PRISE EN CHARGE PEDIATRIQUE DU VIH

PRISE EN CHARGE
PEDIATRIQUE DU VIH
- PYSIOPATHOLOGIE
- HISTOIRE NATURELLE et
PROGRESSION DE L’INFECTION A VIH
CHEZ LES ENFANTS
Dr Amélie NIJIMBERE
PEDIATRE
Bujumbura, le 9 avril 2008
Objectifs :
- Décrire les cellules impliquées dans le
système immunitaire.
-
-
Décrire la réaction immunitaire de l’hôte lors
de l’infection et l’impact du VIH sur le
système immunitaire.
Décrire la progression de la maladie liée au
VIH chez les enfants
COMPOSANTS DU SYSTÈME
IMMUNITAIRE

Immunité Non-specifique



Barrières naturelles à l’infection
Phagocytose: neutrophiles, macrophages
système immunitaire spécifique


immunité cellulaire : lymphocytes T
Humorale: lymphocytes B et anticorps
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Comment le VIH affecte le
Système Immunitaire


Le VIH s’attache aux cellules du système
immunitaire par des marqueurs spéciaux de
surface appelés récepteurs CD4
Les cellules avec des récepteurs CD4 sont
retrouvées dans plusieurs organes du corps



Sang (lymphocytes T, monocytes, macrophages)
Cerveau (Cellules dendritiques)
Foie , rate et moelle osseuse (Macrophages)
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ENSEIGNEMENT DIU PEDIATRIE
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EFFETS Du VIH SUR LE SYSTÈME
IMMUNITAIRE


Le cachet du VIH/SIDA est
l’immunodéficience profonde résultant de la
déplétion des lymphocytes T CD4+
Le dysfonctionnement des cellules T CD4+
est bidimensionnelle


Réduction de leur nombre
Détérioration de leurs fonctions
ANECCA
African Network for the Care of Children Affected by AIDS
Differences immunologiques et
virologiques entre l’adulte et l’enfant
Nombren de CD4+ /mm3
Diminution du nombre de CD4+ en fonction de l’âge
6000
4000
5th percentile
95th percentile
2000
0
0 4 9 12
24
60
Age en Mois
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ANECCA
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Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’age et
du pourcentage de CD4+ chez les enfants infectés par le VIH sans aucun
traitement ou sous monothérapie avec la Zidovudine.
64,9%
% Avec le
SIDA
56,2%
45,6%
51,4%
40,5%
70%
30,8%
40,0%
28,6%
60%
20,5%
28,8%
50%
31,2%
14,7%
18,0%
40%
24,9%
30%
20,5%
20%
10%
0%
6 mos
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20,9%
7,4%
5%
3,4%
12,0%
10%
15,9%
4,7%
15%
2,2%
8,8%
12,8%
3,6%
20%
CD4%
1,9%
7,2%
25%
3,1%
1,8%
30%
1 yr
2 yr
7,6%
5 yrs
10 yrs
AgeENSEIGNEMENT
de l’ enfantDIU PEDIATRIE
Figure 1; Ped Guidelines 2004 7
PARAMÈTRES IMMUNOLOGIQUES
CHEZ LES ENFANTS INFECTÉS PAR LE
VIH selon l’age

Le taux/pourcentage de CD4 décline avec la progression de la
maladie a toute age

Augmentation rapide du risque de développer le SIDA ou de
mourir avec la baisse du taux de CD4 chez l’enfant et aussi
fonction de l’age:



Pour les moins de 12mois :taux< 25%
De 1an à 3 ans
: taux<20%
Pour l’ agede plus de3 ans: taux <15%
*pronostic plus mauvais pour les <12mois que pour les plus
agés.
UTILITÉ DES PARAMÈTRES
IMMUNOLOGIQUES

LE NOMBRE ABSOLU OU LE POURCENTAGE DE
CELLULES CD4+ EST UTILISÉ CONJOINTEMENT
AVEC LES INDICATEURS CLINIQUES POUR GUIDER
LES DÉCISIONS DANS LE TRAITEMENT
ANTIRÉTROVIRAL

N.B: les cellules CD4+ sont mieux évalués quand les
patients sont stables.
Les maladies intercurrentes, et la vaccination peuvent induire une
diminution transitoire des cellules CD4+
CHARGE VIRALE (HIV RNA)


Les charges virales chez les enfants infectés en
période périnatale diffèrent de celles des adultes
Chez les nourrissons:



