Nombre - JIQHS

Atelier 2
Qualité de l’éducation thérapeutique du patient
L’Expérience du VIH/SIDA au Service de
l’Observance: un programme d’ETP qui
fonctionne comme une EPP pour les
Patients atteints par le VIH
Dr Laurent Fonquernie, Aline Théveny, Amina Ayouch Boda
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU Saint-Antoine
PLAN DE L’EXPOSE
1.
2.
3.
Présentation de la file active de patients VIH+
Programme oRchestra – aspects Observance
Valorisation de l’activité Observance et
Circulaire HDJ annuel de synthèse
Hôpital Saint-Antoine
Année 2008-2009
Description de la population de patients
File active= 3138 patients VIH+
Age
Global
H
F
Moyenne
44.6
45.6
41.6
Sexe
Nombre
%
M
2318
74%
F
820
26%
Mode de transmission
Nombre
%
Homo-bisexuel
1583
50.4%
Hétérosexuel
1103
35.1%
Toxicomanie IV
196
6.2%
Autres
256
8.3%
Hôpital Saint-Antoine
Année 2008-2009
Origine géographique (par nationalité) selon sexe
Continent
Nombre (%)
Hommes
(n= 2208)
Renseignés, n (%)
Europe, n (%)
Afrique subsaharienne, n (%)
Maghreb, n (%)
Autres, n (%)
Femmes
(n= 772)
2980 (95%)
1782 (80.7%)
241 (11%)
69 (3%)
115 (5.3%)
316 (41%)
419 (54.3%)
21 (2.7%)
16 (2.1%)
Hôpital Saint-Antoine
Année 2008-2009
Données traitements antirétroviraux
- statut thérapeutique des patients Nombre
%
Naïfs
344
11%
Interruptions
86
2.5%
Sous traitement
2694
86%
Indéterminés
14
0.5%
• 1ère ligne de traitement antirétroviral débutée en 2008-9: n= 211 (7.8% traités)
• Pour les traités, durée moyenne de traitement au 31/12/2008, mois: 106 + 64 (0.1-305)
Hôpital Saint-Antoine
Année 2008-9
Statut virologique VIH-1 sous traitement antirétroviral
n= 2687 (87%) patients traités parmi 3099 patients VIH-1 +
Stratification selon classes de charge VIH-1 (cp/ml)
Nombre
%
Valeurs charge virale VIH-1 renseignées, n (%)
2653
98.7%
Charge virale VIH-1 < 40 cp/ml
2116*
79.8%*
Charge virale VIH-1 [40-1000] cp/ml
348
13.1%
Charge virale VIH-1 > 1000 cp/ml
189
7.1%
* Forte proportion d’indétectabilité = reflet d’une bonne observance
Hôpital Saint-Antoine
Année 2008-2009
Associations thérapeutiques par nombre de molécules associées
Nombre de
molécules
Nombre
%
1
2
2.6%
2
180
6.6%
3
2277*
84%*
4
137
6.8%
* Traitements simplifiés mais restent conséquents
PRESENTATION DU PROGRAMME
ORCHESTRA SAINT-ANTOINE
•
Action globale de prévention, dépistage et prise en charge des comorbidités chez les patients VIH+ suivis en ambulatoire
•
Programme visant à harmoniser les pratiques de prévention et de
dépistage et à faciliter l’accès aux soins.
•
Programme qui s’intègre dans la démarche d’évaluation des pratiques
professionnelles
•
Développement d’une application informatique dans le logiciel de
consultation DIAMM®, conçue à partir de recommandations validées.
 Permet de délivrer alertes, questionnaires et prescriptions
individualisées.
POURQUOI CETTE DEMARCHE – QUELS CONSTATS
AVONS-NOUS FAITS DEPUIS 2004 ?
•
File active importante: n > 3000 patients VIH+ adultes
•
Une population de patients VIH+ qui vieillit, suivis depuis plusieurs années
- accumulation de co-morbidités (cardiovasculaire, hépatites, cancers)
- relâchement des pratiques de prévention (IST)
- difficultés à maintenir sur le long terme une bonne observance aux traitements
anti-rétroviraux: risque d’échecs individuels (progression VIH/Sida) et collectifs
(diffusion VIH résistants)
•
Une offre de soins diversifiée
- Observance, Diététique, Psychologue, Sexologie, Social, Tabacologie…
•
Un nombre de médecins important
- Autant de pratiques que de médecins = effort d’harmonisation pour respecter
bonnes pratiques et recommandations
AXES D’INTERVENTION
Hépatites
Vaccin
anti-VHB
Cardiologie
Sexologie
oRchestra
St Antoine
Proctologie
Observance
Gynécologie
Logiciel de consultation DIAMM®: outil adaptatif
permettant 1/ suivi des patients 2/ recueil de données
ALGORITHME DE DECISION: OBSERVANCE
Patient naïf de
traitement ARV ?
non
Non concerné,
patient non traité
OU
Non concerné,
période
d’interruption
oui
Traitement oublié
depuis 4 jours ?
