalisations (2) ou consultations(3) répétées aux urgences dans
l ’année précédente
Hospitalisation ou consultation aux urgences le mois précédent
Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée
Répétition des crises au cours des semaines précédentes
Asthme corticodépendant ou récemment sevré
Mauvaise observance thérapeutique (adolescent) +++
Intolérance à l ’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
Enfant de moins de 4 ans
Terrain atopique sévère
Déformation thoracique, retard staturo-pondéral
Mauvaises conditions socio-économiques; type d’environnement
domestique (tabac, animaux…)
Quels que soient les signes: non réponse aux traitements habituels
dans les délais habituels
Asthme instable…
Références
• GINA . Global Strategy for Asthma Management
and Prevention. Updated 2007
• Consensus Statement on the Management of
Pediatric Asthma. Update 2007. Allergol
Immunopathol 2008; 36: 31-52
• Guidelines for the Diagnosis and Management
of Asthma. National Asthma Education and
Prevention Program. Full Report 2007