Hémorragies Digestives

Hémorragies Digestives
Bénédicte PIGNEUR
Service de Gastro-entérologie pédiatrique
Hôpital Armand Trousseau
Hémorragies digestives
Hautes
Définition
• Hématémèse:
– Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le nez
– Lors d’un effort de vomissement
– Sang provient du TD haut = en amont de l’angle de
Treitz
• Méléna:
– Emission de sang noir digéré par l’anus
– Traduit l’existence d’une lésion située au-dessus de
l’angle de Treitz
Conduite à tenir
• Evaluer la gravité
– Quantité de sang perdu
– Retentissement hémodynamique
• Tachycardie +++
• Paleur
• TRC> 5
• Hospitalisation pour bilan étiologique
–
–
–
–
–
Voie veineuse
Scope
Remplissage si besoin
O2
SNG
• Bilan étiologique
– biologique:
• NFS, plaquettes
• Groupe sanguin, RAI
• Hémostase
– FOGD
• < 24h
Principales causes en période
néonatale
• Causes fréquentes
– Entérocolites ulcéro-nécrosantes
– Oesophago-gastrite néonatale
– Lésions traumatiques (sonde gastrique)
• Causes rares
–
–
–
–
Maladie hémorragique
Malrotation intestinale
Sang maternel dégluti
Ulcérations de stress
Oesophago-gastrite néonatale
• Signes d’appel
–
–
–
–
–
Refus alimentation
Régurgitations, vomissements
Hématémèse
Malaise, bradycardie
Très précoce, <72h de vie
• Endoscopie
– Erythème
• Evolution
ulcérations
– Rapidement favorable
– Alimentation
– Ranitidine 1 mois
Principales causes chez le
nourrisson
• Causes fréquentes:
– Oesophagite peptique
– Ulcérations médicamenteuses
• Causes rares:
– Gastrite aigue
– Syndrome de Mallory-Weiss
– Varices oesophagiennes
Principales causes chez l’enfant
• Causes oesophagiennes
– Oesophagite peptique +++
– Syndrome de Mallory-Weiss
– Rupture de VO
• Causes gastriques ou duodénales
– Gastrites hémorragiques
– Ulcères
• Prise d’AINS +++
• Hélicobacter pylori +++
Ulcères
Le coupable !
Hémorragies digestives basses:
Rectorragies
Définition
• Extériorisation de sang par l’anus
– Lors de l’émission des selles
– En dehors de l’émission des selles
Causes
• Variables en fonction de l’âge
– Nouveau-Né & NRS
– Enfant
• A tout âge
– Ulcération thermométrique
– Fissure anale (constipation +++)
Nouveau-né
• ECUN+++
–
–
–
–
Vomissements bilieux
Résidus gastriques
Rectorragies
AEG, ballonnement, sepsis
• Colite ecchymotique
– Rectorragies isolées
– Très bon état général
– Rectosigmoidoscopie:
• stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou
• des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde
• avec intervalle de muqueuse saine
• Maladie hémorragique
– Secondaire au déficit en vitamine K
Nourrisson
• Cause anale
– Constipation +++ (fissure anale)
• Causes chirurgicales
– IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois)
– ECUN, occlusion intestinale
– Meckel
• Causes médicales
–
–
–
–
Hémorragie digestive haute abondante (NN)
Colites infectieuses
Colites inflammatoires
Colites allergiques (APLV)
Enfant
• Cause anale
– Constipation +++
• Causes chirurgicales
– Meckel
• Causes médicales
–
–
–
–
Purpura rhumatoïde
Colites infectieuses
Colites inflammatoires
Polypes
CAT en cas de rectorragies
• Antécédents
– Familiaux (allergie, MITD, polype)
– Personnels (constipation)
• Histoire
– Date d’apparition
– Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre, DA,
vomissements, constipation…)
– Sang en dehors des selles ou enrobant les
selles
CAT en cas de rectorragies
• Examen
–
–
–
–
Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..)