Jamais OU
oui 1 fois
oui 2 fois
oui 3 fois
oui 4 fois
Patient sait
prendre son
traitement ?
non
Prise manquée
le dernier
WE ?
oui
Orientation vers
consultation
d’observance ?
oui / non
Demandé
systématiquement
tous les 6 mois
Traitement pose
problème ?
oui
oui
Au moins un
oubli?
Jamais OU
Par semaine
Par mois
Par trimestre
Par semestre
Affichage et livret d’accueil
Le tableau des
médicaments
Avant la mise en place ou à
l’instauration du traitement.
Il permet de faire une
présentation « physique » du
traitement.
Il sert aussi à percevoir les
premières réactions des
patients et suscite leurs
questions
La planification du traitement
Pour les patients ayant des problèmes linguistiques,
ou des problèmes d’organisation, de mémorisation
Evaluation du programme
ORCHESTRA
Une évaluation après 2 ans d’application du programme répond à différents
objectifs:
• Analyser l’évolution des pratiques professionnelles en matière de prise en
charge des patients VIH+
• Quantifier le nombre d’interventions ciblées
• Mesurer l’évolution de paramètres-cibles liés à la prise en charge globale des
patients
Méthodologie de l’Evaluation
Choix d’analyse :
• Analyse longitudinale à 24 mois comparant les données des patients lors de
la 1ère et la dernière consultation au cours du programme
• Analyse portant sur l’ensemble des patients ayant eu :
- une 1ère consultation au cours de la 1ère année d’implantation du
programme
- au moins une autre consultation au cours de la 2ème année de déroulement
du programme
- un écart entre la 1ère et la dernière consultation d’au moins 6 mois.
Méthodologie de l’Evaluation
(aspects Observance)
Calcul du score d’observance
Définition du score d’observance
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre de points
Jamais d’oubli dans les 4 derniers jours
Oubli 1 fois dans les 4 derniers jours
Oubli 2 fois dans les 4 derniers jours
Oubli 3 fois dans les 4 derniers jours
Oubli 4 fois dans les 4 derniers jours
Oubli le week-end précédent
Traitement pose problème
Ne sait pas comment prendre son traitement
Score = 0
1 ≤ Score ≤ 3
Score ≥ 4
Patient observant
Patient malobservant
Patient très malobservant
0
1
2
3
4
1
4
4
RESULTATS (aspects Observance)
Normalisation des indicateurs à M24
Pourcentage des patients qui normalisent leur
indicateur clé
P< 0.001
100%
91% 100%
90%
80%
Parmi les 317 patients considérés
70%
malobservants, 72% sont jugés
60%
51%
observants
à
2 ans
50%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
Frottis non à jour
Mammographie non à
(n=213)
jour (n=44)
72%
Malobservants
(n=317)
(médicaux et paramédicaux)
AIDS Care
Vol 00, No 0, Month 2009, 1-8
23-24 novembre 2009
Valorisation de l’activité d’Education Thérapeutique
par application de la
Circulaire HDJ annuel de synthèse des patients VIH+
(19 novembre 2007)
EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE LA CONSULTATION D’OBSERVANCE
Année 2007
Année 2008
File active VIH+
3003
3138
Consultations VIH+
-par patients
-nombre total
2935
9209
3105
10264
Nombre de patients traités
2747 (91.5%)
2694 (89%)
Consultation Observance VIH+ (hors HDJ annuel)
-par patients
-nombre total
78 (2.8%)
122
231 (8.2%)
304
Question Orchestra : « orientation Cons. Observance: oui/non »*
-renseignée
-réponse= oui
357 (13%)
19 (5.3%)
1056 (37%)
46 (4.3%)
HDJ annuel de synthèse (consultation d’Observance systématique)
0
466 (14.8%)
 La file active progresse (+ 5% /an environ)
 Les patients VIH+ sont vus en consultation 3 fois/ an pour la majorité
 L’activité globale de la Consultation Observance progresse en 2008 (8.2% des patients traités vs 2.8% en 2007).
La majorité des patients est vue une seule fois.
 2 portes d’entrée possibles pour la Consultation d’Observance via DIAMM :
- soit par le questionnaire Orchestra (posé tous les 6 mois)
- soit par la prescription de bilan annuel de synthèse (Cons. Observance systématique): 15% des patients en 2008
 La question Orchestra « orientation vers Cons. Observance »* renseignée est un reflet de la malobservance
puisqu’elle est déclenchée par des réponses défavorables aux 4-5 questions d’observance
-la fréquence de cette question en 2008 progresse (37% des patients traités vs 13% en 2007) car une 5 ème question
large « oubli une fois /semaine ou /mois ou /trimestre » a été rajoutée (bon reflet clinique de la réalité mais surestime
possiblement une malobservance avérée)
-le taux de réponse « oui » à la proposition d’orientation vers Cons. Observance est faible (4-5%)
• L’HDJ annuel de synthèse renforce cette activité (consultation systématique pour évaluation thérapeutique que le
patient soit observant ou pas)