Niveaux de Charges virales basses à la naisssance
augmentent à des niveaux élevés > 100.000 millions de
copies/ml vers l’âge de 2 mois.
Restent élevés au cours de la première année de vie.
Déclinent lentement en quelques années jusqu’au “point de
départ”.
Charges virales (HIV RNA) chez les enfants



Cette évolution est dûe à l’incapacité du
système immunitaire immature du bébé
pour contenir la réplication virale.
Il y a aussi un plus grand nombre de
cellules prédisposées à l’infection VIH.
Les taux élevés d’ARN plasmatique et les
taux bas de CD4 (<15%) sont des facteurs
prédicteurs indépendants du risque de
progression vers le SIDA et le décès.
Charge Virale chez les Enfants

Les enfants >12 mois ayant des taux d’ ARN
plasmatique virale >100.000 copies/mL ont un
plus grand risque de progression de la maladie et
de décès que ceux ayant des taux plus bas.

valeur pronostique de la charge virale chez les
nourrissons <12 mois moins bonne que pour les
enfants plus âgés.

Le pourcentage de CD4 est ainsi un meilleur
paramètre pour évaluer l’état de la maladie chez les
nourrissons < 12 mois
PROFIL EVOLUTIF DE LA MALADIE A VIH
CHEZ LES ENFANTS EN AFRIQUE
Catégorie 1 (25 – 30%):
Progression rapide de la maladie; les bébés meurent en 1 année.
Maladie acquise in utero ou pendant la période périnatale.
Catégorie 2 (50 – 60%):
 Enfants qui développent les symptômes tôt au cours de leur vie.
 Leur état se détériore et ils meurent vers l’ âge de 3 à 5 ans.
Catégorie 3 (5 – 25%):
Survivants à long terme , vivent au-delà de l’âge de 8 ans.
Les facteurs liés à la progression de la
maladie




Importance de l’ inoculum virale infectant qui dépend
du stade de la maladie maternelle .
Le système immunitaire immature de l’enfant: ne
permet pas de contrôler la réplication virale
Taux ou pourcentage bas de cellules CD4+ de l’
enfant.
un taux élevé de la charge virale s’accompagne d’une
progression rapide.
Présentation Clinique des progresseurs rapides
Forme sévère précoce caractérisée par

Petit poids de naissance

Retard de croissance précoce

Retard de développement psychomoteur (encéphalopathie à VIH)

Candidose orale persistante

Diarrhée récurrente/persistante

Infections bactériennes/mycosiques récurrentes

Hépato splénomégalie

Encéphalopathie sévère avant 18 mois

Charge virale élevée à la naissance

Diminution rapide du taux de CD4
Présentation Clinique des progresseurs
lents








Infections opportunistes après 2 - 10 ans
Retard de croissance fréquent
Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
parotidite
Infections bactériennes et mycosiques récurrentes
Problèmes de peau
Cancers associés au SIDA
charge virale bas à la naissance, taux de CD4 stables durant 2 10 ans, puis déclin lent.
ANECCA
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Classification clinique de l’infection à VIH





Deux classifications de l’infection à VIH sont
utilisées chez l’enfant:
Classification de l’OMS:I,II,III,IV
Classification des CDC d’atlanta pour l’enfant
de moins de 13 ans:A,B,C
Ces deux classifications sont :
interchangeables: le stade sida est le C pour
les CDC et il est le IV pour la classification
OMS
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La classification immunologique
Age de l'enfant
12 mois
1 à 5 ans
6 à 12 ans
Lympho CD4/µL
(en %)
Lympho CD4/µL
(en %)
Lympho CD4/µL
(en %)
1. Absence
d'immunodépression
≥1500
(≥25)
>1000
(≥25)
≥500
(>25)
2. Preuve d'une
immunodépression
modérée
De 750 à 1499
(15 à 24)
De 500 à 999
(15 à 24)
De 200 à 499)
(15 à 24)
3. Immunodépression
sévere
< 750
< 500
< 200
Catégorie
Immunologique
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RESUME

Les cellules T CD4+ sont essentielles au fonctionnement du système
immunitaire.

Le VIH cible et détruit les cellules CD4..

La réduction en quantité et capacité fonctionnelle des CD4 est la
cause du déficit immunitaire qui est à l’ origine d’une susceptibilité
accrue aux maladies.

Le taux ou le pourcentage des CD4 en conjonction avec les
indicateurs cliniques est utilisé pour guider l’instauration des ARV et
le suivi (on peut coupler le class.clinique et imm.et virol)

La vitesse de progression de la maladie chez les enfants infectés en
période périnatale est variable

La progression de la maladie chez les enfants est déterminée par des
facteurs liés à la mère et à l’enfant