Marge anale (fissure)
TR (selles dures? Polype?)
Retentissement
• Signes d’anémie?
• Croissance staturo pondérale
• En urgence
– NFS plq
– ASP ± echo (eliminer une IIA)
Intolérance aux PLV
• Diarrhée sanglante
• Le jour ou la semaine suivant
l’introduction des PLV
• Colite allergique
Invagination intestinale aigue
Interruption du flux artériel voire une nécrose de la
paroi intestinale.
Compression des nerfs végétatifs et traction sur le
méso
phénomènes douloureux paroxystiques
Stase veineuse du segment invaginé
 présence de sang dans la lumière digestive.
Pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent,
par un mécanisme de retournement en doigt de gant.
boudin d’invagination.
Le plus souvent iléo caecale
Invagination intestinale aigue
• Prévalence: 2/1000.
• Sexe ratio ~ 3 garçons pour 2 filles.
• Age de survenue: de 2 mois à 2 ans
– pic entre 6 et 9 mois.
• Crises douloureuses paroxystiques à
répétition.
– cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur
importante.
– crises de qq minutes cédant spontanément.
– souvent vomissements alimentaires et refus du biberon.
– fréquemment selle normale au début des douleurs, puis arrêt
du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries
sanglantes),
– rectorragie franche à un stade tardif.
Invagination intestinale aigue
• Echographie: boudin
• ASP
• Lavement baryté
• Chirurgie
Enfant
• Cause anale
– Fissure anale par constipation +++
• Causes chirurgicales
– Meckel
• Causes médicales
– Purpura rhumatoïde
– Colites infectieuses (salmonelle, shigelle, yersinia,
campylobacter jejuni)
– Colites inflammatoires (RCH, colite indéterminée)
– Polypes +++
– Malformations vasculaires (angiome)
Purpura rhumatoïde
• Vascularite immunoallergique
• maximum entre 4 et 7 ans
• vraisemblablement infectieuse (++ hiver, contexte
fébrile ).
• Facteur déclenchant (25 à 90% des cas)
– Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque,
mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou
virale
– Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte,
voire toxique (cocaïne)
– Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS,
IEC), une vaccination
Purpura rhumatoïde
Purpura rhumatoïde
Purpura rhumatoïde
• fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante
• Les signes cutanés (100 % des cas)
– s'installent en une semaine
– évoluent par poussées dans les mois suivants.
– purpura vasculaire symétrique
• zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum)
• paume des mains, plante des pieds, visage, cavité
buccale) indemnes
• souvent associés des éléments urticariens et des
oedèmes douloureux des extrémités
• Les signes articulaires (70% des cas)
– polyarthralgie (grosses articulations), transitoires plus
ou moins symétriques.
– Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.
Purpura rhumatoïde
• Les signes digestifs (70% des cas)
–
–
–
–
Douleurs abdominales récurrentes
Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire
Dénutrition rapide
parfois rectorragies pouvant faire évoquer une
invagination intestinale aiguë.
– Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs
précèdent le purpura.
• Les signes rénaux (25% des cas, 1er mois +++)
– hématurie (macro ou micro) essentiellement lors de
la première poussée, protéinurie
– Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale
transitoire, syndrome néphrotique.
Purpura rhumatoïde
• Evolution
– Bon pronostic
– Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut être
marquée par plusieurs poussées
– Complications digestives (10% des cas)
• Hémorragies digestives : hématémèse, méléna,
rectorragies
• Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales
– Complications rénales
glomérulonéphrite (5% des cas), (1%
d'insuffisance rénale)
Purpura rhumatoïde
• Traitement
– hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou
rénale
– traitement symptomatique (paracétamol,
antispasmodiques),
– repos digestif (NEDC voire NPE)
– une corticothérapie est utile dans les complications
rénales ou digestives ou orchite
Polype juvénile
•
•
•
•
•
Rectorragies de faible quantité
Age 1-10 ans
ou âge > 10 ans et histoire familiale
Prolapsus
Mucus